SEZIONE 10

10. MALATTIE POLMONARI

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INFEZIONI POLMONARI

INFLUENZA

Infezione da parte del virus influenzale di tipo A o B, che provoca un’affezione febbrile acuta delle vie respiratorie.

Sintomi e segni

Complicanze

Diagnosi

Prevenzione

Terapia

Aspetti relativi al paziente e alla sua assistenza

Le infezioni influenzali si verificano tutti gli anni, sotto forma di epidemie sporadiche locali oppure in forma epidemica diffusa. Nell’emisfero settentrionale, le epidemie insorgono quasi esclusivamente nei mesi da dicembre ad aprile; nell’emisfero meridionale, da maggio a settembre. Il tasso di attacco, durante queste fasi epidemiche, può raggiungere il 10-40% in 5-6 sett. Il rischio annuale cumulativo di morte per influenza è compreso più o meno tra 1/5000 e 1/10 000; i tassi di mortalità sono più elevati tra gli anziani e i soggetti affetti da malattie croniche. Le persone anziane, particolarmente quelle con patologie internistiche croniche, sono responsabili di almeno il 50% di tutti i ricoveri ospedalieri e > 80% di tutte le morti attribuite all’influenza.

La malattia si trasmette attraverso le goccioline di aerosol espulse con la tosse o con lo starnuto. Il basso grado di umidità relativa e le basse temperature ambientali favoriscono la sopravvivenza del virus nell’aria.

Sintomi e segni

Le manifestazioni cliniche dell’influenza A e di quella B sono simili. L’influenza A, in genere, è più grave e richiede molto più frequentemente il ricovero ospedaliero.

La sindrome influenzale classica è caratterizzata da febbre a esordio improvviso, sensazione di freddo, brividi, cefalea, mialgie, malessere generale, anoressia, faringodinia e tosse non produttiva. Precocemente, nel corso della malattia, il paziente mostra i segni di una condizione tossica: il volto è arrossato e la cute si presenta calda e umida. Nei casi gravi può insorgere uno stato di prostrazione.

La febbre è una caratteristica costante dell’infezione influenzale. Tra le persone anziane la febbre è molto frequente, anche se la temperatura può non raggiungere i valori osservati nei bambini e nei giovani adulti. La temperatura, di solito, si alza rapidamente entro le prime 12 ore del primo giorno di malattia, contemporaneamente alla comparsa della sintomatologia sistemica. Le mialgie possono interessare sia le estremità, sia la muscolatura longitudinale del dorso. Lo sguardo laterale può evocare dolore ai muscoli oculomotori; la fotofobia e altre manifestazioni oculari (compresi l’arrossamento, la lacrimazione e il bruciore) compaiono in una proporzione di pazienti che arriva al 20%. In < 5% dei pazienti compare diarrea. In genere, la sintomatologia respiratoria (cioè, la tosse secca e la secrezione catarrale nasale) è presente fin dall’esordio della malattia, ma viene messa in secondo piano dalle manifestazioni non respiratorie. Possono insorgere anche ostruzione nasale, raucedine e secchezza o dolore faringeo. A carico delle mucose nasali e faringee si instaura iperemia, ma in genere non compare essudato. La maggior parte delle persone affette da influenza va incontro a una bronchite, senza ulteriore interessamento delle vie respiratorie inferiori. In circa il 25% dei pazienti si sviluppa una modesta linfoadenomegalia cervicale dolente.

Durante il 2° e il 3° giorno di malattia, quando i sintomi e i segni generali si riducono, diventa più evidente la sintomatologia respiratoria, specialmente la tosse. In < 20% dei pazienti si auscultano sibili sparsi o crepitii localizzati. Spesso i pazienti anziani rimangono estremamente astenici, anche dopo che il resto della sintomatologia si è risolto. La guarigione completa può richiedere ³2 sett.

Complicanze

La polmonite e la bronchite grave accompagnano spesso l’influenza nell’anziano; la loro frequenza aumenta progressivamente dopo i 50 anni ed è notevole dopo i 70. La polmonite può essere dovuta all’infezione influenzale primitiva oppure a un’infezione batterica secondaria (Vedi: "POLMONITE" .).

La polmonite influenzale primitiva colpisce più frequentemente i soggetti affetti da malattie cardiovascolari, specialmente la cardiopatia reumatica con stenosi mitralica, ma anche altre patologie croniche possono aumentarne il rischio. Possono comparire febbre, tosse, dispnea, cianosi ed emottisi. L’auscultazione rivela la presenza di fini crepitii inspiratori e di sibili inspiratori ed espiratori. La radiografia del torace, in genere, mostra infiltrati peri-ilari diffusi. Il tasso di mortalità associato alla polmonite influenzale primitiva è elevato.

Tra i pazienti a rischio di polmonite batterica secondaria vi sono quelli affetti da malattie croniche polmonari, cardiache, metaboliche o di altra natura. Una classica sindrome influenzale è seguita da un periodo di miglioramento (da 4 a 14 giorni), prima che il decorso clinico si aggravi e compaiano i sintomi e i segni della polmonite batterica. Il quadro clinico è caratterizzato da febbre, tosse produttiva e dalla comparsa di un’area di riduzione del murmure vescicolare e di ottusità percussoria. La radiografia del torace mostra la presenza di infiltrati lobari o lobulari. Le cause batteriche di polmonite comprendono lo pneumococco, lo Staphylococcus aureus, lo H. influenzae e altri microrganismi gram + e gram –.

Nei pazienti con influenza sono state descritte molte complicanze non polmonari, tra le quali la miosite (talora con mioglobinuria e insufficienza renale), la miocardite, la pericardite, la sindrome da shock tossico (dovuta probabilmente alla colonizzazione della trachea da parte dello S. aureus), la sindrome di Goodpasture e le complicanze a carico del sistema nervoso centrale, come la sindrome di Guillain-Barré, la mielite trasversa e l’encefalite. Possono svilupparsi anosmia e ageusia (perdita dell’olfatto e del gusto) le quali, anche se di solito sono transitorie, possono persistere per mesi.

Diagnosi

Le autorità sanitarie locali, regionali o nazionali spesso sono in grado di confermare che il virus dell’influenza sta interessando una regione o una popolazione. In questo caso, la maggior parte delle persone con febbre, dolori muscolari e tosse è probabile che abbia l’influenza.

Anche se la loro esecuzione è indicata di rado, è possibile utilizzare procedure diagnostiche specifiche per identificare il virus o gli antigeni virali nelle secrezioni respiratorie. Nelle fasi precoci della malattia, il virus può essere isolato dal tampone nasale o faringeo, dal lavaggio nasale o dall’escreato; è possibile ricorrere anche al lavaggio broncoalveolare e al prelievo di campioni di tessuto polmonare. I risultati positivi compaiono entro 3 giorni dal test in circa due terzi dei casi e in 5-7 giorni nei casi rimanenti. Il virus può anche essere coltivato mediante l’inoculazione in uova embrionate di pollo.

I test sierologici, nonostante siano sensibili e specifici, non danno informazioni entro un lasso di tempo clinicamente utile, perché il siero deve essere prelevato dai pazienti in convalescenza, almeno 10 giorni dopo l’esordio della malattia.

Prevenzione

Vaccinazione: la prevenzione dell’influenza è migliore se si utilizzano vaccini costituiti da virus inattivati (Vedi: "VACCINO ANTINFLUENZALE" .).Tutte le persone di età ³ 65 anni e il personale medico deputato alla loro assistenza devono essere vaccinati ogni anno contro la malattia. Inoltre, la vaccinazione annuale può essere consigliabile per tutte le persone che hanno contatti estesi con soggetti anziani. Il vaccino va somministrato diverse sett. prima dell’inizio della stagione influenzale. Negli USA può essere somministrato in ottobre, anche se rimane ancora possibile utilizzarlo per tutto il corso della stagione, fino a inverno inoltrato.

Il tasso di efficacia per la prevenzione della malattia influenzale negli anziani esposti al rischio oscilla fra il 30 e il 70%; tuttavia, il vaccino ha un’efficacia del 50-60% per la prevenzione del ricovero ospedaliero e della polmonite e un’efficacia prossima al 75% per la riduzione della mortalità da influenza nei pazienti anziani ad alto rischio ricoverati in ospedale. Risposte meno brillanti al vaccino si possono avere nelle persone molto anziane e nei soggetti affetti da insufficienza renale o da immunodepressione.

La sola controindicazione alla vaccinazione è l’ipersensibilità alle uova di gallina. Circa il 25-50% dei pazienti accusa qualche disturbo nella sede dell’iniezione, da 8 a 24 ore dopo la vaccinazione. In circa l’1-2% dei pazienti compaiono febbre o altre reazioni sistemiche. Il vaccino non può causare l’influenza, né altre infezioni respiratorie.

Farmaci antivirali: i nuovi inibitori della neuraminidasi, l’oseltamivir e lo zanamivir, sembrano essere efficaci per la prevenzione dell’influenza A e B. L’amantadina e la rimantadina sono farmaci profilattici nei confronti dell’influenza A; la loro efficacia è circa del 75-90%. La rimantadina ha la stessa efficacia dell’amantadina per la prevenzione dell’influenza clinicamente evidente e ha una minore incidenza di effetti indesiderati. Viene raccomandata per la profilassi a breve termine (da 5 a 7 sett.) durante una presunta epidemia di influenza A, nelle persone non vaccinate e in quelle vaccinate (particolarmente se residenti in una struttura assistenziale di lungodegenza) che si ammalano con facilità. La profilassi può essere particolarmente utile per i soggetti non vaccinati che sono ospiti delle strutture di lungodegenza. Inoltre, l’amantadina e la rimantadina possono essere utilizzate per aumentare la protezione dei pazienti nei quali ci si aspetta che la risposta anticorpale al vaccino non sia molto brillante. La profilassi può essere rivolta anche ai conviventi delle persone infettate dal virus, come pure al personale e ai pazienti degli ospedali o delle strutture assistenziali, con lo scopo di prevenire un’epidemia. L’uso di questi farmaci non deve superare le 2 sett., se contemporaneamente si somministra il vaccino. La dose consigliata di rimantadina, per le persone anziane senza insufficienza renale, è di 100 mg PO, in un’unica somministrazione giornaliera.

Terapia

L’oseltamivir e lo zanamivir sono efficaci contro l’influenza A e B; devono essere somministrati entro 48 ore dall’esordio del quadro clinico. Essi riducono la durata della sintomatologia, compresa la febbre, di circa 1-1,5 giorni e riducono in maniera sostanziale la diffusione del virus. Questi farmaci sono privi di tossicità a carico del SNC, tuttavia l’oseltamivir può avere effetti indesiderati GI.

L’amantadina e la rimantadina sono in grado di ridurre i sintomi e i segni dell’infezione influenzale A e di abbreviare il suo decorso di 1-2 giorni, se somministrate entro 48 ore dall’esordio della sintomatologia. Nessuno dei due farmaci inibisce il virus dell’influenza B. Per le persone anziane sane con funzionalità renale normale, la dose abituale di rimantadina è di 100 mg/die PO. Quando l’indice di sospetto è elevato (cioè, durante i mesi invernali e quando viene segnalata la presenza di influenza nella collettività o nelle aree geografiche limitrofe), ai pazienti con sindrome simil-influenzale e temperatura > 37,8 °C si somministra rimantadina per 3-5 giorni, anche se sono stati vaccinati.

In genere, la rimantadina viene tollerata meglio dell’amantadina. Quest’ultima è associata a un minor numero di effetti indesiderati reversibili a carico del SNC, come l’irritabilità, l’insonnia, le vertigini e la difficoltà di concentrazione; questi effetti sono frequenti negli anziani, sebbene possano comparire anche con la rimantadina. Nei pazienti con un’affezione comiziale già nota, le convulsioni insorgono con maggiore frequenza, anche quando si mantiene la terapia anticonvulsiva. Nelle persone anziane con disfunzione epatica grave, la clearance della rimantadina sembra ridursi del 50%, rispetto a quella osservata nei pazienti anziani con funzionalità epatica normale; di conseguenza, la somministrazione del farmaco richiede cautela. Nella polmonite virale influenzale, questi farmaci possono ridurre la resistenza delle vie aeree periferiche.

La terapia complementare dell’influenza comprende le misure volte all’alleviamento della sintomatologia. I pazienti devono rimanere a letto e devono essere idratati. L’aspirina o il paracetamolo sono efficaci per abbassare la temperatura.

Aspetti relativi al paziente e alla sua assistenza

I pazienti anziani senza patologie concomitanti possono essere trattati a domicilio, perché la terapia dell’influenza fondamentalmente è di supporto. Tuttavia, gli anziani debilitati e immobilizzati a letto devono essere tenuti sotto stretto controllo, per poter cogliere la comparsa dei segni di una polmonite batterica sovrapposta. In questi casi, chi presta loro assistenza deve mantenersi in contatto con il medico curante.

Nei casi in cui il sostegno della famiglia è scarso, l’ assistenza sanitaria domiciliare costituisce solitamente una valida alternativa all’assistenza ospedaliera. Poiché l’influenza grave può essere una malattia terminale, è necessario affrontare per tempo le questioni relative alle volontà del paziente riguardo alle eventuali terapie future.