SEZIONE 2

2. CADUTE, FRATTURE E TRAUMATISMI

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CAPOGIRO CRONICO E INSTABILITÀ POSTURALE

Eziologia e fisiopatologia

Diagnosi

Prognosi e terapia

Il “capogiro” è un termine vago che descrive varie sensazioni, tra cui una sensazione soggettiva d’incertezza, d’instabilità posturale o di movimento nello spazio. Comprende anche altre sensazioni (cioè il malessere, l’obnubilamento, il quasi svenimento). Gli anziani spesso adoperano il termine in maniera più ampia comprendendo l’astenia, l’affaticamento e una miriade di altri sintomi. Il capogiro può essere classificato, alquanto arbitrariamente, in acuto (presente da < 1 mese) o cronico (presente da > 1 mese). Poiché le cause, la diagnosi e il trattamento del capogiro acuto sono simili in tutti gli adulti, in questo Cap. verranno trattati solo il capogiro cronico e l’instabilità posturale. La prevalenza del capogiro cronico tra gli anziani varia tra il 13 e il 30%.

Il capogiro si divide in base all’anamnesi della sensazione in cinque categorie: (1) la vertigine: un movimento rotatorio, sia del paziente rispetto all’ambiente (vertigine soggettiva) che dell’ambiente rispetto al paziente (vertigine oggettiva), di cui l’elemento chiave è la percezione di un movimento; (2) lo squilibrio (instabilità, sbilanciamento, disturbo della deambulazione): una sensazione (che coinvolge principalmente il tronco e gli arti inferiori piuttosto che il capo) di caduta imminente; (3) la presincope (debolezza, obnubilamento): una sensazione di perdita di coscienza imminente; (4) il capogiro misto: una combinazione di almeno due dei precedenti tipi; e (5) il capogiro aspecifico: una sensazione di instabilità che non rientri nelle categorie sovradescritte.

Nell’approccio clinico standard, il capogiro viene considerato un sintomo di una o più patologie definite. Inoltre, si presuppone che le categorie di capogiro corrispondano a patologie a carico di specifici sistemi (cioè il vestibolare, il propriocettivo, il cardiovascolare). Tali presupposti funzionano nel caso di pazienti giovani e in tutti i casi di capogiro acuto. Tuttavia, tra gli anziani con il capogiro cronico, la relazione tra le categorie e i sistemi specifici o le eziologie, è meno costante. Usando l’approccio standard, molti pazienti anziani con capogiro cronico rimangono non diagnosticati (e non trattati), oppure le diagnosi fatte da medici di diverse specialità sono variabili e incoerenti. Per tali ragioni, il capogiro cronico si potrebbe piuttosto considerare una sindrome geriatrica, una condizione risultante da diverse patologie e alterazioni, anziché semplicemente un sintomo di una particolare patologia.

Eziologia e fisiopatologia

Nonostante la prevalenza riportata per le specifiche cause sia ampiamente variabile, i disturbi più comunemente riportati quali cause di capogiro cronico comprendono i disturbi vestibolari periferici (cioè la vertigine di posizione parossistica benigna, la neurolabirintite, la malattia di Ménière); i disturbi cervicali, in particolare la spondilosi; le patologie cerebrovascolari, compresa l’insufficienza vertebro-basilare e gli infarti del tronco encefalico; l’ipersensibilità carotidea; i disturbi psichiatrici, in particolar modo la depressione e l’ansia (v.  Tabella 19-1).

Il capogiro cronico e l’instabilità posturale spesso risultano dagli effetti combinati di disturbi e alterazioni di sistemi multipli che contribuiscono alla stabilità e all’equilibrio. La sensazione di equilibrio richiede afferenze da reti complesse di sistemi neurologici integrati sensoriali, motori e centrali. Tali sistemi sono, a loro volta, influenzati da fattori cardiovascolari, respiratori, metabolici e psicologici. Il capogiro cronico si può verificare quando vi sia un’enorme disfunzione di un singolo sistema, oppure, più spesso, quando più di un sistema sia alterato.

I sistemi visivo, uditivo, vestibolare e propriocettivo sono responsabili della capacità d’orientamento spaziale. Questi sistemi interagiscono tra loro e presentano varie interconnessioni. Le alterazioni visive indotte dall’età comprendono la riduzione dell’acuità, dell’adattamento al buio, della sensibilità al contrasto e dell’accomodazione. Inoltre, sono frequenti le patologie oculari, tra cui la degenerazione maculare, il glaucoma e la cataratta. L’udito contribuisce direttamente alla stabilità attraverso la percezione e l’identificazione degli stimoli uditivi, che aiutano a localizzare e orientare nello spazio, specialmente quando gli altri sensi sono debilitati. L’ipoacusia è molto spesso un indice di disfunzione vestibolare, che è di difficile valutazione clinica.

Il sistema vestibolare (v.  FIGURA 19-1) contribuisce all’orientamento spaziale a riposo e durante le accelerazioni e le decelerazioni ed è responsabile della fissazione visiva durante i movimenti del corpo e del capo. Il declino della funzione vestibolare legato all’età può derivare da alterazioni degli otoliti (piccoli granuli calcifici che formano parte del sistema recettoriale dell’apparato otolitico), forse a causa dell’osteoporosi o della degenerazione sacculare. La vertigine di posizione parossistica benigna (v.  Tabella 19-1 e Tabella 19-2) è reputata una conseguenza delle alterazioni degli otoliti.

Il nervo vestibolare, che collega il sistema vestibolare al SNC, è particolarmente sensibile all’ipoglicemia e ai farmaci (aminoglicosidi, aspirina, furosemide, chinino, chinidina, e forse tabacco e alcol). I traumi cranici, gli interventi sul mastoide o sull’orecchio, le infezioni dell’orecchio medio possono danneggiare il nervo vestibolare.

Il sistema propriocettivo (formato dai nervi periferici, dai meccanocettori situati nelle apofisi articolari, dalle colonne posteriori del midollo spinale e dalle multiple connessioni SNC) è adibito a orientare nello spazio durante i cambiamenti di posizione e durante la deambulazione su superfici irregolari. Le alterazioni di qualunque componente del sistema possono causare o esacerbare lo squilibrio. Non è chiaro se si verifichino alterazioni legate all’età nei nervi periferici, anche se la neuropatia periferica è frequente tra gli anziani, specialmente da diabete e da deficit di vitamina B12.

Il contributo dei meccanocettori cervicali alla propriocezione non è sempre riconosciuto. La perdita delle normali afferenze dai meccanocettori può provocare un disturbo della sensazione posturale (senso d’equilibrio) e di cinestesia (consapevolezza dei movimenti del capo e del collo), dai quali dipende il controllo preciso di movimenti volontari come la deambulazione. I traumi come il colpo di frusta e le malattie degenerative cervicali (p. es., la spondilosi) possono alterare il funzionamento dei meccanocettori cervicali.

Il SNC indirizza le afferenze provenienti dai sensi agli effettori appropriati del sistema muscolo-scheletrico. Data la molteplicità e la complessità delle connessioni, essenzialmente qualunque disturbo del SNC può contribuire all’instabilità e al capogiro.

Le patologie sistemiche possono contribuire all’instabilità e al capogiro se colpiscono la componente sensoriale, centrale o efferente. Inoltre, le patologie sistemiche possono provocare una riduzione della perfusione cerebrale o dell’apporto di ossigeno, affaticamento, confusione, dispnea, che a loro volta possono risultare in instabilità o capogiro. Esempi comuni sono i disturbi elettrolitici, l’anemia, l’ipotiroidismo e i disturbi dell’equilibrio acido-base. Le aritmie cardiache o l’insufficienza cardiaca possono compromettere l’afflusso cerebrale. I farmaci possono provocare capogiro con diversi meccanismi, come l’ipotensione posturale, l’astenia, la disidratazione, i disturbi elettrolitici e l’alterazione del SNC.

Diagnosi

Il processo diagnostico inizia preferibilmente distinguendo, in base all’anamnesi e all’esame obiettivo, se si tratta di una eziologia singola (v.  Tabella 19-1), nel qual caso è indicato eseguire test diagnostici specifici. Se dall’anamnesi e dall’esame obiettivo non risulta una singola causa, difficilmente si otterranno informazioni utili dai test diagnostici. Nella gran parte dei pazienti, pertanto, lo scopo è di identificare ed eliminare o migliorare più fattori predisponenti possibili (v.  Tabella 19-2). Tale approccio si basa sui seguenti presupposti: (1) spesso non è possibile determinare l’importanza relativa di ciascun fattore contribuente al capogiro; (2) la manifestazione spesso non permette l’identificazione di una causa specifica, pertanto la terapia ex-adiuvantibus è il modo migliore per determinare i fattori concausali significativi; infine, (3) migliorando anche una parte dei fattori concausali è possibile ridurre il capogiro.

Anamnesi: al paziente si domanda di descrivere le caratteristiche del capogiro, comprese le sensazioni, la frequenza e la durata, eventuali sintomi associati, eventuali fattori predisponenti o precipitanti, eventuali condizioni o patologie predisponenti (v.  Tabella 19-2). Tuttavia, spesso i pazienti riferiscono più di una manifestazione oppure sensazioni vaghe. Il paziente dev’essere sottoposto a uno screening per la depressione e l’ansia, che possono provocare o esacerbare il capogiro. Inoltre è importante indagare a fondo tutti i farmaci assunti, compresi quelli da banco (in particolare sedativi, analgesici e farmaci contro raffreddore e allergie).

Esame obiettivo: i reperti comuni dell’esame obiettivo sono elencati nella Tabella 19-2 Le alterazioni del sistema vestibolare sono difficili da individuare clinicamente. L’esaminatore deve cercare il nistagmo spontaneo o indotto dai movimenti oculari o del corpo. Poiché il nistagmo può essere soppresso dallo sguardo fisso, si possono usare gli occhiali di Frenzel (lenti ad elevato potere diottrico in una montatura con una sorgente di luce). Altri metodi per individuare la disfunzione vestibolare sono l’esame dell’acuità visiva durante lo scuotimento della testa, e l’esame dell’equilibrio (cioè stare su una gamba oppure con i piedi in tandem) stando in piedi in una schiuma densa con gli occhi chiusi. Tuttavia la sensibilità e la specificità di questi due test non sono state determinate.

La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si misurano dopo almeno 5 minuti di clinostatismo tranquillo e successivamente a 0 e 2 minuti in ortostatismo. Una variazione ³ 20% della pressione arteriosa media è molto significativa.

Si determina la mobilità del collo, preferibilmente in ortostatismo. Una ridotta mobilità, con o senza i sintomi di capogiro o instabilità, può essere causata da un processo cervicale oppure, secondariamente, da una disfunzione vestibolare (la sensazione di capogiro durante i movimenti del capo può portare a ridotta mobilità secondaria alla prolungata immobilizzazione del collo). La riduzione dei movimenti di lateralità del capo può interferire con il compenso centrale; è importante riconoscerlo perché può essere di giovamento la riabilitazione vestibolare (Vedi: "Riabilitazione ed esercizio fisico").

Si valutano l’equilibrio e la deambulazione, anche se i reperti sono spesso aspecifici (Vedi: "Esame obiettivo"). Durante l’esame, un peggioramento dell’esecuzione durante la chiusura degli occhi suggerisce un problema vestibolare o propriocettivo. Un passo steppante suggerisce un deficit propriocettivo, come anche il miglioramento della deambulazione quando il paziente tocca la punta del dito dell’esaminatore con il suo. Il test della sensibilità vibratoria è più sensibile rispetto al senso di posizione per la valutazione della propriocezione.

Test provocativi: si possono eseguire varie manovre per indurre il capogiro. L’iperventilazione non è di grande ausilio poiché può indurre il capogiro in molti pazienti anziani, con o senza un’anamnesi di capogiro cronico. La manovra di Hallpike prevede un cambiamento rapido di posizione da seduto a supino con il capo inclinato a 45° a destra o sinistra (v.  FIGURA 19-3). La presenza di nistagmo (e spesso di vertigine), della durata di 10-30 secondi, dopo qualche secondo di latenza, rappresenta una risposta positiva. Una risposta positiva in qualunque delle posizioni del capo conferma il sospetto di vertigine parossistica benigna di posizione.

Esami di laboratorio e test specifici: tutti gli anziani con storia di capogiro cronico devono essere sottoposti a emocromo, test di funzionalità tiroidea, glicemia e livelli plasmatici di vitamina B12. Le indicazioni all’esecuzione di ECG, monitoraggio Holter, massaggio del seno carotideo e tilt test sono discusse nel Cap. 18. Tuttavia, nei soggetti anziani con o senza capogiro i risultati di tali test sono spesso alterati, e in questa fascia d’età un risultato anormale potrebbe non corrispondere al capogiro riferito. La TC o la RMN cerebrale si eseguono soltanto se l’anamnesi o l’esame obiettivo suggeriscono una lesione cerebrale. L’audiometria è utile per valutare il tipo e la gravità dell’ipoacusia; reperti specifici possono anche identificare la malattia di Ménière o un neuroma acustico.

I test vestibolari, tra cui il test calorico, l’elettronistagmografia, il test rotazionale e la posturografia computerizzata possono essere eseguiti nei pazienti che presentino un’anamnesi o un esame obiettivo suggestivi di malattia vestibolare.

Il test calorico valuta la simmetria della funzione vestibolare. Ciascun orecchio viene stimolato con 250 ml prima di acqua tiepida (44°C) e poi di acqua fredda (30°C), instillata ogni volta nell’arco di 40 secondi. L’orecchio che mostra una minore durata o frequenza di nistagmo è quello affetto.

I test rotazionali adoperano una serie di stimoli rotatori controllati per provocare il nistagmo. I risultati di tali test rivelano il grado di disfunzione vestibolare periferica o centrale; le misurazioni seriali possono identificare una disfunzione progressiva.

L’elettronistagmografia, in cui i movimenti oculari vengono registrati su una traccia simile all’ECG da elettrodi posizionati intorno agli occhi, viene adoperata per osservare il nistagmo vestibolare durante i test provocativi.

Nella posturografia computerizzata, il paziente sta in piedi su di una piattaforma al cui interno sono posti quattro sensori che rivelano l’ondeggiamento. Eseguendo il test a occhi chiusi oppure con uno schermo mobile con la piattaforma sincronizzata al movimento del paziente, si eliminano le informazioni visive e propriocettive. Tale approccio esamina l’equilibrio dipendente principalmente dalle afferenze vestibolari. Altre combinazioni di test studiano il contributo visivo e propriocettivo all’equibilibrio. I deficit funzionali evidenziati dalla posturografia indicano pertanto quali deficit visivi, propriocettivi o vestibolari necessitano di ulteriori esami per le specifiche diagnosi.

Prognosi e terapia

Nonostante il capogiro cronico possa rappresentare un sintomo di una patologia significativa, di per sé non aumenta il rischio di morte. Tuttavia, si accompagna a conseguenze avverse sul piano fisico, psicologico e sociale. Aumenta il rischio di caduta e il timore di cadere, riduce la qualità delle attività quotidiane e riduce la partecipazione alle attività sociali. L’obiettivo primario del trattamento è di ridurre il grado del capogiro a un livello tale da minimizzare la morbilità fisica, psicologica e sociale.

Il trattamento dev’essere indirizzato verso una causa specifica. Tuttavia, poiché l’eziologia è solitamente multifattoriale, il trattamento più efficace è spesso il miglioramento di uno o più fattori contribuenti (v.  Tabella 19-1). Anche un miglioramento solo parziale del capogiro può essere d’aiuto. Poiché gli effetti collaterali di alcuni farmaci possono contribuire in molti casi al capogiro cronico, bisogna tentare di eliminare quanti più farmaci è possibile, oppure sostituirli con farmaci meno tossici, oppure ridurne il dosaggio.

Farmaci: i vestibulo-depressivi (cioè meclizina, diazepam) hanno un ruolo marginale nel trattamento del capogiro cronico. A causa dei loro effetti sul SNC e poiché possono sopprimere l’adattamento di tipo centrale, tali farmaci possono esacerbare il capogiro. Tuttavia, i pazienti affetti da disfunzione vestibolare periferica unilaterale grave possono trarre giovamento dalle benzodiazepine.

Riabilitazione ed esercizio fisico: la riabilitazione vestibolare comprende diverse combinazioni di esercizi che coinvolgono movimenti del capo e degli occhi in posizione seduta o in piedi. Comprende anche numerosi esercizi di equilibrio dinamico oltre ad esercizi mirati a migliorare la stabilità della deambulazione durante i movimenti del capo, le interazioni visive e vestibolari e le risposte vestibolo-spinali. Inizialmente tali esercizi possono peggiorare il capogiro, ma nel tempo (da poche settimane a mesi) il capogiro legato al movimento migliora, con ogni probabilità a causa di un adattamento di tipo centrale. La riabilitazione vestibolare si è dimostrata efficace nella maggior parte dei disturbi vestibolari d’origine centrale o periferica. La riabilitazione vestibolare può essere insegnata in gruppo oppure individualmente da un fisioterapista. In alternativa, i pazienti possono eseguire gli esercizi a domicilio dopo essere stati istruiti dal fisioterapista, che deve assicurarsi che il paziente li possa eseguire in maniera corretta e sicura.

Gli esercizi cervicali possono essere d’aiuto per i pazienti affetti da spondilosi cervicale. Gli esercizi d’equilibrio progressivi, basati sulle capacità, si sono dimostrati efficaci nel migliorare la sensazione di stabilità e possono essere utili per i pazienti affetti da capogiro legato a deficit sensitivi e/o motori. Quando sia presente un deficit propriocettivo, è indicato l’uso del bastone per fornire stabilità alla marcia.

Istruzioni per il paziente: è importante ricordare ai pazienti di evitare i farmaci da banco che possono esacerbare il capogiro. Se è presente l’ipotensione ortostatica, bisogna istruire i pazienti ad alzarsi lentamente (il tempo necessario alla stabilizzazione varia da pochi secondi a qualche minuto).

Gli esercizi di stretta del pugno e di flessione delle caviglie prima di alzarsi, oltre all’uso delle calze elastiche, possono essere di aiuto. A tali pazienti si deve anche ricordare di evitare docce o bagni caldi e di ridurre la restrizione di sodio nelle situazioni che possono favorire la disidratazione (cioè temperatura ambientale elevata, diarrea, vomito).

I pazienti devono essere istruiti sulle attività da evitare. I movimenti di alzare lo sguardo, alzare le braccia o chinarsi sono da evitare, p. es., disponendo gli oggetti in casa in maniera strategica. Tuttavia non bisogna raccomandare di evitare abitualmente altri movimenti, come la torsione del capo. Evitando tali movimenti si potrebbe compromettere l’adattamento centrale e pertanto esacerbare il capogiro.