sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

110

COSTIPAZIONE, DIARREA
E INCONTINENZA FECALE

INCONTINENZA FECALE

Perdita del controllo volontario della defecazione.

Eziologia e fisiopatologia

Diagnosi

Trattamento

L’incontinenza fecale è un’umiliante regressione della funzionalità corporea che, spesso, causa ansia, paura, imbarazzo e isolamento e può impedire gravemente l’attività e la vita sociale delle persone anziane.

Uno studio indica che circa il 5% della popolazione generale ne è affetto. L’incontinenza fecale colpisce più frequentemente le persone > 65 anni ed è la ragione principale per il ricovero di questi pazienti. Circa il 50% dei pazienti ricoverati ha un’incontinenza fecale.

Eziologia e fisiopatologia

La continenza necessita di sensibilità rettale e anale per distinguere tra fluidi, feci e aria. La capacità del serbatoio del retto e del colon distale permette di accumulare feci per un periodo variabile di tempo. La coordinazione tra gli sfinteri anali interno ed esterno è importante per bloccare la defecazione non volontaria. I muscoli del pavimento pelvico, specialmente il muscolo puborettale, preservano la continenza, ritardando il passaggio delle feci. Anche la motivazione è essenziale per mantenere la continenza.

Con l’età, può decrescere la forza contrattile del muscolo puborettale, l’elasticità rettale e la pressione dello sfintere anale interno ed esterno. La distensione dovuta a piccoli volumi può causare tenesmo rettale e inibire il tono dello sfintere anale. Le cause di incontinenza fecale nell’anziano sono elencate nella TABELLA 110-6

L’incontinenza fecale può essere dovuta a un fecaloma, generalmente il risultato di una sensibilità rettale alterata, con passaggio di feci liquide intorno alla massa fecale.

Questi pazienti non contraggono in modo appropriato il muscolo striato dello sfintere anale per prevenire l’incontinenza. Le pressioni dello sfintere anale generalmente divengono normali dopo la rimozione del fecaloma. Nei pazienti con demenza totale, l’incontinenza fecale può presentarsi dopo i pasti o altre attività che stimolano una risposta gastrocolica, perché questi pazienti semplicemente non perdono lo stimolo della defecazione.

In ambulatorio, nei pazienti anziani non ricoverati, l’incontinenza fecale si presenta spesso come conseguenza di una ridotta forza contrattile o di una alterata automaticità del muscolo puborettale e dello sfintere anale esterno. Questi cambiamenti sono causati probabilmente da una debolezza muscolare correlata all’età o da lesioni da denervazione parziale per una neuropatia pudenda. La causa della neuropatia pudenda è sconosciuta, ma può comprendere stiramenti ripetuti dei nervi pudendi nelle donne anziane, a causa della costipazione cronica e dello sforzo defecatorio, da indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico e, forse, da compressione delle radici dei nervi dovuta a una spondilite.

Diagnosi

L’anamnesi e l’esame obiettivo forniscono indizi sulla serietà del problema e accertano l’integrità dell’apparato neuromuscolare coinvolto nel mantenimento della continenza. Diversi test offrono informazioni obiettive utili per stabilire i difetti responsabili dell’incontinenza.

La manometria anale misura direttamente la pressione del canale anale in condizioni basali e sotto compressione. In generale, i pazienti con incontinenza fecale hanno pressioni basali e sotto compressione significativamente più basse rispetto ai controlli crociati per età e sesso, ma molti mostrano pressioni dello sfintere normali. La manometria anale ha più valore quando mostra pressioni basse in modo anomalo, confermando un difetto dello sfintere.

Il test manometrico, che utilizza un palloncino gonfiabile attaccato mediante un catetere a un manometro, testa la sensibilità rettale, la compliance rettale e il riflesso anorettale inibitorio. I risultati riflettono l’integrità dei percorsi neuronali che mediano la sensibilità (sia cosciente sia come meccanismo riflesso del rilassamento anorettale) e la risposta motoria.

L’elettromiografia del muscolo puborettale e dello sfintere anale esterno valuta l’apporto del nervo motorio e la risposta dei muscoli scheletrici, ma la sua utilità clinica è limitata, a causa del disagio provato durante il test.

La defecografia valuta la capacità e il diametro rettale, l’angolo anorettale (funzionalità del muscolo puborettale) e l’abbassamento del perineo (funzionalità del pavimento pelvico). Si può individuare facilmente l’indebolimento del muscolo puborettale e del pavimento pelvico.

La sigmoidoscopia può valutare la mucosa e individuare le lesioni endoluminali (p. es., infiammazione, melanosi del colon dovuta ad abuso di lassativi, tumori, stenosi) che possono contribuire alla sintomatologia.

L’ecografia transanale valuta l’integrità degli sfinteri anali interno ed esterno, misurando lo spessore muscolare e la presenza oppure l’assenza di lesioni muscolari.

Trattamento

L’incontinenza fecale può essere trattata nella maggior parte dei pazienti. Il trattamento può ridurre o eliminare la sintomatologia in > 50% dei pazienti ricoverati.

Il FECALOMA deve essere trattato adeguatamente. Dopo che il colon è stato pulito, un paziente immobilizzato o con funzionalità ridotte deve essere sottoposto a una dieta povera di fibre e a dei clisteri profilattici, una o due volte la settimana, per prevenire un fecaloma recidivo.

Nei pazienti non costipati senza fecaloma la cura può comprendere la terapia farmacologica, la bioretroazione e la chirurgia.

I soli farmaci che sono stati valutati per il loro effetto sull’incontinenza fecale sono gli oppioidi antidiarroici, il loperamide e la combinazione di difenossilato e atropina. Nei pazienti con diarrea cronica, 4 mg di loperamide PO tre volte al giorno riducono significativamente la frequenza degli episodi di incontinenza e di tenesmo e aumentano lievemente la pressione basale dello sfintere anale.

Quando l’incontinenza è associata a una ridotta capacità di serbatoio o a disturbi neurogenici che colpiscono la funzionalità colorettale, un programma di defecazioni regolari pianificate e di riduzione delle fibre per ridurre il volume delle feci, spesso, migliora l’incontinenza. Se l’incontinenza persiste, la loperamide (al massimo 16 mg/die in dosi refratte) viene titolata per diminuire la frequenza o eliminare la defecazione.

La bioretroazione spesso è efficace per l’incontinenza fecale dovuta ad anomalie rettosfinteriche. Un dispositivo manometrico a palloncino aiuta il paziente a ottenere una soglia cosciente della sensazione di distensione rettale e a coordinare la contrazione dello sfintere anale esterno con la distensione anale. Un manometro anorettale attaccato a un video consente al paziente di osservare quando le risposte dello sfintere sono appropriate. Successivamente il paziente, tenta di riprodurre la risposta appropriata. Benché alcuni pazienti abbiano difficoltà con questo approccio a causa dell’ansia e del deficit cognitivo, questa tecnica ha avuto successo in oltre il 70% dei pazienti che è motivato, capace di capire le istruzioni e che ha un qualche grado di sensibilità rettale.

L’intervento chirurgico dev’essere preso in considerazione nei pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica e che hanno una lesione dello sfintere anale. Sebbene siano stati usati molti approcci chirurgici, non è stato stabilito quale sia il migliore.

Quando l’incontinenza fecale è la conseguenza di un prolasso rettale, la risospensione o proctopessia può prevenire un prolasso ulteriore e può essere combinato con una rettosigmoidoscopia per ripristinare la continenza in più dei due terzi dei pazienti. Tuttavia, quando il prolasso è grave o prolungato, un danno neuropatico permanente dello sfintere può precludere un buon risultato chirurgico.

Per i pazienti senza il prolasso a tutto spessore, la chirurgia deve essere presa in considerazione solo se il trattamento conservativo è stato insoddisfacente, dal momento che le procedure non sono facili da eseguire e possono avere delle complicanze. L’approccio chirurgico dev’essere individualizzato per trattare le anomalie specifiche.