SEZIONE 10

10. MALATTIE POLMONARI

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RIABILITAZIONE POLMONARE

Complesso di servizi multidimensionali rivolto alle persone affette da pneumopatie e alle loro famiglie, solitamente svolto da un’équipe interdisciplinare di specialisti, che ha per scopo il raggiungimento e il mantenimento del massimo livello di autosufficienza e di funzionalità dell’individuo nella collettività.

Selezione dei pazienti

L’équipe di riabilitazione polmonare

Valutazione del paziente e messa a fuoco dell’obiettivo

Esercizio fisico

Consulenza psicosociale

Valutazione e consulenza nutrizionale

Farmaci

Per molti pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, la terapia medica ha un effetto soltanto parziale sulla sintomatologia e sulle complicanze della loro patologia. Un programma completo di riabilitazione polmonare può portare a un miglioramento clinico significativo riducendo l’affanno respiratorio, aumentando la tolleranza all’esercizio fisico, migliorando la qualità complessiva della vita e, in misura minore, riducendo il numero dei ricoveri ospedalieri. Tuttavia, questi programmi non migliorano la sopravvivenza. Poiché la PNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) è la malattia respiratoria cronica più frequente tra gli anziani , la maggior parte degli studi sulla riabilitazione polmonare si è occupata dei pazienti affetti da COPD. Inoltre, sebbene la maggioranza degli studi abbia interessato pazienti di età compresa tra i 50 e i 70 anni, è stato dimostrato che anche i pazienti con > 70 anni traggono beneficio dai programmi di riabilitazione polmonare.

La dispnea è il sintomo più frequente della COPD e spesso innesca un circolo vizioso di inattività, ansia e depressione. L’inattività provoca la perdita dell’abitudine al moto e la riduzione della forza muscolare e della funzionalità cardiaca, che, a sua volta, peggiora la dispnea indotta dall’attività fisica. La dispnea anticipatoria è un’altra componente del circolo vizioso; il paziente diventa ansioso quando prevede di dover svolgere un’attività che pensa gli provocherà affanno respiratorio. Questa ansia induce un aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, che a sua volta aumenta la dispnea. L’ansia e la limitazione dell’attività portano frequentemente alla depressione. I programmi di riabilitazione polmonare sono concepiti per interrompere il circolo vizioso della dispnea, riducendo ciascuno dei sintomi che lo compongono.

Selezione dei pazienti

I programmi di riabilitazione polmonare globale sono efficaci per i pazienti che continuano ad avere una compromissione respiratoria significativa nonostante la terapia medica a dosi massimali. I problemi che devono essere affrontati comprendono: la dispnea grave, che peggiora la qualità della vita; la riduzione della capacità di esercizio fisico, che può limitare lo svolgimento delle attività quotidiane; il ripetersi dei ricoveri ospedalieri o delle visite in pronto soccorso, causati dalla pneumopatia. Altre limitazioni significative possono essere attribuite all’ansia e alla depressione oppure all’osservanza non ottimale dei regimi farmacologici prescritti (specialmente con ossigenoterapia). L’educazione del paziente è una componente fondamentale. I programmi di riabilitazione polmonare possono contribuire anche al coordinamento di servizi medici complessi (p. es., organizzando gli spostamenti, i servizi a domicilio, le attrezzature mediche e le visite del medico curante).

L’équipe di riabilitazione polmonare

Sebbene alcuni aspetti della riabilitazione polmonare possano essere risolti con successo da un unico operatore sanitario, l’ampia gamma dei servizi necessari richiede spesso le competenze di diversi operatori (Vedi: "GRUPPI INTERDISCIPLINARI DI GERIATRIA" .). Per esempio, i pazienti possono avere bisogno di allenamento fisico, formazione, terapia farmacologica, consulenza psicosociale e consigli nutrizionali, che spesso richiedono l’esperienza di un fisioterapista o di un terapista della respirazione, di un infermiere, di un medico, di uno psicologo o di un assistente sociale e di un dietologo. La comunicazione tra i vari membri dell’équipe e con il paziente è della massima importanza e uno dei membri, in genere, assume il ruolo di leader del gruppo, per garantire che la comunicazione e il coordinamento dei servizi siano efficaci.

Valutazione del paziente e messa a fuoco dell’obiettivo

Il primo passo della riabilitazione polmonare è quello di chiarire sia i motivi per cui il paziente desidera essere inserito in un programma riabilitativo, sia gli obiettivi a lungo termine che egli desidera raggiungere, in modo da sviluppare un piano di intervento a breve termine realistico e perseguibile. Per esempio, un paziente anziano può avere desiderio di riuscire a viaggiare in aereo, per poter fare visita a un nipote. Se questa persona è in grado di camminare per soli 90 metri a causa dell’affanno respiratorio, ma deve riuscire a camminare per 300 metri per imbarcarsi sull’aeroplano, l’obiettivo iniziale a breve termine può essere quello di poter camminare per 150 metri. Il raggiungimento dello scopo aumenta le motivazioni del paziente per cercare di ottenere l’obiettivo successivo dei 300 metri. È essenziale che tutto lo staff incoraggi continuamente il paziente. La rivalutazione periodica è importante per assicurarsi che si stanno raggiungendo gli obiettivi. Inoltre, è fondamentale l’istituzione di un programma di mantenimento continuo. Anche l’identificazione dei fattori che possono limitare l’efficacia del programma ha un valore notevole. Tra questi, vi sono i problemi relativi alle possibilità economiche, ai trasporti, alle capacità cognitive e alle dinamiche familiari.

Esercizio fisico

L’esercizio fisico (Vedi: "FORMULAZIONE DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO" .), probabilmente, è la componente più importante della riabilitazione polmonare. Riduce gli effetti dell’inattività e del decondizionamento. Con un programma di allenamento intensivo, si può ottenere che nel corso dell’attività fisica vengano prodotte quantità inferiori di lattato, riducendo così le richieste ventilatorie ad essa associate. Nei pazienti che hanno una riserva ventilatoria limitata per una pneumopatia intrinseca, la diminuzione delle richieste ventilatorie durante l’esercizio riduce la dispnea e aumenta la capacità di moto. Tuttavia, le limitazioni fisiche possono limitare il tipo di allenamento da seguire.

La maggior parte dei pazienti anziani, particolarmente quelli con limitazione delle capacità funzionali dovuta a una pneumopatia e agli effetti dell’invecchiamento, non è sufficientemente motivata per intraprendere o mantenere un programma riabilitativo. L’équipe di riabilitazione fornisce motivazioni e supporto psicologico ai pazienti durante gli esercizi, li aiuta a comprendere meglio le loro limitazioni fisiche e ad acquisire capacità di controllo sull’affaticamento respiratorio e ne garantisce la sicurezza durante lo svolgimento delle attività riabilitative.

Gli esercizi per gli arti inferiori sono il cardine della riabilitazione polmonare. Poiché camminare è necessario per la maggior parte delle attività della vita quotidiana, in molti programmi si utilizza la deambulazione come modalità di allenamento principale. Si può cominciare a camminare su un tapis roulant, che consente di misurare e verificare in modo obiettivo la distanza percorsa e la velocità tenuta. Molti pazienti continuano a usare il tapis roulant, mentre alcuni preferiscono camminare all’aperto o in un centro commerciale al coperto. Altri, invece, possono preferire una cyclette. Scegliere un tipo di esercizio adeguato e soddisfacente per il paziente ne aumenta l’adesione a lungo termine al programma.

Consulenza psicosociale

Poichè le emozioni forti possono peggiorare la dispnea, è possibile che i pazienti finiscano con il non esprimerle e che, pertanto, si sentano come intrappolati in una sorta di costrizione emozionale. Nondimeno, l’ansia e la depressione sono frequenti. La dispnea, unita all’ansia e alla depressione, può interferire con l’attività sessuale, che non necessita di essere abbandonata. I pazienti possono essere incapaci di gestire correttamente sia lo stress sia i momenti di relax. I programmi di riabilitazione polmonare utilizzano il counseling, la terapia di gruppo e, quando necessario, i farmaci, al fine di risolvere le problematiche psicosociali.

Valutazione e consulenza nutrizionale

I pazienti affetti da COPD grave possono perdere peso. Il calo ponderale può essere dovuto alla cachessia polmonare oppure all’incapacità del paziente di comprare il cibo, a causa di difficoltà economiche o di problemi di spostamento. Attraverso la consulenza nutrizionale e i supplementi alimentari, i programmi di riabilitazione polmonare aiutano i pazienti a evitare la perdita di massa muscolare. Quest’ultima compromette la capacità del paziente di partecipare in modo completo al programma di esercizi fisici e limita i benefici ottenibili con la riabilitazione polmonare. I programmi riabilitativi aiutano i pazienti pneumopatici a mantenere un apporto calorico adeguato, evitando nel contempo che essi provino quel senso di ripienezza che può interferire con la respirazione.

L’aumento ponderale, invece, può essere la conseguenza della riduzione del livello di attività fisica legata alla dispnea da sforzo e può, a sua volta, esacerbare ulteriormente la dispnea stessa. In tali casi, l’obiettivo diventa quello di perdere peso ricorrendo a una dieta dimagrante (Vedi: "Trattamento" .).

Farmaci

Generalmente, i pazienti affetti da pneumopatie in fase avanzata assumono molti farmaci, seguendo uno schema terapeutico complesso che richiede dosaggi accurati. Questi pazienti vengono istruiti riguardo ai tempi e alle dosi appropriate per l’uso dei farmaci prescritti dal medico, sia quelli da assumere regolarmente, sia quelli da utilizzare solo in caso di necessità. Viene data molta importanza alla tecnica corretta per l’assunzione dei farmaci per via inalatoria. Poiché la mancata osservanza delle prescrizioni è una complicanza seria della gestione di questi pazienti, i programmi prevedono il controllo e la formazione assidui del paziente e della famiglia, riguardo all’importanza dell’utilizzo appropriato dei farmaci.

Lo scopo dell’educazione del paziente è quello di migliorare la sua adesione a lungo termine al regime farmacologico prescritto. Di questa educazione fanno parte, spesso, le informazioni sulla natura dell’affezione polmonare e sul ruolo della terapia farmacologica, compresi i benefici che ci si attende da essa e i suoi potenziali effetti indesiderati. Altri obiettivi importanti comprendono l’istruzione dei pazienti sia al riconoscimento delle modificazioni della loro malattia polmonare, sia alla comprensione del momento in cui il programma medico deve essere modificato in risposta a variazioni della sintomatologia, in modo che possano contattare tempestivamente il loro medico. Il medico curante deve enfatizzare e rafforzare il ruolo educativo e preparativo svolto dai componenti dello staff riabilitativo e comunicare frequentemente con loro.