Manuale Merck di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

110

COSTIPAZIONE, DIARREA
E INCONTINENZA FECALE

COSTIPAZIONE

Frequenza ridotta della defecazione.

La costipazione ha significati differenti per le diverse persone, rendendo difficile una definizione precisa. La comunità medica, generalmente, definisce la costipazione come una diminuzione nella frequenza della defecazione. Tuttavia, i pazienti possono considerare costipazione anche il passaggio difficile delle feci, la durezza delle feci o la senzazione di un’evacuazione incompleta.

La costipazione è più frequente negli anziani, che riferiscono maggiori sforzi e la sensazione di un blocco dell’ano, rispetto alle persone di mezza età. La costipazione è l’affezione gastrointestinale più frequente nell’anziano, con più del 60% dei pazienti ambulatoriali anziani che riferisce l’uso di lassativi. La prevalenza complessiva della costipazione riferita va dal 24 al 37%, con più casi di costipazione tra le donne che tra gli uomini. Negli anziani ricoverati, più del 50% riferisce costipazione e più del 74% fa uso quotidiano di lassativi.

Eziologia

I mutamenti correlati all’età della fisiologia anorettale, che predispongono l’anziano alla costipazione, comprendono l’aumentata compliance rettale e la diminuita sensibilità rettale (cosicché sono necessari maggiori volumi rettali per stimolare il desiderio di defecare). Le persone anziane hanno anche una pressione ridotta dello sfintere anale a riposo e una pressione massima ridotta dello sfintere, il che predispone all’incontinenza fecale. Un ruolo minore sembra avere il rallentamento del transito nel colon, una modificazione correlata all’età che colpisce principalmente il tratto rettosigmoideo.

Varie condizioni mediche e chirurgiche possono causare o peggiorare la costipazione (v. TABELLA 110-1). I farmaci (v. TABELLA 110-2), una dieta con poche fibre e un apporto calorico ridotto sono cause comuni. Una compromissione funzionale da immobilità, debolezza muscolare e disturbi neuromuscolari rendono difficile il riconoscimento della difficoltà della defecazione. Anche uno stato mentale alterato o la depressione possono contribuire alla costipazione. Nel singolo paziente, spesso, possono essere identificati più fattori che contribuiscono alla costipazione.

Sintomi, segni e complicanze

La costipazione nell’anziano è divisa solitamente in due categorie maggiori: megaretto funzionale, che si manifesta con una dilatazione del retto e con la formazione di fecalomi, e uno svuotamento rallentato del rettosigma, che si manifesta con una defecazione eccessivamente difficile, con il passaggio di feci dure e piccole. Anche una disfunzione del pavimento pelvico (Vedi: "DISTURBI DEL SUPPORTO PELVICO" .) causa un ritardo nello svuotamento. Questa condizione colpisce principalmente le donne anziane, a causa della lassità del pavimento pelvico e all’impossibilità dell’angolo anorettale di aprirsi.

Il 50% circa delle persone anziane descrive la costipazione come una frequenza ridotta di defecazioni, il 20% come uno sforzo eccessivo o una evacuazione incompleta e il 30% come entrambe. La costipazione può portare a fastidi addominali, perdita di appetito e nausea. L’opinione che la costipazione possa causare una febbre lieve non è provata.

La complicanza principale della costipazione dell’anziano è il fecaloma, che causa occlusione intestinale, ulcerazione colica (conosciuta anche come ulcerazione stercoracea), incontinenza da sovrariempimento (fuoriuscita di feci intorno alle feci che causano l’ostruzione) o diarrea paradossa. Il fecaloma è più probabile nei pazienti con mobilità limitata o con capacità mentali limitate che presentano un’alterazione nelle abitudini intestinali (p. es., diminuizione della frequenza, diarrea di nuova comparsa, incontinenza). Con il fecaloma possono manifestarsi anche la ritenzione urinaria e delle infezioni del tratto urinario. Uno sforzo eccessivo può avere effetti deleteri sulla circolazione cerebrale, coronarica e arteriosa periferica, causando sincope, ischemia cardiaca e attacchi ischemici transitori. Lo sforzo eccessivo può causare anche emorroidi, ragadi anali e prolasso rettale con conseguente dolore e sanguinamento anale.

Il megacolon idiopatico si verifica raramente nei pazienti anziani con costipazione cronica. La dilatazione colica può essere abbastanza marcata e predispone il paziente al VOLVOLO del colon.

Diagnosi

Quando si valuta un paziente con costipazione, la cosa più importante è capire quali siano i suoi disturbi. L’attenzione deve essere diretta alle opinioni del paziente sulle abitudini intestinali e allo stato psicologico; le sensazioni errate sulla frequenza normale della defecazione possono essere identificate e corrette.

Uno screening appropriato per la depressione e l’ansia può scoprire delle condizioni trattabili, non riconosciute in precedenza. Una revisione dell’anamnesi patologica del paziente (v. TABELLA 110-1 e TABELLA 110-2) può far scoprire dei fattori potenziali, che contribuiscono alla costipazione.

La visita medica viene eseguita principalmente per individuare i segni di malattie metaboliche, muscolari o neurologiche. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a un’esplorazione rettale, per valutare la presenza di lesioni perineali, per caratterizzare le feci (cioè, piccole, dure, soffici) e per escludere una massa nel basso retto o nell’ano. La presenza di un’ampolla rettale vuota non esclude la possibilità di un fecaloma più in alto.

Le analisi di laboratorio aiutano a escludere le possibili condizioni metaboliche di base, in particolare l’ipotiroidismo. Una radiografia dell’addome mostra la quantità e la distribuzione delle feci nel colon; la presenza di livelli idroaerei deve spingere a un consulto chirurgico.

Si deve eseguire una coloscopia o un clisma opaco nei pazienti con un recente mutamento delle abitudini intestinali, per escludere la presenza di lesioni organiche di base (p. es., tumori maligni, stenosi). Anche la comparsa di anemia o di sangue nelle feci richiede una valutazione che comprenda la coloscopia.

Nei pazienti con sintomi refrattari alla terapia, una valutazione del transito del colon e della funzionalità anorettale può essere di aiuto. Il transito del colon può essere valutato mediante marcatori radiopachi. Una capsula contenente 24 marcatori viene somministrata al giorno 0. Il paziente deve evitare lassativi e clisteri per la durata del test. Al quinto giorno, si esegue una radiografia diretta dell’addome. Se sono presenti più di cinque marcatori, il transito del colon è ritardato. Versioni più complesse di questo test (per valutare il transito segmentale del colon) probabilmente non sono necessarie, poiché non sono disponibili farmaci per correggere queste anomalie.

Le tecniche usate per valutare la funzione anorettale comprendono la proctografia defecatoria e la manometria anorettale. La proctografia defecatoria valuta la dinamica della defecazione mediante del bario instillato nel retto. Le anomalie che possono essere identificate comprendono il rettocele, l’intussuscezione, il prolasso, il rilasciamento scarso del muscolo puborettale e l’abbassamento eccessivo del perineo. La manometria anorettale misura la sensibilità rettale, la pressione anale e la dinamica dell’espulsione delle feci.

Trattamento

La costipazione può essere trattata nella gran parte delle persone anziane con cambiamenti nella dieta e nei comportamenti e con un uso giudizioso dei lassativi e dei clisteri. Gli agenti usati per trattare la costipazione sono elencati nella TABELLA 110-3.

Gli approcci dietetici iniziano con un’idratazione adeguata, fondamentale per trattare la costipazione, in particolare negli anziani che usano diuretici. Il cibo con un alto residuo di fibre (p. es., crusca e altri cereali, verdura, nocciole) spesso è utile ed evita la necessità di un supplemento di fibre. Sebbene alcune persone inizialmente lamentino meteorismo ed eccessiva formazione di gas, questi sintomi, di solito, si risolvono con l’uso continuato. Quando la dieta da sola non fornisce una quantità sufficiente di fibre (in genere sono necessari 20 g/die) è utile un loro supplemento (p. es., metilcellulosa, psillio). Poiché molti di questi prodotti hanno un alto contenuto di zuccheri, devono essere selezionati con cura.

Nei pazienti con megacolon idiopatico o altra dilatazione del colon (p. es., occlusione intestinale, megaretto), un supplemento di fibre non è utile e deve essere evitato. Questi pazienti necessitano di una riduzione delle fibre nella dieta con l’uso regolare di lassativi o di clisteri per ridurre la ritenzione fecale e i fecalomi. Un fecaloma, se presente, deve essere rimosso prima di iniziare la terapia con le fibre.

Anche altri cibi (p. es., prugne, meloni, altri cibi con carboidrati complessi) possono aiutare a normalizzare la defecazione.

I cambiamenti delle abitudini comprendono l’esercizio fisico, che stimola fortemente la defecazione e aiuta la contrazione dei muscoli addominali che, a loro volta, aiutano la defecazione. I pazienti con costipazione devono tentare di defecare la mattina presto, specialmente dopo la colazione, quando la motilità del colon è maggiore.

I lassativi generalmente sono raccomandati, se non sono possibili o sono inefficaci i cambiamenti nella dieta e nelle abitudini. I lassativi devono essere scelti a seconda della causa della costipazione. Per la maggior parte delle persone con costipazione cronica, i lassativi osmotici sono efficaci e presentano rischi bassi. Il lattulosio e il sorbitolo (da 7,5 a 30 ml/die) sono efficaci e sicuri. La dose viene aggiustata per ottenere una defecazione quotidiana o a giorni alterni. I lassativi osmotici contenenti magnesio sono adatti solo per un uso a breve termine e in pazienti che non soffrono di insufficienza renale.

Per la costipazione acuta o quella causata da medicinali (in particolare gli oppioidi), i lassativi stimolanti (p. es., la senna e la cascara) generalmente sono i migliori. Possono essere assunti PO o per via rettale sotto forma di supposte (p. es., bisacodile). Tuttavia, possono causare crampi addominali e alterazioni dei fluidi e degli elettroliti, in particolare se è presente un fecaloma nel retto. I lassativi stimolanti devono essere usati per un periodo di tempo breve, perché possono causare dipendenza.

Gli emollienti delle feci (p. es., docusato di sodio) aiutano ad ammorbidire le feci dure, ma migliorano poco la costipazione. Nei pazienti allettati, la defecazione può essere un’esperienza ancor più spiacevole, sia per i pazienti che per chi li assiste. L’olio minerale, in genere, deve essere riservato solo ai casi più gravi, perché il suo uso può causare a volte un’aspirazione o un gocciolamento anale; un uso prolungato porta a un malassorbimento delle vitamine.

I clisteri possono essere usati quando è presente un fecaloma. Si possono usare clisteri con acqua di rubinetto o con sodio fosfato e bifosfato. I clisteri saponati causano danni alla mucosa e dolore crampiforme e, quindi, devono essere evitati. A causa dell’aumento, con l’età, dei volumi rettali, il clistere deve essere di 500-1000 ml. Dopo che il blocco iniziale è stato rimosso manualmente e con i clisteri, è utile una detersione del colon con soluzioni elettrolitiche di glicole polietilenico (che vengono somministrate PO o tramite il sondino nasogastrico) per rimuovere ulteriori raccolte di feci nel colon prossimale.

Possono essere necessari anche altri approcci. I pazienti con stipsi refrattaria possono richiedere esami e trattamenti specialistici. I pazienti con stipsi da grave rallentamento del transito possono trarre benefici da una colectomia subtotale. Gli esercizi di bioretroazione possono aiutare i pazienti con disfunzioni del pavimento pelvico.