Manuale Merck di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

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MALATTIE RENALI

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Condizione clinica conseguente a diversi processi patologici che portano all’insufficienza della funzione escretoria e regolatoria del rene.

Terapia

L’insufficienza renale cronica è molto più frequente negli anziani che nei giovani. Anche se le sue cause sono moltissime, alcune malattie croniche di comune osservazione nell’anziano (p. es., diabete mellito, ipertensione, ostruzione delle vie urinarie e idronefrosi secondaria a ipertrofia o carcinoma della prostata, ostruzione arteriosa secondaria all’aterosclerosi) possono causare insufficienza renale cronica o predisporre gli anziani alla sua insorgenza. L’assunzione prolungata di farmaci come i FANS e alcuni analgesici (specialmente in associazione) può causare nefrite interstiziale cronica e necrosi papillare, cui consegue l’insufficienza renale cronica.

Terapia

La progressione dell’insufficienza renale cronica può essere rallentata, talvolta, modificando il regime alimentare, con la terapia antiipertensiva e con l’adozione di altre misure protettive per il rene.

Modificazione del regime alimentare: la velocità della riduzione della funzionalità renale, nei pazienti con malattie renali progressive, può essere leggermente rallentata con la restrizione dell’apporto proteico. Tuttavia, i benefici del rallentamento della progressione della nefropatia, ottenuto con tale provvedimento, devono essere confrontati con la piccola riduzione che si osserva a carico di diversi indici dello stato nutrizionale. Inizialmente, l’apporto proteico va ridotto a 0,7 g/kg di peso corporeo; nelle fasi finali, può essere necessario ridurlo a 0,3 g/kg di peso corporeo. Per prevenire la deplezione proteica, può essere necessaria la somministrazione supplementare di chetoacidi e di aminoacidi. Per impedire l’espansione della volemia, è possibile che si debba ridurre anche l’apporto di sale. Anche la restrizione dell’assunzione dei lipidi e la riduzione della colesterolemia e della trigliceridemia sembrano rallentare il deterioramento della funzionalità renale. Spesso, per evitare l’iperfosfatemia, si deve ridurre l’assorbimento del fosfato mediante l’assunzione di antiacidi al momento dei pasti.

Terapia antiipertensiva: i pazienti affetti da nefropatia diabetica traggono beneficio dalla riduzione della pressione arteriosa entro i valori normali. Inoltre, l’impiego degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina non solo per tenere sotto controllo l’ipertensione, ma anche per portare la pressione arteriosa al di sotto dei valori abituali, si è dimostrato in grado di ritardare la velocità di progressione delle nefropatie di origine non diabetica.

Dialisi: la dialisi di mantenimento a lungo termine (emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale a lungo termine) è il cardine della terapia dei pazienti con insufficienza renale cronica. Più della metà di tutti i pazienti in terapia dialitica cronica ha un’età > 60 anni. Nella maggior parte degli anziani la dialisi funziona bene; le complicanze sono dovute più alle malattie extrarenali che all’età. Dal punto di vista psicologico, spesso gli anziani si adattano meglio dei pazienti più giovani alla dialisi cronica. Non appena viene stabilito che un paziente necessita dell’emodialisi, bisogna confezionare una fistola arterovenosa, poiché tali fistole tendono a maturare più lentamente nelle persone anziane.

Trapianto renale: il trapianto renale è utilizzato sempre più spesso nelle persone di età > 60 anni. Fra i criteri di selezione va considerato lo stato di salute complessivo del paziente e la gravità delle patologie extrarenali (comorbilità), più che l’età. Il trapianto renale negli anziani è tuttora controverso, soprattutto a causa della riluttanza ad assegnare una risorsa così limitata (i reni dei donatori) agli anziani con una breve aspettativa di vita. I pazienti anziani trapiantati, messi a confronto con pazienti in dialisi appaiati per età, malattia di base che ha portato all’insufficienza renale e numero di patologie concomitanti, mostrano un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell’81%, contro il 51% del gruppo dei dializzati. Poiché le persone anziane hanno un sistema immunitario meno efficiente (incompetenza immunitaria), necessitano di una terapia immunosoppressiva meno aggressiva, che deve renderle meno suscettibili alle infezioni gravi.

Terapia delle complicanze: tali complicanze, che comprendono l’anemia, l’iperfosfatemia, l’ipocalcemia, l’iperparatiroidismo e il prurito, vanno trattate.

L’anemia conseguente all’insufficienza renale cronica richiede spesso una terapia più aggressiva nei pazienti anziani che nei pazienti più giovani, a causa della cardiopatia concomitante. Gli indici eritrocitari non sono sufficientemente affidabili per la valutazione del deficit di ferro nell’uremia. Il deficit marziale deve essere escluso mediante la misurazione della sideremia e della ferritinemia e i supplementi di ferro PO vanno somministrati solo se ve n’è l’indicazione. Il trattamento dell’anemia non sideropenica è cambiato radicalmente con l’avvento dell’eritropoietina umana ricombinante. La correzione dell’anemia provoca un miglioramento della funzione cardiaca, della tolleranza allo sforzo, della funzione del sistema nervoso centrale, del desiderio e della funzione sessuale. La somministrazione di eritropoietina (epoietina alfa), in genere, comincia con una dose di 50-100 U/kg SC 3 volte/sett. (o EV se il paziente è già in emodialisi) e viene ridotta, a seconda delle necessità, in modo da mantenere l’HTC fra il 30 e il 35%.

L’iperfosfatemia, l’ipocalcemia e l’iperparatiroidismo diventano problemi seri, perché la ritenzione del fosfato inizia precocemente nell’insufficienza renale cronica; tale ritenzione stimola l’ipersecrezione di ormone paratiroideo che, a sua volta, contribuisce a far tornare la fosfatemia entro i valori normali. Pertanto, il controllo dei livelli sierici di fosfato è essenziale per la prevenzione e la terapia dell’iperparatiroidismo secondario. Gli antiacidi a base di carbonato e di acetato di Ca sono i farmaci di elezione per la chelazione del fosfato, perché nei pazienti con insufficienza renale possono risultare tossici sia gli antiacidi contenenti alluminio (demineralizzazione ossea, demenza, anemia) sia quelli contenenti Mg (depressione respiratoria). Spesso è necessaria l’assunzione di maggiori quantità di Ca alimentare. Quando la fosfatemia diventa elevata in presenza di un aumento dell’ormone paratiroideo, il fosfato precipita insieme con il Ca, producendo calcificazioni diffuse dei tessuti molli e accentuazione dell’ipocalcemia.

L’ipocalcemia può conseguire anche all’inadeguatezza dell’attività della vitamina D, che causa la riduzione dell’assorbimento GI del Ca, che a sua volta stimola la produzione di ormone paratiroideo e l’ipertrofia ghiandolare. L’ipocalcemia è dovuta all’insufficiente attività dell’enzima 1a-idrossilasi, prodotto nel tubulo renale prossimale e responsabile della conversione della forma di trasporto della vitamina D3 (25-OH colecalciferolo) nella sua forma metabolicamente attiva (1,25(OH)2 colecalciferolo). Di solito, l’ipocalcemia può essere corretta somministrando 1,25(OH)2 colecalciferolo PO (calcitriolo da 0,25 a 0,50 mg /die) e assumendo quantità adeguate di Ca.

Il PRURITO può essere un problema notevole negli anziani uremici, soprattutto se coesiste una xerosi cutanea. Oltre all’applicazione di prodotti idratanti sulla cute, i trattamenti con raggi ultravioletti sono efficaci e sicuri. I farmaci antipruriginosi (p. es., antiistaminici, atarattici) raramente sono utili; inoltre, sono tossici nell’anziano, causando sedazione, altri effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale ed effetti sfavorevoli anticolinergici.