SEZIONE 15
15. PATOLOGIE DERMATOLOGICHE
E DEGLI ORGANI DI SENSO
126
INVECCHIAMENTO E OCCHI
Sclera
Congiuntiva
Limbo
Umor acqueo
Umor vitreo
Cornea
Iride
Cristallino
Retina
Palpebre
Ghiandola lacrimale e drenaggio
lacrimale
Orbita
La valutazione dei sintomi e dei segni oculari correlati all’invecchiamento deve basarsi sulla comprensione dell’anatomia e della fisiologia dell’occhio. La Fig. 126-1 mostra le strutture che subiscono una modificazione anatomica o fisiologica, correlate all’età. I soggetti sani con > 65 anni devono essere visitati da un oculista almeno una volta all’anno. I pazienti con malattie vascolari sistemiche (p. es., diabete, ipertensione), malattie debilitanti del sistema nervoso centrale (p. es., sclerosi multipla) o malattie croniche dell’occhio (p. es., glaucoma, degenerazione maculare devono essere sottoposti a visita oculistica più spesso. I test diagnostici utilizzati per individuare malattie oculari includono l’esame del visus, l’esame del campo visivo e l’oftalmoscopia.
Sclera
La sclera forma i cinque sesti posteriori del globo oculare. Nei bambini, la sclera è opaca, con una sfumatura lievemente blu dove è sottile e traspare il pigmento sottostante alla coroide. Negli adulti la sclera è bianca; nell’anziano essa può avere una certa tinta giallastra che nasce dalla disidratazione e dai depositi di lipidi, che non deve essere confusa con l’ittero.
Altre modificazioni correlate all’età comprendono ingiallimento o cambiamento di colore in marrone, dovuto all’esposizione alla luce ultravioletta, al vento e alla polvere; schizzi più casuali di pigmento, che spesso si osservano nelle persone di carnagione nera; una sfumatura bluastra dovuta all’assottigliamento della sclera, che si può manifestare in alcune malattie (p. es., artrite reumatoide).
Congiuntiva
La congiuntiva è una membrana mucosa sottile che riveste
le palpebre e la superficie anteriore del globo oculare. Le sue cellule
caliciformi producono mucina, che lubrifica i movimenti palpebrali e fornisce
uno strato protettivo che rallenta l’evaporazione di film lacrimale.
Con l’età il numero di cellule mucose diminuisce, come accade nella
cheratite secca (con o senza la sindrome di Sjögren) o per una ragione non
specifica. Questo cambiamento contribuisce alla condizione dell’occhio
secco, che si manifesta con una sensazione di strofinamento e irritazione
cronica, spesso con aumentato rossore dalla dilatazione dei vasi sanguigni
congiuntivali (Vedi: "OCCHIO SECCO"
.). L’aumentato rossore solitamente si verifica perché la congiuntiva
è vascolarizzata abbondantemente. I capillari nella congiuntiva sono fragili
e scoppiano facilmente, dando luogo a una raccolta di sangue nello spazio
tra la sclera e la congiuntiva sovrastante. Le emorragie sottocongiuntivali,
anche se la loro comparsa è allarmante, sono benigne e si risolvono senza
trattamento in £ 14
giorni.
Limbo
Il limbo segna la giunzione tra sclera e cornea. Nonostante sia ampio solo 1,5-2 mm, il limbo contiene la rete trabecolare e il canale di Schlemm, che sono importanti nel mantenere una corretta pressione intraoculare.
Umor acqueo
L’umor acqueo si trova tra la cornea e il cristallino
ed esercita una pressione esterna sulla cornea (pressione intraoculare).
L’umor acqueo deve essere formato continuamente dal plasma ematico
che è filtrato attraverso il corpo ciliare, poiché l’umor acqueo è
costantemente riassorbito nel sangue dopo che è passato attraverso il canale
di Schlemm nel limbo. La pressione intraoculare varia durante il giorno
ed è più elevata al mattino e più bassa alla sera (a valori basali). Con
l’età il valore dei livelli basali della pressione intraoculare può
aumentare nel tempo fino al 25% senza danni alla vista. Il meccanismo per
questo normale aumento è sconosciuto, ma può essere causato da un incremento
della frequenza di produzione dell’umor acqueo con l’età o a
una parziale ostruzione del canale di Schlemm che si verifica nel tempo.
Si ha glaucoma se il canale diventa
completamente bloccato o la frequenza di produzione diventa abnormemente
alta. L’umor
acqueo da solo non si modifica con l’età.
Umor vitreo
L’umor vitreo è saldamente attaccato anteriormente
alla retina periferica e posteriormente al nervo ottico. L’umor vitreo,
normalmente, è chiaro, ma con l’età si possono sviluppare opacità
discontinue o modificazioni strutturali che portano a una generale opacizzazione.
Anche l’umor vitreo va incontro a liquefazione con l’età; di
conseguenza, i movimenti normali dell’occhio producono una tensione
intermittente sui punti di attacco della retina. Questo stiramento stimola
la retina periferica meccanicamente, causando luci lampeggianti orientate
verticalmente, quasi sempre nel campo visivo temporale esterno
(Vedi: "Nebbiosità, scintillii e mosche volanti" .).
Cornea
La cornea è trasparente e forma il sesto anteriore del globo oculare; essa è la porzione rifrangente più importante dell’occhio. L’arco senile (un deposito di calcio e sali di colesterolo che compare come un anello grigio-biancastro al bordo della cornea, 1-2 mm all’interno del limbo) è frequente nelle persone > 60 anni e non ha significato clinico. L’arco senile, che non dev’essere scambiato per una cataratta, si trova sulla superficie dell’occhio, non al suo interno.
La sensibilità corneale al tatto diminuisce con l’età. La soglia al tatto raddoppia fra i 10 e gli 80 anni, con le modificazioni più importanti che si verificano dopo i 40 anni. Il paziente non nota questo cambiamento; perciò, la cornea deve sempre essere esaminata per modificazioni asintomatiche.
Iride
L’iride contiene due gruppi di muscoli che lavorano insieme per regolare le dimensioni della pupilla e la reazione alla luce. Con l’età, questi muscoli si indeboliscono e la pupilla diventa più piccola, reagisce più lentamente alla luce e si dilata più lentamente al buio. Quindi, le persone > 60 anni possono lamentare che gli oggetti non sono luminosi (una pupilla più piccola permette meno alla luce di entrare nell’occhio), che, inizialmente, sono abbagliati quando vanno all’aperto (lenta miosi pupillare) e che trovano difficoltà quando vanno da un ambiente molto illuminato a uno più scuro (lenta midriasi pupillare). Se il visus è normale, i pazienti vanno rassicurati sul fatto che queste modificazioni sono normali. Nessuna di queste modificazioni provoca una diminuzione dell’acutezza visiva.
Le relative dimensioni pupillari e la reazione alla luce, due segni clinici importanti indipendentemente dall’età del paziente, possono essere valutati in una stanza illuminata fiocamente e con una penna luminosa che illumina obliquamente ciascun occhio, osservando la miosi pupillare nell’occhio illuminato (risposta diretta) e nell’occhio controlaterale (risposta consensuale). Poiché il diametro pupillare diminuisce con l’età, le reazioni dirette e consensuali alla luce tendono a essere più rallentate. Entrambe le pupille devono essere della stessa misura, quando ricevono luce uguale. Una pupilla di dimensioni ineguali è motivo di preoccupazione, specialmente se le pupille erano di uguali dimensioni in passato; è opportuna la visita di un oculista. Se la risposta pupillare è lenta o assente, il paziente può assumere un farmaco (sia prescritto o da banco) che causa la miosi o la dilatazione pupillare. Una storia farmacologica dev’essere ottenuta per confermare questo sospetto.
Cristallino
Il cristallino è una massa di proteine e acqua trasparente, metabolicamente attiva che, insieme alla cornea, dà all’occhio la possibilità di mettere a fuoco. Lo spessore del cristallino e le curvature di superficie sono modificate dalle azioni del muscolo ciliare e dai ligamenti sospensori (zonule). Il cristallino cresce continuamente durante la vita e aumenta di densità e di peso. Queste modificazioni diminuiscono l’elasticità del cristallino. Tra i 40 e i 50 anni, il cristallino, di solito, diventa così anelastico che gli oggetti vicini non possono più essere messi a fuoco (presbiopia) senza l’aiuto di lenti correttive.
Retina
La retina è difficile da esaminare nei pazienti più anziani a causa delle pupille piccole, dei movimenti oculari aumentati in modo casuale e dell’opacità del cristallino. L’esame vale ogni sforzo extra necessario, perché fornisce l’unica possibilità di visualizzare direttamente un nervo cranico (il nervo ottico), nella porzione della retina responsabile del più alto livello di acuità visiva (la macula) e i vasi ematici (l’arteria retinica e il letto venoso e capillare). È importante riconoscere le modificazioni correlate all’età in queste strutture.
In generale, la retina, che luccica nelle persone giovani, diventa più opaca con l’età. I nervi ottici tendono ad avere margini meno distinti e possono apparire leggermente più pallidi rispetto alle persone più giovani, a causa della perdita di capillari per la malattia del microcircolo secondaria all’aterosclerosi. La macula, che nelle persone giovani, di solito, ha un riflesso luminoso della fovea centrale alla luce, nell’anziano può non mostrare un riflesso foveale. Inoltre le macchie giallo-biancastre (drusen) spesso compaiono nell’area maculare e gli strati della retina possono disgregarsi, portando a una pigmentazione che traspare e nasconde la vista dei vasi sanguigni sottostanti. A meno che queste modificazioni maculari non siano accompagnate da una distorsione dei margini degli oggetti o da una riduzione misurabile del visus, inspiegabile da altre cause, esse non sono clinicamente importanti. Le arterie mostrano anche modificazioni aterosclerotiche, che includono un lieve restringimento e un riflesso aumentato alla luce dalle pareti vasali ispessite. Le vene possono mostrare un’incisura marcata (intaccatura) a livello degli incroci arterovenosi con una leggera distensione prossimale.
Palpebre
Con l’età i muscoli orbicolari dell’occhio (che
spremono la chiusura palpebrale) perdono forza e, talvolta, portano la palpebra
inferiore a cadere lontano dal globo (ectropion). Uno spasmo dei muscoli
orbicolari dell’occhio può indurre il margine palpebrale (specialmente
quello inferiore) a rigirarsi (entropion),
portando le ciglia a contatto con il globo e permettendo loro di sfregare
ad ogni battito (trichiasi); ciò conduce a una irritazione cronica. Le palpebre
contengono molte ghiandole che secernono sebo o sudore. Queste ghiandole
drenano esternamente sulla superficie cutanea della palpebra; possono bloccarsi
e gonfiarsi.
Ghiandola lacrimale e drenaggio lacrimale
La produzione di lacrime da parte delle ghiandole lacrimali
può ridursi con l’età, portando a poche lacrime disponibili che mantengono
la superficie dell’occhio, specialmente la cornea, ben bagnata. Le
anormalità del sistema lacrimale possono abbassare la produzione lacrimale
(Vedi: "OCCHIO SECCO" .).
La produzione normale di lacrime può essere misurata con il test
di Schirmer, sospendendo una striscia di carta da filtro di 20
mm dal sacco congiuntivale inferiore per 5 min. Questo test è estremamente
fastidioso e, in risposta all’irritazione della carta da filtro, il
paziente può produrre un riflesso lacrimale. Quindi, bisogna fare attenzione
a distinguere la lacrimazione normale e quella riflessa, riconosciuta come
pianto. Se ³ 10 mm
di carta da filtro vengono bagnati senza piangere, allora la produzione
di lacrime è adeguata. Se < 10 mm
si bagnano, allora la produzione di lacrime è inadeguata e il paziente deve
essere mandato da un oculista. La richiesta di una consulenza oculistica
è indicata anche quando il paziente lamenta eccesso di lacrimazione e il
forame lacrimale nella palpebra inferiore non è a contatto con il globo
oculare.
Orbita
Con l’età, c’è una perdita di grasso periorbitario, che circonda e fa da cuscinetto al globo oculare. Questa perdita di grasso causa spesso enoftalmo (affossamento del globo nell’orbita), una condizione asintomatica che spesso pone un problema cosmetico e può essere corretta con un intervento chirurgico.
