Manuale Merck di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICA

OCCLUSIONE INTESTINALE

Blocco del tratto intestinale che ne impedisce il transito.

Un’occlusione può essere acuta o cronica, meccanica o paralitica, semplice o strozzata; si può verificare nel piccolo o nel grosso intestino. Alcune caratteristiche sono comuni a tutti tipi di occlusione, ma la scelta terapeutica dipende dalla diagnosi specifica.

Le aderenze e le ernie sono le patologie che più comunemente causano un’occlusione intestinale acuta dell’intestino tenue, mentre il cancro è la causa principale delle ostruzioni coliche. L’ileo paralitico si verifica quando l’assenza di una stimolazione nervosa riflessa impedisce la peristalsi in un intestino per il resto normale. Nell’occlusione semplice, la vascolarizzazione dell’intestino non è compromessa. Nell’occlusione strozzata, generalmente a causa di aderenze o di briglie, si occludono i vasi del segmento intestinale.

Sintomi e segni

I sintomi e i segni sono molto variabili e dipendono principalmente dalla sede e dall’eziologia dell’occlusione e dal tempo trascorso.

Un paziente con un’occlusione acuta presenta, caratteristicamente, l’improvvisa insorgenza di dolori addominali crampiformi, di vomito, di distensione addominale e chiusura dell’alvo. I crampi tendono a ripresentarsi ogni 3 min circa e sono associati a rumori intestinali di tono elevato, causati dalla peristalsi (borborigmi). Sebbene esistano molte varianti individuali, il dolore crampiforme è localizzato generalmente in epigastrio e in sede periombelicale nell’occlusione dell’intestino tenue e nei quadranti addominali inferiori nell’occlusione del colon. I crampi possono essere assenti nelle occlusioni digiunali alte. Generalmente, si verifica una distensione addominale che tende ad aumentare. Nell’occlusione semplice, l’addome non è dolorabile, mentre la comparsa di dolorabilità addominale e di dolore continuo indica lo strozzamento intestinale. Poiché una semplice occlusione può causare uno strangolamento in meno di 6 ore, ogni paziente, in cui si sospetti un’occlusione intestinale, deve essere ricoverato immediatamente in ambiente ospedaliero.

Se è occluso l’intestino tenue, il vomito, di solito, si manifesta precocemente. Può diventare un vomito di tipo fecaloide (un termine improprio, dal momento che la sua eziologia è rappresentata dalla proliferazione batterica secondaria alla stasi endoluminale), che può essere distinto dal vomito caffeano (causato da un’emorragia del tratto GI superiore) con il test del guaiaco. Nelle occlusioni dell’intestino crasso, il vomito si presenta tardivamente o per niente e, generalmente, è preceduto da distensione addominale e da dolore crampiforme. Inizialmente si può verificare diarrea. L’occlusione completa è seguita, poi, dalla chiusura dell’alvo.

Diagnosi

Si deve ispezionare l’addome alla ricerca di cicatrici da pregressi interventi di chirurgia addominale e di ernie inguinali o di laparoceli. Si deve auscultare l’addome per alcuni minuti per sentire la peristalsi e palparlo per apprezzarne la dolorabilità e la presenza di tumefazioni. Si deve eseguire un’esplorazione rettale e, nelle donne, un’esplorazione vaginale.

Si devono eseguire un EECC, le analisi ematochimiche e le analisi delle urine. Un catetere vescicale a permanenza e uno per la pressione venosa centrale, in genere, sono opportuni. Se il paziente presenta all’anamnesi una patologia del miocardio, può essere necessario posizionare un catetere nell’arteria polmonare per meglio eseguire le terapie rianimatorie.

Le radiografie sono estremamente importanti, ma devono essere eseguite solo dopo il posizionamento di un sondino nasogastrico. La radiografia diretta dell’addome deve essere eseguita in posizione supina e in posizione ortostatica. Talvolta, sono utili anche le radiografie in decubito laterale, soprattutto nei casi di ernie esterne.

In un’occlusione tipica del piccolo intestino, le anse intestinali appaiono distese. In caso di strozzamento, tuttavia, è presente una massa più che delle anse distese. La distensione delle anse può essere assente anche nelle occlusioni digiunali alte, soprattutto se il paziente è gastroresecato.

Il quadro dell’occlusione del colon ascendente può essere simile a quello dell’occlusione del piccolo intestino, se si verifica reflusso attraverso la valvola ileocecale incompetente. L’occlusione del colon discendente comporta la distensione del colon prossimale a causa del gas. La presenza di una grande ansa del colon ripiena di gas nelle regioni addominali centrali o nel quadrante superiore sinistro è dovuta in genere a un volvolo del cieco, mentre un’ansa del sigma distesa, in genere, è dovuta a un volvolo del sigma. Se è presente dell’aria nei dotti biliari intraepatici, è probabile un’ostruzione da calcolo (secondaria a fistola colecistoenterica o coledocoenterica).

Quando la sede dell’occlusione non è chiara, si esegue un clisma opaco o una coloscopia. Il pasto baritato può essere somministrato per confermare e localizzare meglio le ostruzioni del piccolo intestino, ma non dev’essere usato in caso di ostruzione del colon.

La diagnosi differenziale dell’occlusione intestinale comprende l’appendicite acuta, la colecistite acuta, la diverticolite e la pancreatite. Anche le malattie toraciche (p. es., polmonite) possono causare un ileo paralitico.

Trattamento

Un’occlusione meccanica acuta richiede l’intervento chirurgico. L’intubazione nasogastrica e la terapia antibiotica preoperatoria devono essere iniziate precocemente.

Alcuni tipi di occlusione intestinale, compreso l’ileo paralitico, le occlusioni intestinali nell’immediato postoperatorio e le occlusioni recidive da aderenze da pregressi interventi di chirurgia addominale, possono essere trattati con il posizionamento di un sondino nasogastrico e l’alimentazione EV. Alcuni chirurghi ritengono che l’occlusione semplice possa essere trattata con il posizionamento di un sondino nasogastrico, mentre altri ritengono che l’intervento chirurgico sia il trattamento di scelta.

Nei casi di occlusione dell’intestino tenue senza segni di strozzamento (ossia quando la peristalsi è presente e non vi è dolorabilità addominale), ma con marcata disidratazione, possono essere necessarie alcune ore per reidratare il paziente e ripristinare un’adeguata diuresi. Nel paziente seriamente disidratato, che presenta uno strozzamento in fase avanzata ed è in shock, può essere necessario eseguire un intervento chirurgico urgente e, quindi, la fase rianimatoria deve essere appropriata e aggressiva.