SEZIONE 3

3. CHIRURGIA E RIABILITAZIONE

29

RIABILITAZIONE
PER PROBLEMI SPECIFICI

AMPUTAZIONE DI UNA GAMBA

Trattamento del moncone e della protesi

Complicanze

Follow-up

Prima dell’amputazione, il medico descrive al paziente l’intenso programma di riabilitazione necessario dopo l’intervento. Può essere indicata anche l’assistenza psicologica. L’équipe di riabilitazione e il paziente decidono se sarà possibile utilizzare una prostesi o una sedia a rotelle.

Immediatamente dopo l’intervento, bisogna prevenire le invalidità secondarie, specialmente le contratture. La contrattura in flessione dell’anca o del ginocchio, che si può sviluppare rapidamente dopo l’intervento, può rendere difficile l’adattamento e l’uso della protesi. Gli esercizi di condizionamento generale, quelli di allungamento dell’anca e del ginocchio e di allungamento di tutti gli arti, hanno inizio non appena il paziente è stabile dal punto di vista medico. Possono essere indicati gli esercizi di resistenza (Vedi: "Esercizi di resistenza".). Gli anziani amputati devono iniziare prima possibile gli esercizi con le parallele, per la stazione eretta e per l’equilibrio.

Amputazione monolaterale: la deambulazione richiede un aumento dal 10 al 40% del dispendio energetico dopo un’amputazione al di sotto del ginocchio e dal 60 al 100% dopo un’amputazione al di sopra del ginocchio. Per questo gli anziani amputati generalmente camminano più lentamente. Le alterazioni dell’andatura nei pazienti che possono camminare senza rischi, non preoccupano e spesso si evitano con un buon adattamento alla protesi e una riabilitazione.

La prognosi funzionale dopo un’amputazione al di sotto del ginocchio differisce notevolmente da quella eseguita al di sopra del ginocchio. I pazienti anziani che hanno avuto un’amputazione al di sotto del ginocchio e si sono adattati alla protesi, diventano funzionalmente deambulanti. I pazienti anziani che hanno avuto un’amputazione al di sopra del ginocchio, invece, possono non avere l’energia e le capacità necessarie per gestire il peso della protesi e controllare l’articolazione del ginocchio.

Amputazione bilaterale: l’amputazione di entrambi gli arti inferiori non è insolita per i pazienti diabetici o per i pazienti affetti da una vasculopatia periferica. Come con l’amputazione monolaterale, la prognosi funzionale dipende dal livello dell’amputazione, sopra o sotto il ginocchio. Gli amputati bilaterali al di sotto del ginocchio, con protesi adatte, possono essere in grado di camminare senza bastoni o stampelle. Gli amputati bilaterali al di sopra del ginocchio, protesizzati, probabilmente possono camminare solo con due bastoni o stampelle. Però, la maggior parte dei pazienti anziani con amputazione bilaterale al di sopra del ginocchio non ha la forza o l’energia necessaria per camminare con le protesi.

Per pazienti con una prima amputazione al di sotto del ginocchio e che possono deambulare indipendentemente con la protesi, è possibile la deambulazione con una seconda protesi, indipendentemente dal livello della seconda amputazione. Gli amputati con un’amputazione al di sotto del ginocchio e una al di sopra, usano la prima come gamba funzionale, mentre la seconda può necessitare di un meccanismo di bloccaggio manuale del ginocchio.

Indipendentemente dal livello dell’amputazione, l’autonomia di marcia generalmente è limitata e può essere necessaria una sedia a rotelle, specialmente all’aperto e per le lunghe distanze.

Trattamento del moncone e della protesi

Il trattamento di condizionamento del moncone aiuta il naturale processo di retrazione che deve verificarsi prima che possa essere utilizzata una protesi. Già dopo pochi giorni di condizionamento, il moncone si può essere assottigliato in maniera considerevole. Un riduttore elastico del moncone o un bendaggio elastico, indossato 24 h/die, possono aiutare a fasciare il moncone e prevenire l’edema. Il riduttore del moncone è facile da applicare, ma il bendaggio può essere preferibile perché permette un miglior controllo dell’entità e della localizzazione della pressione. Comunque, l’applicazione dei bendaggi elastici richiede competenza e i bendaggi devono essere applicati di nuovo appena diventano lenti.

La deambulazione precoce con una protesi temporanea permette al paziente amputato di essere attivo, accelera l’assottigliamento del moncone, previene la contrattura in flessione e riduce il dolore dell’arto fantasma. L’incavo della protesi provvisoria, che è fatto di gesso (solfato di calcio emidrato), deve essere aderente al moncone. Sono disponibili diverse protesi temporanee con incavi adattabili. Un paziente con una protesi temporanea può iniziare gli esercizi di deambulazione sulle parallele, per poi passare a camminare con le stampelle o i bastoni fino a quando non è pronta la protesi definitiva.

La protesi definitiva deve essere leggera e rispondere al bisogno di sicurezza del paziente. Se la protesi è fatta prima che il moncone si sia assottigliato completamente, possono necessitare degli aggiustamenti per soddisfare il paziente e permettere una buona andatura. Per questo, la preparazione di una protesi definitiva viene ritardata di alcune sett. per consentire al moncone di retrarsi. Per la maggior parte dei pazienti anziani con un’amputazione al di sotto del ginocchio, la protesi migliore è quella che ha l’attacco per il tendine della rotula con una caviglia rigida, un cuscinetto a livello del calcagno e una cuffia di sospensione soprarotulea. A meno che i pazienti non abbiano delle particolari necessità, non viene prescritta una protesi al di sotto del ginocchio standard con un corsetto ortopedico per la coscia e una cinta in vita, perché pesante e ingombrante. Per gli amputati al di sopra del ginocchio, sono disponibili diversi dispositivi per bloccare il ginocchio sulla base del livello delle capacità e delle attività del paziente.

Cura del moncone e della protesi: i pazienti devono imparare a prendersi cura del loro moncone. Dal momento che la protesi della gamba è indicata solo per la deambulazione, i pazienti la devono rimuovere prima di andare a letto. Al momento del riposo notturno, il moncone deve essere completamente ispezionato (con uno specchio se ispezionato dal paziente), lavato con un sapone leggero e acqua tiepida, asciugato bene e poi trattato con del talco in polvere. Se la cute del moncone è troppo secca, può essere applicata della lanolina o della vasellina. Se la sudorazione del moncone è eccessiva, può essere applicato un antitraspirante non profumato. Se la cute è infiammata, deve essere rimosso immediatamente lo stimolo irritante e devono essere applicati del talco in polvere o una crema a base di corticosteroidi poco potente. Se c’è una soluzione di continuo della cute, la protesi non deve essere indossata fino a quando non è guarita.

La calza del moncone deve essere cambiata ogni giorno e si può utilizzare un sapone leggero per pulire l’interno dell’incavo. Le protesi standard non sono né impermeabili né resistenti all’acqua. Se si bagna anche solo una parte della protesi, la si deve asciugare subito e completamente; non devono applicarsi delle fonti di calore. Per le persone anziane che nuotano o preferiscono farsi una doccia con la protesi, può essere realizzata una protesi che può tollerare l’immersione.

Complicanze

Il disturbo più comune è il dolore del moncone. Il dolore, di intensità lieve o grave, viene lamentato quando si palpa il moncone o quando si indossa la protesi temporanea o definitiva. Il dolore del moncone è localizzato e differisce dal dolore dell’arto fantasma, da cui deve essere distinto. Un incavo che si adatta male, a causa delle piccole dimensioni dell’incavo, dell’edema del moncone o di un aumento di peso, può causare dolore al moncone. Le cause più comuni sono la formazione di un neurinoma da amputazione e una formazione a sperone all’estremità dell’osso amputato. Il neurinoma, di solito, è palpabile. Lo sperone osseo può essere palpabile od osservato alle radiografie. Per il neurinoma, il trattamento più efficace è con gli ultrasuoni, applicati quotidianamente per 5-10 giorni. Le alternative sono l’iniezione di corticosteroidi o di analgesici nel neurinoma o nell’area circostante, la crioterapia o un bendaggio stretto e continuo del moncone. La resezione chirurgica del neurinoma dà spesso dei risultati deludenti. L’unico trattamento efficace di uno sperone osseo è la sua resezione chirurgica.

Il dolore dell’arto fantasma si verifica più frequentemente se il paziente presentava una condizione dolorosa prima dell’amputazione o se il dolore non è stato adeguatamente controllato durante e dopo l’intervento. Vari trattamenti, come gli esercizi simultanei dell’arto amputato e di quello controlaterale, il massaggio del moncone, la percussione del moncone con le dita, l’uso di strumenti meccanici (p. es., un vibratore) e gli ultrasuoni sono efficaci. Possono essere utili anche alcuni farmaci (p. es., antidepressivi triciclici, carbamazepina).

La sensazione dell’arto fantasma è una consapevolezza non dolorosa dell’arto amputato, talvolta accompagnata da lievi parestesie. La maggior parte degli amputati avverte questa sensazione, che può durare mesi o anni, ma che, di solito, va via senza trattamento. Frequentemente, gli amputati sentono solo una parte dell’arto mancante, spesso il piede, che è l’ultima sensazione fantasma a scomparire. Alcuni amputati sono anche in grado di descrivere la posizione del piede, che spesso è correlata alla sua posizione al momento dell’amputazione. La sensazione dell’arto fantasma non è pericolosa; tuttavia, gli amputati, senza pensarci, spesso tentano di alzarsi con entrambe le gambe e cadono, soprattutto quando si svegliano durante la notte per andare in bagno.

Follow-up

Le visite di controllo sono eseguite ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni nei pazienti che hanno seguito con successo un programma di riabilitazione completo e sono tornati alla loro vita sociale. Il moncone di solito continua ad assottigliarsi con l’uso. Un’adeguata aderenza della protesi può essere ottenuta aggiungendo strati di calza, sebbene alla fine sia necessario un nuovo incavo. A causa del continuo uso, parti della protesi si possono deteriorare, talvolta modificando l’andatura.

Ad ogni visita, deve essere controllato lo stato circolatorio dell’arto non amputato. Molti pazienti che erano stati amputati al di sotto del ginocchio per malattie vascolari, alla fine hanno bisogno di un’amputazione al di sopra del ginocchio.

Una sedia a rotelle per amputati, con l’asse della ruota più largo per prevenire il ribaltamento per l’assenza del peso della gamba, alla fine è necessaria per tutti i pazienti anziani amputati, con o senza protesi. Queste sedie a rotelle sono necessarie, p. es., quando l’uso della protesi è fastidioso (p. es., la notte) o impossibile (p. es., a causa delle condizioni del moncone) o quando si devono fare grosse distanze. Trattata nella maniera corretta, una sedia a rotelle dura da 5 a 10 anni.