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Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

101

TUMORI DELLE VIE URINARIE

TUMORI RENALI

Epidemiologia

Anatomia patologica

Sintomi e segni

Diagnosi e stadiazione

Prognosi

Terapia

La stragrande maggioranza dei tumori renali rappresentata dagli adenocarcinomi maligni (storicamente denominati ipernefromi o tumori a cellule renali). Tra gli altri tumori maligni del rene vi sono i linfomi e le metastasi. Le masse renali solide benigne (oncocitoma, angiomiolipoma) sono rare. I tumori della pelvi renale vengono classificati separatamente (Vedi: "TUMORI DELLA PELVI RENALE E DELL’URETERE" .).

Epidemiologia

L’adenocarcinoma renale il 10o tumore maligno in ordine di frequenza, essendo responsabile del 3% di tutti i casi di neoplasia maligna negli adulti, con un’et mediana alla diagnosi di 65 anni. Il rapporto maschi:femmine di 2:1. L’incidenza in aumento: si sestuplicata dal 1935 al 1989, sia negli uomini (da 1,6 a 9,6 casi/100 000) sia nelle donne (da 0,7 a 4,2 casi/100 000).

Non stato identificato alcun fattore di rischio consistente per lo sviluppo di questo tumore, anche se l’obesit e il fumo vi contribuiscono in modesta misura. I fattori di rischio pi forti sembrano essere di natura genetica; gli adenocarcinomi renali multifocali hanno una base ereditaria, che si sta studiando in maniera intensiva. Diversi sindromi multiorganiche sono associate a un rischio elevato di neoplasie maligne renali; la pi rilevante la malattia di von Hippel-Lindau (un’affezione ereditaria autosomica dominante che origina dal cromosoma 3p, esordisce durante l’adolescenza ed caratterizzata dallo sviluppo di emangioblastomi del SNC, adenocarcinomi renali e altre anomalie).

Anatomia patologica

A causa della posizione anatomica isolata del rene, gli adenocarcinomi renali possono raggiungere dimensioni notevoli, pur rimanendo clinicamente silenti. La maggior parte di essi mostra un’ipervascolarizzazione caratteristica. Questi tumori hanno una tendenza particolare all’invasione vascolare e sono inclini alla crescita intravascolare all’interno della vena renale e della vena cava. Poich tali trombi tumorali possono estendersi fino all’atrio destro, le difficolt legate alla loro rimozione chirurgica sono decisamente notevoli.

Anche se pu esserne interessato praticamente qualunque organo, le sedi metastatiche pi frequenti sono i polmoni, le ghiandole surrenali, il fegato e le ossa (dove le lesioni sono prevalentemente litiche e predispongono alle fratture patologiche).

Sintomi e segni

La triade sintomatologica storica dell’adenocarcinoma renale costituita da ematuria, dolore al fianco e presenza di una massa nel fianco; tuttavia, la maggior parte dei casi con questo quadro ormai avanzata e incurabile. Raramente accade che, in un paziente che giunge all’osservazione per scompenso cardiaco, la causa sottostante sia un tumore maligno del rene (cio che ci si trovi in presenza di uno scompenso cardiaco ad alta gittata dovuto a una fistola arterovenosa funzionale). Le manifestazioni paraneoplastiche sono relativamente frequenti; per lo pi compaiono ipercalcemia, febbre, anemia, astenia ed eritrocitosi (v. TABELLA 101-1). Una piccola percentuale di tumori secerne quantit inappropriate di eritropoietina.

Diagnosi e stadiazione

Accade sempre pi spesso che vengano diagnosticati adenocarcinomi localizzati (non metastatici e senza interessamento linfonodale) in pazienti che non hanno alcun sintomo riferibile al tumore; queste neoplasie vengono scoperte spesso nel corso della valutazione radiologica di altri disturbi accusati dal paziente.

L’ematuria macroscopica di rado un sintomo dell’adenocarcinoma renale, almeno fino alle fasi avanzate. Poich essa pu verificarsi nei soggetti sottoposti a terapia anticoagulante, importante prendere in considerazione la possibilit di un adenocarcinoma renale, senza trascurare il reperto come un semplice effetto sfavorevole della terapia stessa. meglio che i pazienti con ematuria macroscopica vengano esaminati da un urologo. Un approccio corretto rappresentato dalla cistoscopia, seguita dallo studio radiologico delle vie urinarie superiori (in genere un’urografia endovenosa con stratigrafia).

La microematuria un problema. Sebbene la sua diagnosi differenziale comprenda i tumori del rene, della pelvi renale, dell’uretere, della vescica e della prostata, la stragrande maggioranza dei casi ha un’origine benigna o idiopatica. La microematuria compare in molti pazienti affetti da nefrosclerosi, iperplasia prostatica benigna e piccole malformazioni arterovenose renali del tutto prive di significato clinico. I piccoli calcoli renali asintomatici sono un’altra causa di microematuria benigna. La valutazione del paziente deve essere personalizzata e deve considerare le patologie concomitanti, l’et e i precedenti anamnestici.

Masse renali incidentali: l’uso della diagnostica per immagini (p. es., ecografia, TC, UEV) per la valutazione dei disturbi addominali o delle coliche renali ha aumentato in maniera significativa l’identificazione incidentale di masse renali. La maggior parte delle masse costituita da cisti semplici non complicate, che diventano progressivamente pi frequenti dopo i 65 anni di et. Tuttavia, poich la grande maggioranza degli adenocarcinomi renali curabili (cio, ancora localizzati) viene scoperta incidentalmente, importante saper gestire questi pazienti in maniera appropriata e conveniente.

In genere, queste lesioni scoperte casualmente vengono caratterizzate con sufficiente precisione con le tecniche di diagnostica per immagini, senza la necessit di una biopsia o di un’esplorazione chirurgica. Le cisti che soddisfano tutti i criteri radiologici delle lesioni semplici non complicate (usando l’ecografia renale dedicata o la TC) non necessitano di ulteriori approfondimenti; tuttavia, le cisti atipiche richiedono una valutazione ulteriore, analogamente alle masse solide, perch gli adenocarcinomi cistici possiedono spesso una morfologia indeterminata.

La stragrande maggioranza delle masse solide maligna e necessita di una valutazione e di una terapia definitive. Le rare masse solide benigne (p. es., amartomi benigni [angiomiolipomi]) si possono diagnosticare anche soltanto con le tecniche di immagine. Effettuare una biopsia percutanea su una massa solida renale di rado una scelta conveniente, perch improbabile che ci possa modificare la terapia futura, a meno che non risulti evidente una malattia in stadio avanzato. Le eccezioni sono costituite dai pazienti che hanno un’anamnesi positiva per altre neoplasie maligne pregresse, una malattia multifocale o una linfoadenopatia estesa concomitante che suggerisce la presenza di un linfoma.

Per la stadiazione dell’adenocarcinoma renale si utilizzano la TC (con o senza mezzo di contrasto), la radiografia standard del torace e, in alcuni casi, la scintigrafia ossea. La RMN addominale fornisce raramente informazioni aggiuntive (a meno che non si sospetti la presenza di un trombo tumorale all’interno della vena renale e della vena cava), ma la procedura pi appropriata nei casi in cui non possibile somministrare il mezzo di contrasto (p. es., nei pazienti con allergia ai mezzi di contrasto EV o in quelli con insufficienza renale).

Prognosi

Nella maggior parte dei casi di adenocarcinoma renale localizzato, il tasso di sopravvivenza a 5 anni > 60%. La storia naturale del tumore molto pi imprevedibile di quella della maggioranza dei tumori solidi. La malattia pu recidivare > 15 anni dopo la rimozione della lesione primitiva originaria. Diversi fattori immunitari dipendenti dall’ospite possono contribuire a questa recidiva.

Gli adenocarcinomi metastatizzati hanno una prognosi sfavorevole e raramente sono curabili. La recidiva metastatica a grande distanza di tempo non un’eventualit rara.

Terapia

Poich l’adenocarcinoma renale relativamente radioresistente, la radioterapia ha un ruolo scarso o nullo nel suo trattamento.

Malattia localizzata: l’intervento chirurgico la sola terapia potenzialmente curativa. La procedura standard rappresentata dalla nefrectomia radicale, cio dalla rimozione di tutto il rene interessato insieme ai linfonodi e ai tessuti adiacenti. Nei pazienti con insufficienza renale o con un rene unico, pu essere indicata la nefrectomia parziale (una procedura di gran lunga pi complessa). Per i pazienti che hanno una predisposizione genetica e una malattia multifocale (che in genere colpisce entrambi i reni), necessario ricorrere a sofisticati interventi chirurgici conservativi. La laparoscopia viene impiegata nei casi, selezionati con estrema attenzione, in cui si riscontrano incidentalmente lesioni poco voluminose, quando il rene controlaterale sano.

Non esiste uniformit di vedute riguardo al monitoraggio delle recidive o della progressione del tumore dopo la chirurgia, ma la maggior parte degli oncologi fa eseguire la rx del torace e i test di funzionalit epatica (e occasionalmente la misurazione della VES) ogni 4-6 mesi. L’esecuzione delle indagini di diagnostica per immagini, particolarmente la TC, a intervalli di tempo prestabiliti, controversa e deve essere personalizzata in base alla prognosi stimata del paziente e allo stadio anatomopatologico originario del tumore.

Malattia metastatica: l’adenocarcinoma renale resistente ai farmaci citotossici chemioterapici. stato utilizzato un approccio immunoterapeutico, ma sono stati pochi i tumori in cui si ottenuta la guarigione. L’interleuchina 2 (IL-2) e l’interferone a sono due citochine che inducono una risposta bassa, ma riproducibile. Sebbene sia possibile osservare risposte complete che durano nel tempo, i casi curabili sono veramente pochi. L’utilit dell’intervento chirurgico di rimozione delle localizzazioni metastatiche molto controversa.

I pazienti con metastasi ossee e con distruzione notevole della corticale (particolarmente delle ossa lunghe) possono richiedere il posizionamento preventivo di un chiodo midollare e la radioterapia locale per prevenire le fratture patologiche, misure che, pertanto, proteggono questi pazienti dalle lesioni invalidanti.