SEZIONE 1

1. FONDAMENTI DI ASSISTENZA GERIATRICA

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PROBLEMATICHE LEGALI
ED ETICHE

CONSENSO INFORMATO

Decisione riguardante il trattamento di un paziente in grado di prendere decisioni raggiunta volontariamente e basata sulle informazioni circa i rischi, i benefici e i trattamenti alternativi, raggiunta dopo la discussione con un medico generico.

Diversi principi legali forniscono le basi per il consenso informato. Il diritto alla scelta e all’autodeterminazione cosciente obbliga il medico generico a informare i pazienti riguardo i rischi e i benefici dei trattamenti alternativi. Il diritto costituzionale alla privacy, così come il concetto di libertà e limitazioni personali all’interferenza statale nelle azioni e nelle scelte indipendenti, consente alle persone dotate di capacità di scegliere individualmente l’assistenza medica appropriata tra le varie terapie disponibili.

L’autodeterminazione (il concetto che “ogni adulto di mente sana ha il diritto di decidere ciò che sarà effettuato con il suo corpo”) o l’autonomia, è il fondamento della dottrina legale ed etica del consenso informato. Quando il processo decisionale è preceduto dalla discussione con un medico generico che fornisce al paziente le informazioni necessarie per scegliere tra diverse opzioni, il consenso o il rifiuto del paziente viene detto informato ed è eticamente valido e legale. Tutti gli stati richiedono che il consenso informato di un paziente dotato di capacità preceda l’intervento medico. Il paziente ha il diritto legale ed etico di fare una scelta informata, cioè, di acconsentire o rifiutare l’assistenza, anche se il risultato probabile del rifiuto è la morte. Il medico è legalmente ed eticamente obbligato a promuovere questo diritto per tutti i pazienti, anche per quelli che sono ingenui o difficili da informare.

Il consenso informato nasce dalla discussione tra il paziente e il medico. Il paziente fa domande che consentono di avere informazioni rilevanti e il medico espone i fatti e i chiarimenti, garantendo insieme supporto e consigli. Le decisioni sul trattamento appartengono al paziente o a chi se ne occupa, ma il medico ha la responsabilità di offrire la propria guida.

Il processo del consenso informato può essere più arduo per i pazienti anziani che per quelli più giovani a causa di fattori che dipendono dall’età, come deficit sensitivi o cognizione ridotta. Per esempio, molti pazienti anziani che non possono comprendere o valutare le alternative sono trattati come se potessero, poiché essi si limitano ad annuire o non fanno domande attive riguardo all’intervento proposto. Tale consenso raramente è valido, ma, altrettanto raramente, è messo in discussione. Al contrario, i pazienti con deficit dell’udito non sono semplici da interpellare e così, talvolta, sono scavalcati nel processo decisionale. Inoltre, i pazienti possono essere influenzati dai familiari, dal processo di “indebolimento” durante il ricovero (un problema speciale nelle strutture a lungo termine) o dal medico.

Un modo per aumentare la voce del paziente è quello di acconsentire a un tempo sufficiente per la discussione delle preferenze. Un altro è di parlare con il paziente da solo, sebbene molti anziani, fuori dalla dipendenza o dal sospetto, richiedano che un familiare sia presente. Se il paziente esercita l’autonomia delegando l’autorità decisionale, poi tale decisione deve essere rispettata. Per esempio, se il paziente dice in risposta alle domande, “fate tutto quello che vuole mia figlia”, poi il medico deve consultare la figlia. Anche così, il medico deve tentare di informare periodicamente il paziente e di includerlo nella discussione.

Il diritto al consenso informato comporta l’implicito diritto al rifiuto informato. La decisione di rifiutare il trattamento, anche se apparentemente senza senso, non significa che il paziente è incompetente o insano. Le ragioni più frequenti per il rifiuto dell’assistenza da parte del paziente sono rappresentate da errori di comprensione e comunicazione tra il medico e il paziente. Il primo segno di riluttanza, perciò, non deve essere ritenuto come il rifiuto finale dell’assistenza; piuttosto, un rifiuto iniziale, che sembra contrario all’interesse del paziente, è la ragione per continuare piuttosto che concludere la discussione. I medici sono eticamente legati a incoraggiare l’accettazione delle raccomandazioni terapeutiche giudicate nel migliore interesse del paziente e la maggior parte dei rifiuti dei pazienti viene ritirata con l’attenzione e con ampie discussioni. Il parere legale, comunque, persino nel migliore interesse del paziente, deve fermare eventuali coercizioni, duplicità o raggiri. Quasi mai la corte ordina un intervento sul rifiuto chiaro e coerente di un paziente capace.

Il rifiuto del trattamento da parte di un paziente non costituisce un tentativo di suicidio, né la compliance di un medico riguardo il rifiuto o il rigetto di trattamenti per la vita da parte del medico rappresenta suicidio assistito dal medico (Vedi: "EUTANASIA, SUICIDIO ASSISTITO E PALLIAZIONE" .). Piuttosto, la morte successiva è considerata conseguente alla malattia sottostante piuttosto che a un’azione affermativa che causa la morte. Il diritto del paziente di scegliere trascende quasi sempre la responsabilità del medico a fornire l’assistenza medica indicata.

Conflitti intrattabili tra medici e pazienti circa il trattamento appropriato sono relativamente rari e devono essere affrontati come eventi che richiedono negoziazione o mediazione (Vedi: "Sostituto decisionale"). Se queste azioni falliscono, il medico può richiedere di aiutare il paziente a trovare un nuovo medico e, poi, abbandonare il caso. Un nuovo medico con una differente filosofia, etica personale e temperamento può essere in grado di relazionarsi più facilmente con il paziente.

In alcuni stati, un’eccezione al consenso informato, chiamata privilegio terapeutico, permette al medico di trattenere le informazioni quando, a giudizio del medico, il paziente potrebbe avere un danno diretto e immediato come risultato della rivelazione. Questa teoria è utilizzata raramente, comunque; semplice sconforto o anche ansia circa una notizia infausta non si qualificano. Quando è utilizzata tale teoria, il medico deve rivalutare frequentemente lo stato mentale del paziente per assicurare che la rivelazione è fatta non appena il pericolo di seri effetti contrari si è ridotto sufficientemente.