SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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MALATTIA VENOSA PERIFERICA

I problemi venosi periferici sono comuni nelle persone anziane.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Presenza di un trombo in una vena profonda.

Eziologia

Sintomi e segni

Diagnosi

Profilassi

Trattamento

L’incidenza di trombosi venosa profonda aumenta con l’età.

Eziologia

L’immobilizzazione, la prolungata posizione seduta (come si verifica in lunghi percorsi con l’auto o viaggi aerei) o anche una vita relativamente sedentaria possono portare a stasi venosa e predisporre alla trombosi, poiché lo svuotamento delle vene degli arti dipende interamente dai muscoli scheletrici che pompano il sangue e dalle valvole venose unidirezionali che inibiscono il flusso retrogrado. Poiché le valvole venose incompetenti portano a trombosi venosa profonda, che danneggia le valvole, la trombosi venosa profonda tende a recidivare. La trombosi danneggia anche l’intima delle vene; tale danno può portare a una ridotta produzione locale di fattori antitrombotici (p. es., antitrombina III, prostaciclina).

Ogni condizione che aumenta l’Htc aumenta la viscosità ematica e comporta una più alta incidenza di trombosi. La disidratazione, le patologie polmonari, il fumo e la policitemia sono cause comuni di elevato Htc negli anziani. I due più frequenti stati di ipercoagulabilità noti sono l’iperomocisteinemia (Vedi: "Iperomocisteinemia".), e la resistenza alla proteina C, che è geneticamente determinata ed è presente in circa il 15% della popolazione (Vedi: "Resistenza alla proteina C attivata" .). Una forma di resistenza alla proteina C è dovuta al gene Leiden. Negli omozigoti, la trombosi venosa inizia in età precoce; negli eterozigoti, essa inizia, di solito, dopo i 30 anni di età e può verificarsi principalmente in età avanzata o durante immobilizzazione.

La trombosi venosa profonda si verifica nel 20-25% dei pazienti > 40 anni dopo chirurgia di routine e in quasi il 50% dopo chirurgia dell’anca quando non è intrapresa alcuna profilassi.

Sintomi e segni

La trombosi venosa profonda, di solito, si verifica nella gamba, indipendentemente dalla causa. Il sintomo caratteristico è la comparsa rapida di rigonfiamento unilaterale della gamba con edema declive. Generalmente, i pazienti notano principalmente il gonfiore quando si risvegliano. Nei pazienti deambulanti, il gonfiore è massimo a livello della caviglia e della parte inferiore della gamba inferiore e, di solito, si sviluppa in 1 o 2 gg. Il dolore può essere presente, ma di solito non è grave. L’esame obiettivo spesso rivela edema con segno della fovea e un incremento da lieve a moderato della temperatura cutanea a livello del polpaccio o della coscia.

Una discordanza è sempre presente tra il livello di trombosi e la localizzazione dell’edema. Con la trombosi della vena poplitea e femorale inferiore, l’edema si presenta solamente a livello della parte bassa della gamba e alla caviglia. Con la trombosi nella parte media nella vena femorale, parte o tutta la gamba è gonfia. Con una trombosi venosa femorale superiore e della vena iliaca esterna, anche la coscia è gonfia. Se presente, una dolorabilità si verifica a livello del polpaccio, in caso di trombosi venosa femoropoplitea, e nella parte mediale della coscia, in caso di trombosi della vena iliacofemorale.

La trombosi venosa del polpaccio può non produrre alcun sintomo o produrre solo una lieve dolorabiltà e un lieve edema. Ci sono da quattro a sei vene profonde nel polpaccio. L’occlusione di una o due di esse ha probabilità di peggiorare il drenaggio venoso, poiché drenano tutte nella vena poplitea. La trombosi venosa del polpaccio senza tumefazione è comune solo in pazienti sedentari o allettati.

Le complicanze della trombosi venosa profonda comprendono la tromboembolia venosa, soprattutto l’embolia polmonare (che può portare a morte entro 30 min dall’esordio). La trombosi venosa profonda misconosciuta e non trattata può causare morbilità a lungo termine per la stasi venosa cronica (sindrome postflebitica) e predisporre i pazienti a tromboembolia venosa ricorrente. Grandi emboli prossimali possono causare grave rigonfiamento cronico della gamba.

La flegmasia cerulea dolens, una forma grave di trombosi della vena iliacofemorale, è caratterizzata da edema massivo della coscia e del polpaccio e un piede freddo e chiazzato. I polsi pedidi, di solito, sono assenti e la gamba è molto tesa. Il rischio di embolia polmonare massiva è alto, anche in pazienti che ricevono terapia anticoagulante. Sebbene meno spesso, si può verificare gangrena del piede.

Diagnosi

L’improvvisa insorgenza di rigonfiamento a livello più basso della gamba con distribuzione gravitazionale senza trauma o fattori precipitanti suggerisce una trombosi venosa profonda. Comunque, è necessaria una conferma strumentale.

Se il gonfiore è assente, il confronto di più misurazioni delle gambe a diversi livelli (quello appena sopra le caviglie è il più importante), di solito può essere usato per escludere trombosi venosa profonda nei pazienti deambulanti. Comunque, nei pazienti sedentari o allettati che non hanno tumefazione, la trombosi venosa del polpaccio può essere diagnosticata solo mediante esami di laboratorio.

L’ecografia color Doppler in tempo reale è la procedura di scelta per diagnosticare la trombosi venosa profonda sopra il ginocchio. In pazienti sintomatici, l’ecografia venosa ha una sensibilità del 95%, una specificità del 96%, un valore predittivo positivo del 97% e un valore predittivo negativo del 98%. L’ecografia può evidenziare trombi nella vena poplitea e femorale, ma può non evidenziare trombi nelle vene del polpaccio.

La pletismografia a impedenza può rilevare indirettamente trombi venosi, registrando i cambiamenti del volume venoso, applicando e rimuovendo un laccio a livello della coscia. La pletismografia è affidabile solo per occlusioni sopra il ginocchio e in quelle di recente inizio. La sensibilità e la specificità della pletismografia a impedenza sono, probabilmente, di circa il 75% per i trombi sopra il ginocchio.

La flebografia con radiocontrasto, sebbene raramente necessaria, è il gold standard per confermare la trombosi venosa profonda. La flebografia deve essere considerata se il sospetto clinico è basso, ma l’ecografia è anormale, o se il sospetto è alto, ma l’ecografia è normale. In circa il 25% di questi casi, i risultati della flebografia e dell’ecografia differiscono. Gli effetti collaterali della flebografia, comprendenti reazioni allergiche e trombolebite, si verificano nel 2% dei pazienti. La flebografia può essere impossibile da realizzare nei pazienti con edema significativo. Essa è controindicata nei pazienti con insufficienza renale significativa (creatininemia > 3 mg/dl [> 265 mmol/l]) e deve essere adoperata con cautela in quelli con lieve iperazotemia. Il mantenimento di una buona idratazione, prima e da 6 a 8 h dopo il test, è importante.

La flebografia con radionuclidi può essere effettuata nei pazienti con grave iperazotemia o allergia al mezzo di contrasto. I risultati falsi-negativi sono comuni, ma i risultati positivi, generalmente, sono accurati.

I fattori di rischio (p. es., disidratazione, uso di estrogeni, scompenso cardiaco, frattura dell’anca, stati di ipercoagulabilità, immobilizzazione o ridotta attività fisica, tumori maligni, obesità, policitemia, trombocitosi, traumi, danno venoso) devono essere ricercati a meno che la causa non sia chiara. Tutti i pazienti con trombosi della vena iliacofemorale devono avere una valutazione diagnostica addominale (l’ecografia, generalmente, è adeguata) per escludere una compressione estrinseca da parte di un tumore o trombi nella vena cava inferiore. La trombosi venosa iliacofemorale è di particolare interesse se non ci sono problemi locali nell’arto inferiore destro; un tumore addominale che causa compressione deve essere sospettato, poiché la vena cava inferiore è localizzata a destra. La trombosi della vena iliaca comune sinistra, che normalmente è compressa dall’arteria iliaca destra, ha più probabilità di essere causata da condizioni diverse dalla compressione da parte di un tumore.

Se non c’è alcuna evidenza di ostruzione meccanica, sono indicati test per rilevare STATI DI IPERCOAGULABILITÀ, soprattutto nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente e migrante.

Diagnosi differenziale: gli effetti di un trauma possono assomigliare a quelli della trombosi venosa profonda. L’edema traumatico deve essere sospettato se, inizialmente, si sviluppa durante o subito dopo una camminata. La dorsiflessione forzata del piede durante un movimento improvviso verso il basso può causare la rottura del tendine plantare o danneggiare il muscolo gastrocnemio. Il conseguente rigonfiamento tende a essere asimmetrico e limitato; esso si presenta sopra la caviglia, è molto sensibile, e, spesso, è associato a ecchimosi visibile.

Una cisti poplitea che si estende nel polpaccio può causare gonfiore della parte superiore della gamba e, in seguito, comprimere la vena poplitea. Perciò, la palpazione della fossa poplitea è importante. Si deve sospettare una cisti poplitea se l’edema si sviluppa inizialmente durante attività fisica. L’ecografia può confermare facilmente o escludere questa possibilità.

La flegmasia cerulea dolens può essere confusa con l’embolia arteriosa, ma si può evitare l’errore diagnostico ricordando che l’occlusione arteriosa acuta non causa edema. La flegmasia cerulea dolens indica, spesso, una neoplasia occulta.

Profilassi

La scelta delle misure profilattiche dipende dalla situazione chirurgica (V. TABELLA 70-3). L’eparina a dose bassa è la misura profilattica usata più ampiamente prima della chirurgia. La dose abituale è 5000 U SC q 8-12 h, una dose che raramente determina un importante sanguinamento. L’eparina è controindicata nei pazienti sottoposti alle procedure oftalmologiche o a quelle neurochirurghe. Aspirina e destrano non sono consigliati per la profilassi della trombosi venosa profonda.

Gli stivali a compressione pneumatica intermittente (oscillante) applicati ai polpacci sono una misura profilattica più sicura. Una pompa insuffla ritmicamente lo stivale a 30-40 mm Hg, poi lo sgonfia, garantendo così che le vene periferiche siano drenate. I risultati sono paragonabili a quelli dell’eparina a dose bassa, ma senza il rischio di sanguinamento. Anche la stimolazione galvanica dei muscoli del polpaccio, iniziata intraoperatoriamente e continuata fino a che il paziente è in grado di deambulare, è efficace.

Anche quando si prendono altre misure profilattiche, i pazienti devono essere mobilizzati il prima possibile e incoraggiati a muovere le loro gambe frequentemente quando sono a letto.

Il rischio di tromboembolia venosa è maggiore nel primo periodo postoperatorio. Dopo le procedure ortopediche, la profilassi deve essere continuata per 10-14 gg o anche più, se il paziente ha avuto complicanze postoperatorie che ritardano gli sforzi riabilitativi e la deambulazione. Dopo chirurgia generale, è indicata la profilassi; i pazienti con una neoplasia maligna sottostante o tromboembolia venosa precedente devono essere trattati più a lungo. In generale, la profilassi deve essere continuata finché non si è ristabilita una deambulazione completa.

Procedure ortopediche: la trombosi venosa profonda è frequente negli anziani, perché essi comunemente sono sottoposti a interventi ortopedici ad alto rischio, soprattutto procedure semi-elettive o urgenti (p. es., dopo una frattura traumatica). Se la procedura coinvolge le estremità, il valore delle dosi basse di eparina è limitato; l’eparina in dose piena, o il warfarin, sono efficaci, ma entrambi hanno un rischio di sanguinamento significativo. L’irudina previene la trombosi venosa profonda nei pazienti sottoposti a procedure ortopediche ed è utile quando si verifica trombocitopenia indotta da eparina.

Dopo sostituzione elettiva totale dell’anca, l’incidenza di trombosi venosa profonda prossimale (senza profilassi dopo chirurgia) si avvicina al 25% e l’incidenza di embolia polmonare fatale è del 3-4%. La profilassi riduce l’occorrenza di tromboembolia venosa del 30-50%. I regimi più efficaci comprendono l’eparina a basso peso molecolare (30 mg SC ogni 12 h) e gli anticoagulanti orali (dose di warfarin aggiustata per tenere l’international normalized ratio [INR ] tra 2 e 2,5).

Dopo sostituzione elettiva totale del ginocchio, l’incidenza di trombosi venosa profonda è quasi del 60%. L’eparina a basso peso molecolare e gli stivali a compressione pneumatica intermittente riducono l’incidenza di trombosi venosa profonda prossimale al 5-10%. L’eparina a dose bassa SC è inefficace. Dopo intervento chirurgico per frattura dell’anca, l’incidenza di tromboembolia venosa (senza profilassi) è circa del 50%. Un’anticoagulazione orale a bassa intensità o l’eparina a basso peso molecolare sono il trattamento di scelta e devono essere istituiti preoperatoriamente, se possibile. Gli stivali a compressione pneumatica intermittente possono essere utili.

Malattie mediche: la profilassi della trombosi venosa profonda non è stata studiata ampiamente nei pazienti ospedalizzati per malattie mediche.

Tra i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto e a cui non è stata somministrata eparina a dose bassa, l’incidenza complessiva di tromboembolia venosa è di circa il 20%; gli anziani e i pazienti con infarti complicati sono a più alto rischio. L’eparina a dose bassa, l’eparina a basso peso molecolare o gli stivali a compressione pneumatica intermittente sono raccomandati come profilassi.

Tra i pazienti che hanno avuto un ictus ischemico con paralisi di un arto inferiore, l’incidenza di trombosi venosa profonda è circa del 30-40%. L’eparina a dose bassa o l’eparina a basso peso molecolare riducono l’occorrenza di trombosi venosa profonda di almeno il 50%. Gli stivali a compressione pneumatica intermittente probabilmente sono benefici, ma mancano dati che supportino tale beneficio.

Trattamento

L’obiettivo è di prevenire l’embolia polmonare e l’insufficienza venosa cronica.

Terapia anticoagulante (Vedi: "ANTICOAGULANTI SPECIFICI" .): il caposaldo del trattamento è la terapia anticoagulante, iniziando con l’eparina e continuando con il warfarin. L’eparina è somministrata SC ogni 12 h, mediante iniezione EV ogni 4-6 h o mediante infusione EV continua per almeno 4 gg. Per l’infusione EV continua, il paziente deve prima ricevere un’infusione rapida (bolo), di solito da 5000 a 10 000 U. La velocità dell’infusione iniziale, di solito, è circa 18 U/kg/h; dopo, la velocità è aggiustata in accordo al tempo di tromboplastina parziale, che deve essere tenuto tra 1,5 e 2 volte il valore normale di controllo. Il tempo di tromboplastina parziale deve essere misurato quotidianamente, poiché può essere necessario cambiare la velocità di infusione.

L’infusione EV continua offre la maggiore flessibilità per aggiustare la dose. Un’infusione accurata è critica; l’aumento involontario della velocità può portare a grave sanguinamento e temporanee interruzioni dell’infusione possono portare a inadeguata anticoagulazione entro 1 h. Quando si riprende un’infusione EV, una rapida infusione di 5000 U, generalmente, deve essere somministrata. L’eparina (di solito circa 240 U/kg) SC ogni 12 h ha la stessa efficacia dell’infusione EV continua. Per quanto tempo la terapia deve essere somministrata è controverso. Alcuni raccomandano 4 gg nei pazienti con trombosi venosa femoropoplitea e 5-7 gg in quelli con trombosi della vena iliacofemorale.

Nei pazienti che ricevono eparina, si deve controllare periodicamente la conta piastrinica, di solito dopo 5 gg di terapia. Se si sviluppa trombocitopenia (l’incidenza è circa 1%), l’eparina deve essere sospesa. L’embolia inaspettata, con trombi arteriosi e venosi, si sviluppa in una piccola percentuale di pazienti con trombocitopenia. Può essere usata l’eparina a basso peso molecolare. Il farmaco è somministrato in dose fissa, non richiede monitoraggio ematico e ha un’incidenza molto più bassa di trombocitopenia eparina-indotta.

L’eparina a basso peso molecolare (iniettata SC ogni 12 h) può essere usata per trattare i pazienti ambulatoriali affetti da trombosi venosa profonda (area femoropoplitea) se essi sono mentalmente competenti e liberi dalle maggiori malattie cardiopolmonari.

La somministrazione di warfarin deve essere iniziata 4 gg prima di sospendere l’eparina, generalmente circa un giorno dopo che è iniziata la somministrazione di eparina. Il livello terapeutico di warfarin deve essere raggiunto prima di sospendere l’eparina. Gli anziani sono più sensibili al warfarin rispetto ai pazienti più giovani e le dosi, di solito, sono più piccole. Il tempo di protrombina deve essere mantenuto 1,2-1,5 volte il valore normale di controllo (INR 2-2,5). Nei pazienti con trombosi venosa non complicata, di solito si raccomanda una terapia di almeno 3 mesi, ma i pazienti ad alto rischio di trombosi ricorrente possono necessitare di una terapia più prolungata. I pazienti con resistenza della proteina C ed episodi multipli di trombosi venosa sono trattati con terapia con warfarin a lungo termine.

I pazienti > 70 anni (soprattutto donne) che ricevono terapia con warfarin sono ad alto rischio di emorragia. Poiché molte persone anziane con disturbi artritici o neurologici cadono frequentemente, il warfarin è generalmente controindicato nei pazienti > 80 anni e nei pazienti più fragili> 70 anni.

Inserzione di un filtro in vena cava inferiore (ombrello): la decisione di inserire un ombrello dipende dalla probabilità che la trombosi venosa profonda recidivi, dalla presenza o meno di embolia polmonare e da dove è situato il trombo venoso. I trombi della vena tibiale che embolizzano raramente, possono rimanere non trattati nei pazienti ad alto rischio di emorragia. Per i trombi venosi ileofemorali, che embolizzano spesso, un ombrello è fortemente indicato, se i pazienti non possono essere trattati con warfarin.

Le indicazioni per l’inserzione dell’ombrello comprendono l’emorragia durante terapia anticoagulante, diatesi emorragiche che sono una controindicazione all’anticoagulazione, la flegmasia cerulea dolens, l’embolia polmonare massiva e l’embolia polmonare che recidiva nonostante un’adeguata anticoagulazione.

L’ombrello agisce come un dispositivo a plicatura, prevenendo l’occorrenza di grandi emboli polmonari. La frequenza di complicanze è bassa, sebbene, occasionalmente, un ombrello si perda e migri in un’altra vena o in un’arteria polmonare. L’embolia polmonare dovuta a trombi nelle gambe è rara dopo l’inserimento dell’ombrello, ma può verificarsi dopo alcuni mesi, quando gli emboli viaggiano attraverso vene collaterali.

Terapia trombolitica (fibrinolitica): i pazienti con grave trombosi della vena iliacofemorale ed edema massivo sono a rischio particolarmente alto di insufficienza venosa cronica e devono essere considerati per la terapia trombolitica (p. es., streptochinasi, urochinasi, attivatore del plasminogeno tissutale) (Vedi: "Fibrinolitici" .). Il rischio di sanguinamento è più alto con questi farmaci che con gli anticoagulanti. Più il paziente è anziano, maggiore è il rischio di sanguinamento. I rischi di emorragia grave devono essere valutati contro la morbilità da edema cronico grave della gamba. Le controindicazioni comprendono coagulopatie, emorragia GI recente, ictus recente, uremia, storia di emorragia cerebrale o procedure chirurgiche nei 7 gg precedenti.

È improbabile che la terapia trombolitica sia efficace, se i trombi sono più vecchi di 3 gg. Prima di iniziare la terapia trombolitica, si deve permettere che svanisca l’effetto dell’eparina.

Per essere efficace, streptochinasi e urochinasi devono aumentare il tempo di trombina almeno il doppio del valore normale; se essi non lo fanno, devono essere sospesi e l’eparina ripresa.

Trattamento delle patologie sottostanti: per l’iperomocisteinemia, possono essere usati supplementi di acido folico, vitamina B6 (piridossina), e/o vitamina B12 (cianocobalamina). Viene usata la terapia a lungo termine con Warfarin, per la resistenza alla proteina C, se gli episodi di trombosi venosa si ripetono.