SEZIONE 11
11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI
91
ARITMIE E DISTURBI
DELLA CONDUZIONE
BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE
TACHIARDIA VENTRICOLARE
Di solito, una tachicardia regolare a complessi QRS larghi e a frequenza di 100-200 battiti/min.
La tachicardia ventricolare è stata riscontrata nel 4% delle donne e nel 10% degli uomini di 65-100 anni al monitoraggio ECG ambulatoriale di 24 h. Episodi asintomatici di tachicardia ventricolare indotti dall’esercizio (£ 6 battiti) sono stati riportati in quasi il 4% delle persone apparentemente sane ³ 65 anni-25 volte la prevalenza riscontrata nelle persone più giovani.
Le cause scatenanti più comuni negli anziani sono l’ischemia miocardica grave, l’MI acuto, la tossicità digitalica e lo scompenso cardiaco.
La tachicardia ventricolare è associata a una massa ventricolare sinistra aumentata e a un’incidenza maggiore di disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco. Anche quando si escludono i pazienti con CAD nota, l’incidenza di funzione ventricolare sinistra alterata è più alta nei pazienti con tachicardia ventricolare. Alcuni dati suggeriscono che la tachicardia ventricolare non sostenuta, indotta dall’esercizio, non è associata ad angina, MI, sincope o morte cardiaca nelle persone anziane apparentemente sane.
La tachicardia ventricolare può non produrre sintomi, soprattutto nelle persone senza cardiopatia organica e brevi episodi di tachicardia ventricolare (< 10 battiti). Più comunemente, si verificano palpitazioni. Nei pazienti con cardiopatia organica, è comune uno scompenso emodinamico significativo, con ipotensione e sincope, soprattutto quando l’aritmia è sostenuta per > 30 s.
La tachicardia ventricolare è suggerita vivamente dalla presenza di dissociazione AV, battiti di fusione e durata del QRS di > 0,14 secondi o un asse del QRS tra -90 e -180°. Tuttavia, spesso è difficile distinguerla dalla tachicardia sopraventricolare parossistica a complessi QRS larghi.
Indipendentemente dall’età, i pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta o che produce ipotensione o sincope devono essere trattati immediatamente. Se la tachicardia ventricolare è ben tollerata emodinamicamente, una rapida infusione EV (bolo) di lidocaina 50-75 mg (p. es., 1 mg/kg) può essere somministrata inizialmente, seguita da 50 mg 2 min più tardi. Se l’aritmia si ripresenta, può essere necessaria una dose di carico completa di 5 mg/kg, seguita da un’infusione di 1-4 mg/min. I pazienti che hanno tachicardia ventricolare ricorrente o che non rispondono alla lidocaina possono essere trattati con procainamide EV o b-bloccanti. I dati ottenuti da ampi studi su pazienti più giovani, suggeriscono che il bretilio è il farmaco più efficace per la terapia acuta nei pazienti che non hanno risposto alla lidocaina.
Un approccio ai pazienti sintomatici con tachicardia ventricolare primaria ricorrente è la stimolazione ventricolare programmata allo studio elettrofisiologico: viene indotta la tachicardia e, quindi, viene valutata l’efficacia profilattica di vari farmaci antiaritmici, in un laboratorio specializzato di cateterismo cardiaco. L’uso di questa procedura per selezionare la terapia antiaritmica può comportare una più bassa frequenza di tachiaritmia ventricolare sintomatica rispetto a un approccio empirico e può ridurre marcatamente la mortalità a 1 e 2 anni. Un approccio meno invasivo e meno costoso è il monitoraggio ECG ambulatoriale, con o senza test da sforzo. In uno studio, questo approccio prediceva l’efficacia della terapia farmacologica antiaritmica più frequentemente della stimolazione ventricolare programmata e aveva una frequenza di successo simile nel prevenire le ricorrenze aritmiche.
Se la terapia scelta sulla base della stimolazione ventricolare programmata o del monitoraggio ECG è inefficace, può essere appropriato l’impianto di un defibrillatore cardiaco automatico impiantabile (Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator, AICD) o una resezione endocardica guidata dal mappaggio intraoperatorio. Quasi due terzi dei pazienti che ricevono un AICD hanno > 65 anni di età. Sebbene l’età di per sé non deve pregiudicare l’uso di un AICD, tali dispositivi non sono indicati nei pazienti che hanno un’aspettativa di vita < 6 mesi con il trattamento. L’aspettativa di vita dei candidati all’impianto dell’AICD è determinata principalmente dall’estensione della cardiopatia e dalla gravità della disfunzione ventricolare sinistra. La prevenzione della morte improvvisa con l’impianto di AICD non sembra influenzata dall’età del paziente. L’uso della tecnica transvenosa, piuttosto che di quella epicardica, ha ridotto marcatamente le frequenze di mortalità e morbilità legata all’impianto.
I benefici dell’AICD rispetto a quelli dei farmaci antiaritmici (soprattutto l’amiodarone) in alcuni gruppi di pazienti non sono chiari. Alcuni dati suggeriscono che nei pazienti anziani con tachiaritmie ventricolari minacciose per la vita, la mortalità è più bassa con l’AICD che con amiodarone o sotalolo. Non è chiaro se nei pazienti cardiopatici asintomatici, con battiti ectopici ventricolari frequenti, l’amiodarone riduca la mortalità rispetto alla terapia convenzionale della cardiopatia sottostante (senza farmaci antiaritmici) e il ruolo dell’AICD in questo contesto è controverso. Molti studi hanno escluso i pazienti > 75 anni, sebbene non sia stato dimostrato che l’età influenzi i risultati dello studio.
La profilassi a lungo termine non è richiesta per una tachicardia ventricolare precipitata da un evento acuto (p. es., MI, tossicità digitalica), perché la tachicardia si ripresenta raramente. Tuttavia, si richiede una profilassi aggressiva per la tachicardia ventricolare primaria sostenuta (senza un chiaro evento scatenante), poiché la tachicardia recidiva entro un anno in circa il 35% dei pazienti e il rischio di morte è aumentato. Nei pazienti (età media, 68,5 anni) che hanno avuto un arresto cardiaco extra-ospedaliero, causato da un’aritmia primaria, è stata riferita una frequenza di mortalità a un anno del 29%.
