Manuale Merck di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

100

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Classificazione

Epidemiologia ed eziologia

Patogenesi

Sintomi, segni e diagnosi

Terapia

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono un problema frequente negli anziani. Accade spesso che la diagnosi, la prevenzione e la terapia siano piuttosto complesse, perché le manifestazioni cliniche possono essere atipiche e i meccanismi di difesa dell’ospite diventano meno efficaci con l’età. I fattori di rischio abituali sono elencati nella TABELLA 100-1.

Classificazione

Le IVU batteriche possono essere classificate, in base alla localizzazione, in uretriti (uretra), cistiti (vescica) o pielonefriti (rene). Negli uomini, la prostatite può simulare o complicare una IVU. In alternativa, le IVU si possono classificare in base alla presenza (sintomatiche) o all’assenza (asintomatiche) di sintomi, alla frequenza della loro insorgenza, alla presenza o all’assenza di complicanze e, aspetto particolarmente importante negli anziani, al fatto se sono associate all’uso di cateteri.

La batteriuria asintomatica è caratterizzata dalla presenza di un numero di unità formanti colonie (Colony-Forming Units, CFU) ³ 105/ml, in assenza di disuria, pollachiuria, incontinenza di insorgenza recente, dolore al fianco, febbre o altri segni di infezione durante la settimana che precede il momento in cui è stato prelevato il campione di urine. È frequente il riscontro di un piccolo numero di leucociti PMN. Soltanto circa il 70% dei pazienti asintomatici nei quali si osserva un alto numero di colonie in un singolo campione urinario ha una vera batteriuria, confermata poi con un secondo campione.

Le infezioni sporadiche vengono definite come il verificarsi di ³ 3 (o ³ 2, secondo alcuni ricercatori) episodi di batteriuria asintomatica nel giro di 1 anno. Le infezioni ricorrenti vengono classificate come IVU recidive o come reinfezioni. Un’IVU recidiva è definita come un’infezione nella quale le urine vengono rese parzialmente o temporaneamente sterili dalla terapia antimicrobica, cui fa seguito una nuova batteriuria sostenuta dall’organismo patogeno non eradicato, generalmente entro 2 sett. dal completamento della terapia. Un’IVU da reinfezione è definita come un’infezione che insorge ³ 4 sett. dopo che l’infezione precedente è stata eradicata; spesso il ceppo batterico responsabile è differente da quello che ha causato l’episodio trattato con successo.

Tra i fattori di complicanza vi sono i calcoli urinari, la formazione di ascessi e l’uropatia ostruttiva. Negli uomini, tutte le IVU vengono considerate complicate, a prescindere dalla presenza o meno di tali fattori.

Epidemiologia ed eziologia

La prevalenza delle IVU aumenta con l’età in entrambi i sessi; negli anziani, il rapporto femmine:maschi è di 2:1. Si calcola che, in questa fascia di età, l’incidenza annua delle IVU batteriche sintomatiche sia pari al 10%. Tuttavia, poiché molte di queste infezioni sono ricorrenti, la percentuale dei pazienti infetti è più bassa. La batteriuria asintomatica è un reperto di comune riscontro negli anziani, specialmente nelle donne; la prevalenza cumulativa viene stimata intorno al 30% nelle donne e al 10% negli uomini.

Nei pazienti anziani con IVU vengono isolati più tipi di patogeni urinari, rispetto a quanto avviene nei pazienti più giovani. La gravità delle eventuali compromissioni funzionali, la natura delle patologie sottostanti, la presenza di alterazioni anatomiche o fisiologiche del tratto GU e l’uso di cateteri vescicali a permanenza sono i fattori che determinano i tipi di microrganismi responsabili e la cronicità della batteriuria. L’Escherichia coli è responsabile di £ 70% delle batteriurie nelle pazienti anziane ambulatoriali con cistite sporadica non complicata e di circa il 40% nelle pazienti con cateteri vescicali a permanenza, infezioni complicate o infezioni nosocomiali. Spesso vengono identificate altre Enterobacteriaceae, enterococchi e stafilococchi.

Le specie di Klebsiella, particolarmente la K. pneumoniae, sono al secondo posto tra i germi patogeni aerobi gram – più frequentemente isolati. Proteus mirabilis, P. vulgaris, P. inconstans e Morganella morganii sono più frequenti negli uomini che nelle donne, perché queste specie tendono a sopraffare la flora microbica prepuziale normale. Comunemente, esse vengono isolate anche dalle urine dei pazienti con calcolosi urinaria (perché si sviluppano meglio in ambiente alcalino) e affetti da tumori urogenitali. Proteus sp, M. morganii e Providencia sp vengono identificati di frequente nei pazienti cateterizzati da lungo tempo. Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter e Pseudomonas sp vengono isolati principalmente nei pazienti affetti da IVU nosocomiali.

Nei pazienti con infezioni ricorrenti, tendono a prevalere i batteri gram – resistenti diversi dall’E. coli e i batteri gram +. Tra questi ultimi, i più comunemente isolati sono gli enterococchi, gli stafilococchi coagulasi-negativi e gli streptococchi di gruppo B; le sovrainfezioni enterococciche spesso sono la conseguenza dell’uso frequente di antibiotici inattivi contro questi microrganismi (p. es., chinolonici, cefalosporine, sulfamidici).

Raramente, è possibile isolare germi anaerobi nei pazienti con fistole rettovescicali o con altre comunicazioni anomale tra le vie urinarie e l’intestino, che forniscono alla flora anaerobica fecale un accesso diretto alle urine.

Patogenesi

Negli anziani, il rapporto femmine:maschi nell’incidenza delle IVU si riduce, in parte a causa del fatto che gli uomini anziani hanno spesso un’ostruzione dello sbocco vescicale dovuta all’iperplasia prostatica benigna. In aggiunta, la riduzione relativa dell’incidenza delle IVU nelle donne anziane può essere dovuta a una diminuzione dell’attività sessuale, che può essere veicolo di infezioni batteriche vescicali. Le IVU gravi, particolarmente quelle complicate da setticemia di origine urinaria, diventano più frequenti con il passare degli anni, anche a causa della maggiore frequenza con cui si ricorre al cateterismo vescicale e alle manovre strumentali sulla vescica e, forse, a causa di alterazioni del sistema immunitario. È più comune anche l’insorgenza di infezioni ricorrenti e complicate, a motivo della notevole frequenza con cui compaiono fattori predisponenti anatomici e fisiopatologici, come il prolasso, l’urolitiasi e le neoplasie maligne dell’apparato GU e dell’utero.

I batteri proliferano nell’urina vescicale ritenuta e in questo modo si stabilizza la presenza di una batteriuria clinicamente significativa. Un residuo urinario postminzionale di notevole volume è più frequente in caso di disturbi neurologici, ostruzioni dello sbocco vescicale o stenosi uretrali. Il riscontro di un residuo di 5-20 ml è abbastanza frequente nelle persone anziane altrimenti sane. Anche i corpi estranei, per lo più i cateteri vescicali a permanenza, favoriscono la crescita batterica. Nei pazienti cateterizzati, una batteriuria clinicamente importante si stabilisce entro 14 gg., a meno che non si utilizzi un sistema chiuso che venga manipolato in assoluta asepsi (Vedi: "BATTERIURIA DA CATETERE" .). Tuttavia, dati recenti suggeriscono che, nella maggioranza dei casi, le batteriurie asintomatiche negli anziani siano vere e proprie infezioni, più che semplici colonizzazioni. Oltre alla piuria, è stato dimostrato che, in quasi il 90% dei pazienti anziani con batteriuria asintomatica, sono presenti anche concentrazioni sieriche e urinarie elevate degli anticorpi contro il germe patogeno urinario implicato, oltre a livelli misurabili di interleuchina (IL) 6, IL-1a o IL-8 nelle urine. La rilevanza clinica di queste osservazioni non è ancora del tutto chiara.

Sintomi, segni e diagnosi

Molti pazienti sono asintomatici. Tra le manifestazioni possibili vi sono la disuria, la pollachiuria, l’incontinenza di esordio recente, il dolore al fianco e la febbre. La comparsa di confusione mentale e delirio viene attribuita spesso alle IVU, anche se, in assenza di febbre elevata o di una sepsi, è poco probabile che una IVU non complicata dia origine a una disfunzione grave del SNC.

L’eterogeneità dei possibili microrganismi patogeni urinari rende imprescindibile l’esecuzione dell’urinocoltura in tutte le persone anziane con sospetta IVU.

La diagnosi batteriologica delle IVU complicate ricorrenti e della batteriuria asintomatica si basa abitualmente sul concetto di batteriuria clinicamente significativa, che in questi pazienti è definita, in genere, come la presenza di > 105 CFU/ml in un campione di urine del mitto intermedio, raccolto dopo > 4 h di incubazione in vescica. Tuttavia, nelle donne affette da cistite sintomatica non complicata, la sensibilità e la specificità diagnostica più elevate si ottengono quando la batteriuria clinicamente significativa viene definita come il riscontro di > 102 CFU/ml, in presenza di piuria. Se la significatività clinica della batteriuria è dubbia (p. es., quando da campioni ripetuti viene isolato più di un ceppo batterico) e se l’acquisizione dei risultati colturali è di importanza fondamentale, il campione di urina può essere ottenuto mediante puntura vescicale (che è una tecnica migliore del cateterismo della vescica, perché riduce al minimo il rischio di contaminazione). Tuttavia, la puntura vescicale può essere più difficile da eseguire nei pazienti anziani e, spesso, bisogna accontentarsi dei semplici campioni ottenuti con il cateterismo.

I test rapidi possono fornire una determinazione semiquantitativa della batteriuria. Il migliore è il test dei nitriti, nel quale la trasformazione dei nitrati in nitriti, da parte dei batteri presenti nelle urine, viene dimostrata mediante il cambiamento di colore di una striscia reattiva. Questo test possiede un alto grado di sensibilità e di specificità, ma non può dimostrare la batteriuria sostenuta da Pseudomonas sp, stafilococchi o enterococchi, che sono incapaci di ridurre i nitrati a nitriti.

L’urinocoltura quantitativa può essere eseguita nei laboratori di batteriologia. Le urine devono essere refrigerate se la coltura e l’incubazione avvengono in un secondo momento; tuttavia, bisogna evitare di conservarle per periodi > 4-8 h, perché nel frattempo i batteri continuano a replicarsi in maniera significativa, anche alle basse temperature. Con l’urinocoltura quantitativa è possibile anche identificare le specie microbiche coinvolte e determinare la loro sensibilità agli antibiotici. Nei reparti ambulatoriali, si possono usare le colture su vetrino a immersione (nelle quali un vetrino coperto di agar viene immerso nelle urine e posto in incubazione o lasciato a temperatura ambiente per una notte). Il numero dei batteri presenti nel campione viene quantificato in maniera attendibile e vengono differenziati i microrganismi gram + e gram –. Se un vetrino a immersione risulta positivo, in seguito lo si può inviare a un laboratorio batteriologico per l’identificazione delle specie microbiche e la determinazione della sensibilità agli antibiotici. Il riscontro di piuria (presenza nelle urine di > 10 PMN/campo ad alto ingrandimento in microscopia ottica) suggerisce l’esistenza di un’infezione, più che di una colonizzazione.

IVU ricorrenti: oltre alla diagnosi batteriologica, spesso è necessario eseguire altre indagini, fra cui la misurazione del residuo urinario postminzionale della vescica e lo studio della struttura delle vie urinarie superiori mediante l’ecografia o, in casi selezionati, la TC. Quando si sospetta la presenza di uropatie ostruttive, calcoli, ascessi o alterazioni anatomiche dell’apparato GU, si può richiedere la consulenza di un urologo. Anche la prostatite batterica cronica può provocare l’insorgenza di IVU recidivanti negli anziani. La diagnosi viene suggerita dal riscontro di un numero di colonie batteriche, nelle urine o nel secreto prostatico ottenuto per spremitura, almeno 10 volte superiore a quello osservato nel campione urinario uretrale. Inoltre, la presenza di neutrofili nel secreto prostatico convalida la diagnosi. Nelle IVU recidive, la valutazione deve comprendere l’esame dell’anatomia e della funzionalità vescicale (cioè, la misurazione del residuo postminzionale e l’esecuzione di una cistografia minzionale o di una cistoscopia).

Terapia

Batteriuria asintomatica: nelle donne, la batteriuria asintomatica non deve essere trattata, a meno che non vi siano condizioni concomitanti che aumentano il rischio di insorgenza di una malattia invasiva sintomatica. Nella batteriuria asintomatica non trattata, i microrganismi (specialmente l’E. coli) perdono la loro virulenza e diventano estremamente sensibili all’effetto battericida del plasma umano normale. La presenza di grandi quantità di batteri nelle urine, pertanto, può esercitare un’azione protettiva contro la batteriuria sintomatica causata da ceppi microbici più virulenti.

Negli uomini, la batteriuria asintomatica va studiata per escludere l’esistenza di fattori di complicanza come il residuo postminzionale, i calcoli o i tumori. Mentre la diagnosi è in via di definizione e vengono eliminati i fattori causali, in genere è bene istituire la terapia.

Cistite: la maggior parte delle donne anziane affette da IVU non complicata delle basse vie deve essere trattata con antibiotici per 10 gg; gli uomini anziani, generalmente, vengono trattati per 14 gg. I regimi terapeutici abbreviati (< 7 gg) non sono consigliabili per i pazienti anziani, a causa della frequenza relativamente elevata degli insuccessi e delle recidive. I pazienti con infezioni contratte nella collettività possono essere trattati con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) o con una cefalosporina PO (p. es., cefalexina, cefuroxime). Quando i microrganismi sono resistenti, o quando il rischio di pielonefrite è elevato, si può utilizzare un fluorochinolone (p. es., norfloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina). L’ampicillina e l’amoxicillina, in genere, non sono tra gli antibiotici di scelta, perché almeno il 13% dei ceppi di E. coli sono resistenti ad esse. Per i pazienti anziani con infezioni ricorrenti, complicate o nosocomiali, prima delle cefalosporine è raccomandato l’uso di un fluorochinolone o del TMP-SMX, associati all’ampicillina; quest’ultima aggiunge la copertura contro i ceppi sensibili di enterococco.

Per pazienti affetti da cistite ricorrente o nei quali è prevista l’esecuzione di manovre strumentali sulle vie urinarie inferiori, si può prendere in considerazione la terapia profilattica con nitrofurantoina, una dose di 50-100 mg la notte (dosi più basse devono essere somministrate ai pazienti con funzionalità renale notevolmente ridotta) o con TMP-SMX, da 80 a 400 mg (metà o una compressa la notte oppure una compressa 3 volte/sett.). La terapia profilattica va evitata nei pazienti portatori di cateteri vescicali a permanenza.

Pielonefrite: gli uomini e le donne con infezione delle vie urinarie superiori (p. es., presenza di urosepsi, dolorabilità al fianco, febbre > 38,3 °C) devono essere trattati per almeno 14 gg. Gli antibiotici per la terapia orale iniziale comprendono i fluorochinolonici (p. es., norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina), le cefalosporine orali (p. es., cefuroxime) e il TMP-SMX. Nei pazienti con infezioni contratte nella collettività, che non siano stati sottoposti ad alcun trattamento antibiotico precedente, una cefalosporina di 2a generazione (p. es., cefuroxime) copre la maggior parte dei microrganismi patogeni; nei pazienti con infezioni nosocomiali, si preferisce una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime, ceftazidima, ceftriaxone), l’aztreonam o un aminoglicoside. Una possibile alternativa è la terapia con TMP-SMX o con un chinolonico EV.

Urosepsi: l’urosepsi, nelle persone anziane, può causare una morbilità e una mortalità elevate. Gli antibiotici di prima linea comprendono le cefalosporine di 2a e di 3a generazione, i chinolonici, l’aztreonam e gli aminoglicosidi con ampicillina, per circa 2 sett. Sebbene vada utilizzata la più alta dose iniziale raccomandata, di solito è necessario ridurre notevolmente le dosi successive, a causa della riduzione della funzione renale negli anziani. È fondamentale il mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico e di una pressione arteriosa adeguata.

IVU recidiva: la terapia dipende dal microrganismo responsabile. La PROSTATITE batterica cronica deve essere trattata per almeno 4 sett. con farmaci come i chinolonici o il TMP-SMX PO.

IVU da reinfezione: il trattamento delle reifezioni non complicate prevede l’idratazione e l’acidificazione delle urine, insieme alla terapia antibiotica soppressiva a basse dosi.