SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE E TECNICHE INTERVENTISTICHE PERCUTANEE

BYPASS ARTERIOSO CORONARICO

Prognosi

Valutazione preoperatoria

Trattamento postoperatorio

L’indicazione più frequente alla chirurgia cardiaca è la malattia arteriosa coronarica (Vedi: "MALATTIA CORONARICA" .). Più del 50% dei pazienti sottoposti a bypass arterioso coronarico (CABG) sono ³ 65 anni. Questi pazienti anziani tendono a essere più malati dei pazienti più giovani sottoposti a questa procedura; essi hanno una maggiore probabilità di avere angina instabile (Vedi: "ANGINA PECTORIS" .), una storia di insufficienza cardiaca, una malattia arteriosa coronarica ad alto rischio (p. es., stenosi del tronco comune della coronaria sinistra, malattia di tre vasi coronarici), disfunzione ventricolare sinistra e un numero maggiore di patologie non cardiache coesistenti. In aggiunta, la proporzione di donne sottoposte a CABG rispetto agli uomini è maggiore negli anziani piuttosto che nelle persone più giovani.

La tecnica del CABG è simile nei pazienti giovani e in quelli anziani. La presenza di tessuti friabili, le anormalità dell’aorta ascendente dovute all’età e una grave aterosclerosi calcifica, o tutti e tre questi fattori, possono rendere difficile l’incannulazione arteriosa o le anastomosi prossimali. L’ecocardiogramma intraoperatorio epicardico o transesofageo sembra minimizzare le difficoltà procedurali e aiutare a ridurre il rischio di ateroembolismo, che negli anziani costituisce un problema.

Prognosi

Tra il 1969 e il 1998, la mortalità perioperatoria riportata nelle persone anziane variava ampiamente, dallo 0 al 21%, probabilmente perché i criteri di selezione dei pazienti differivano, le frequenze aumentavano con l’età e i risultati miglioravano con il tempo per i progressi del trattamento. La mortalità globale perioperatoria continua a migliorare, ma essa è ancora più alta nei pazienti anziani che nei giovani ed è anche più elevata in quelli che necessitano di un intervento chirurgico urgente o di emergenza. Inoltre, la mortalità perioperatoria è più alta nelle donne che negli uomini. I predittori addizionali di aumentata mortalità sono mostrati nella "TABELLA 96-1".

L’aumentata morbilità porta a una degenza ospedaliera più lunga; di conseguenza, la durata dell’ospedalizzazione aumenta con l’età. Ictus, aritmie sopraventricolari, psicosi transitorie, blocco cardiaco, embolia polmonare, emorragia postoperatoria, distress respiratorio e insufficienza renale si verificano più spesso negli anziani che nelle persone più giovani. I pazienti anziani rispetto ai più giovani hanno anche una più alta incidenza di psicosi postoperatoria. Essi hanno una tendenza verso una mobilizzazione ridotta che fa richiedere una particolare attenzione alla fisioterapia respiratoria e alla cure delle ferite, specialmente nei pazienti di > 80 anni. Tuttavia, la durata assoluta di ospedalizzazione si è ridotta per tutti i gruppi di età negli anni recenti e molti pazienti anziani possono essere dimessi rapidamente.

La frequenza di sopravvivenza postoperatoria a 5 anni è generalmente > 80% nei pazienti > 65 anni; la sopravvivenza postoperatoria a 10 anni è circa l’80% nei pazienti < 65anni e di 65% in quelli tra 65 e 74 anni. La sopravvivenza postoperatoria a 8 anni è circa il 55% nei pazienti ³ 75 anni; tuttavia, i dati sono limitati. La disfunzione ventricolare sinistra preoperatoria e patologie coesistenti influenzano fortemente la sopravvivenza a lungo termine: la sopravvivenza postoperatoria a 10 anni è sostanzialmente peggiore nei pazienti ³ 65 anni con disfunzione ventricolare sinistra rispetto a quelli con funzione ventricolare sinistra normale.

La sopravvivenza a 6 anni è migliore nei pazienti anziani con angina trattati chirurgicamente rispetto a quelli trattati con terapia medica e la risoluzione del dolore toracico è significativamente maggiore in quelli trattati chirurgicamente. Anche tra gli ottuagenari, la sopravvivenza a 3 anni è migliore per quelli trattati chirurgicamente che per quelli trattati con terapia medica. Comunque, i pazienti più anziani che vengono sottoposti a CABG tendono a essere una popolazione selezionata, che può spiegare parzialmente questo decorso migliorato. Il decorso funzionale migliora significativamente solo nei pazienti trattati chirurgicamente. Comunque, tra i pazienti anziani a più basso rischio con lieve angina stabile, ma con ben preservata funzione ventricolare sinistra e assenza di malattia del tronco comune della coronaria sinistra, le frequenze di sopravvivenza non differiscono tra quelli trattati chirurgicamente e quelli trattati con terapia medica.

Il recupero funzionale nei pazienti anziani sottoposti a CABG è generalmente buono. La chirurgia risolve l’angina negli anziani in modo simile o possibilmente più efficace che nei pazienti giovani, probabilmente perché i livelli di attività fisica negli anziani sono ridotti. Le misurazioni postoperatorie della funzione della salute mentale e della qualità di vita legata alla salute sembrano essere migliori nei pazienti ³ 65 anni che in quelli < 65 anni. Tipicamente, i pazienti > 70 anni hanno in media un miglioramento di circa 1,5 delle classi funzionali della New York Association. In tutti i gruppi di età, i benefici sintomatici del CABG tendono a essere migliori negli uomini; l’angina ricorre più spesso nelle donne.

Valutazione preoperatoria

La gravità dell’angina deve essere determinata clinicamente; la determinazione del suo effetto sulla qualità della vita può essere complicata negli anziani da turbe della memoria, dal mascheramento dei sintomi dovuto a un’attività fisica ridotta, dall’occorrenza di equivalenti anginosi (p. es., dispnea, dolore addominale, sincope) e dalla presenza di disturbi coesistenti che mimano l’angina (p. es., malattia della colonna cervicale, ernia diaframmatica). Anche lo scompenso cardiaco e le aritmie ventricolari indotte dall’ischemia possono richiedere la rivascolarizzazione coronarica.

La conoscenza dei desideri, delle motivazioni e dello stile di vita dei pazienti sono importanti anche per decidere se eseguire il CABG. A questo proposito, la determinazione dell’età fisiologica contro l’età cronologica può essere utile. È essenziale una particolare attenzione alle patologie non cardiache coesistenti. La storia medica e sociale, l’esame obiettivo e i test di laboratorio di routine devono fornire la maggior parte delle informazioni necessarie.

L’efficacia e l’accettabilità della terapia farmacologica deve essere valutata, perché i problemi legati ai farmaci sono comuni nei pazienti anziani (Vedi: "REAZIONI AVVERSE AI FARMACI" .). L’angiografia è necessaria per valutare la possibilità di una rivascolarizzazione adeguata. La presenza e la gravità di una disfunzione ventricolare sinistra e di altre condizioni cardiache (p. es., stenosi aortica, malattie di conduzione) sono anche fattori importanti da considerare quando si pianifica la terapia.

Trattamento postoperatorio

In unità di terapia intensiva postoperatoria, vi può essere necessità di prolungare il monitoraggio fisiologico e il supporto respiratorio; così, la prevenzione della sepsi è uno degli obiettivi principali. Il graduale, ma costante, recupero della normale attività, mobilità e indipendenza è anche un obiettivo principale del trattamento postoperatorio.