SEZIONE 3

3. CHIRURGIA E RIABILITAZIONE

30

TERAPIA OCCUPAZIONALE

INTERVENTO TERAPEUTICO

Altre considerazioni

Dispositivi terapeutici e di ausilio

I terapisti occupazionali lavorano in differenti situazioni (v.  TABELLA 30-1) e intervengono a differenti livelli. L’intervento primario consiste nell’insegnare ai membri dell’équipe geriatrica interdisciplinare, ai pazienti e ai loro familiari, i modi per promuovere la salute e prevenire in generale, il declino funzionale. L’intervento secondario consiste nel migliorare o nello stabilizzare lo stato funzionale, identificando le disfunzioni nell’esecuzione dei compiti e iniziando l’appropriata terapia. I terapisti occupazionali esaminano le persone anziane a rischio di disfunzione, di lesione o di invalidità, informandosi sulla loro paura di cadere, sull’ambiente fisico, sull’isolamento e sulla deprivazione sensoriale. L’intervento terziario consiste nel fornire un’assistenza diretta per riabilitare il paziente in risposta a una variazione nel suo stato di salute (p. es., dovuto a infarto del miocardio, depressione acuta o frattura del bacino).

Il paziente e il terapista occupazionale lavorano insieme per stabilire la priorità degli obiettivi e scegliere i compiti terapeutici. Questi devono essere significativi per il paziente ed essere commensurati con le sue capacità e il livello di difficoltà deve aumentare con il migliorare della prestazione. Il terapista rinforza il senso di competenza del paziente.

La scelta dell’intervento terapeutico dipende dal tipo di alterazione. Per esempio, le attività motorie fini possono essere utilizzate per ridurre l’incoordinazione; i compiti visuopercettivi, per migliorare i problemi nell’esplorazione visiva; l’esercizio mnemonico, per aumentare il riconoscimento e il ricordo; l’esercizio assertivo, per esprimere meglio le proprie necessità.

L’acquisizione delle capacità viene utilizzata quando i pazienti necessitano di tecniche adattative, movimenti più salutari e quadri comportamentali o nuove capacità. L’acquisizione delle competenze richiede l’esecuzione dei compiti sotto controllo, condizioni controllate, usando dei materiali e dei tipi di movimento che facilitano il successo. Per esempio, se un paziente mette un pullover più facilmente di un cardigan, l’esercizio del vestirsi può iniziare con il primo e andare avanti con il secondo. L’assistenza viene data solo quando necessaria e solo per le competenze ritenute necessarie, come accertato dalla valutazione delle capacità.

Le competenze imparate durante la terapia occupazionale devono essere adattate per il trattamento a casa, lo svago e il lavoro. Quindi, i pazienti eseguono i compiti usando una varietà di materiali finché possono integrare in modo confortevole i compiti nella loro routine giornaliera.

Ai pazienti con alterazioni che non possono essere corrette, vengono insegnate delle tecniche adattative, che usano la loro forza per compensare la disfunzione. Allora, i pazienti con paralisi delle estremità imparano nuovi modi di vestirsi, di legarsi le scarpe e di allacciarsi i bottoni. Quando i pazienti imparano nuove capacità, imparano anche come muoversi più efficacemente in diversi ambienti. Questo processo spesso coinvolge lo sviluppo di tecniche interpersonali efficaci per conoscere quando e come chiedere aiuto o come modificare l’ambiente.

L’acquisizione delle abitudini fornisce l’incentivo, la struttura e la resistenza necessarie a sviluppare e sostenere un ordinato, ma ancora flessibile, quadro del vivere quotidiano. Per i pazienti con comportamenti cronicamente disadattati che possono interferire con l’esecuzione dei compiti funzionali, il terapista occupazionale disegna un’esperienza di socializzazione in cui le aspettative della vita reale per i compiti della vita sono trasmesse e messe in pratica. Ai pazienti viene insegnato come mettere in sequenza i compiti, a collegare i compiti in una routine efficace e a comprendere le norme sociali o le aspettative sull’esecuzione dei compiti. Acquisendo la routine, i pazienti possono diventare più efficienti e non devono programmare continuamente.

Gli elementi chiave dell’esercizio dell’abitudine nella terapia occupazionale comprendono l’aiutare i pazienti a riconoscere cosa è più importante per loro in modo che possano decidere i compiti prioritari, la valutazione di quanto tempo viene impiegato, il riconoscimento dei comportamenti disadattati, l’esplorare e praticare routine alternative e il consolidare nuove abitudini. Ai pazienti viene insegnato come gestire il tempo, le tecniche ergonomiche e la gestione dello stress. I compiti sono distanziati in modo che quelli più travagliati siano distribuiti nell’arco di una giornata o di una sett. I programmi sono fatti in modo da fornire il migliore equilibrio tra le cure personali, i lavori di casa, il divertimento e il lavoro, avvicinandosi ai programmi che saranno seguiti a domicilio.

Le attività di gruppo rendono i pazienti capaci di provare diversi ruoli (p. es., guida, seguace, allievo, amico) e di mettere in pratica i comportamenti sociali. I gruppi si focalizzano su compiti realistici (p. es., cuocere, giocare a carte, discutere di eventi attuali, esercitarsi, ascoltare musica, partecipare alle attività religiose). Usualmente si incontrano nei centri per anziani, nei centri di assistenza diurna o negli istituti assistenziali o come parte di organizzazioni religiose o confraternite.

Gli interventi sociali servono per facilitare l’esecuzione del compito. Alcune persone anziane dipendono dalle persone che li assistono per quanto riguarda l’organizzazione dei compiti, il reperimento del materiale necessario e l’aiuto di cui abbisognano. Coinvolgere le persone che fanno assistenza nel programma di riabilitazione è importante. Quando la persona che assiste manca delle capacità, dell’energia o della forza per aiutare un paziente con una grave disfunzione nello svolgimento dei compiti, il terapista occupazionale può aiutare a stabilire quanta assistenza addizionale è necessaria, soprattutto se il paziente vive da solo.

Gli interventi sull’ambiente fisico comportano un cambiamento dell’ambiente per supportare l’esecuzione dei compiti. Le stimolazioni insufficienti o eccessive, uditive, visive, tattili, olfattive, gustative, vestibolari o sociali inibiscono l’esecuzione dei compiti; devono essere fatte tutte le modificazioni appropriate.

Devono essere prese delle precauzioni per la sicurezza; p. es., possono essere installati degli ausili (p. es., sbarre), i tappeti rimossi e i fili elettrici e telefonici ricoperti. L’accessibilità può essere migliorata rimuovendo o modificando le barriere architettoniche (p. es., porte, soglie), aggiungendo rampe o abbassando o sollevando le superfici di lavoro. Il passaggio di una sedia a rotelle o di un deambulatore può richiedere la sostituzione o lo spostamento dei mobili. Per alcuni pazienti con alterazioni cognitive, sono utili i segnali e le figure che indicano la localizzazione delle stanze e degli oggetti.

Altre considerazioni

Nell’anziano, il successo della terapia occupazionale può essere influenzato dalla coesistenza di più problemi clinici. I pazienti anziani con una frattura del bacino possono aver bisogno di un girello per ridurre lo stress sull’articolazione dell’anca, ma possono non riuscire a imparare come usarlo in maniera efficace a causa dell’alterazione cognitiva secondaria alla demenza. Impegnare un paziente depresso in un’attività può essere complicato da una riduzione del visus secondaria a una degenerazione maculare o da una debole o dolorosa capacità di afferrare, secondaria a un’osteoartrite.

L’apprendimento, cioè la parte centrale dell’intervento della terapia occupazionale, può richiedere più tempo nell’anziano perché i meccanismi della ricezione, l’elaborazione e l’azione delle informazioni sono meno efficienti. Comunque, l’entità di queste modificazioni varia e molte persone anziane sono in grado di imparare in modo molto efficiente. In generale, gli anziani imparano meglio quando sono coinvolti in compiti che hanno un significato personale e quando possono controllare il ritmo dell’apprendimento. L’ambiente deve essere adeguato, con una illuminazione focalizzata e deve essere privo di stimoli che possano distrarre. Alcune persone anziane possono avere difficoltà nel distinguere le cose rilevanti da quelle irrilevanti (p. es., distinguere il bottone di accensione del forno a microonde dagli altri bottoni) e, quindi, le cose rilevanti devono essere enfatizzate oralmente, visivamente o manualmente. Un ambiente sociale di supporto aiuta a ridurre la frustrazione associata con il dover reimparare le BADL e le IADL.

Quando non si può ottenere l’indipendenza, la terapia occupazionale può aiutare i pazienti a raggiungere una misura di indipendenza che è di aiuto per loro e per le persone che li assistono. Per esempio, la fatica fisica si riduce per la persona che presta assistenza quando il paziente impara a sopportare parte del peso durante gli spostamenti. Anche i pazienti dipendenti possono migliorare la loro cooperazione con il personale di assistenza, particolarmente durante le ADL. Per esempio, in un paziente con demenza, le reazioni violente durante il vestirsi possono essere evitate se la persona che assiste il paziente gli dà la colazione e gli mostra ogni indumento in anticipo. Per un paziente lungodegente, la terapia occupazionale è cruciale per mantenere la dignità e la massima indipendenza fisica.

Dispositivi terapeutici e di ausilio

Le stecche sono adattate per prevenire una deformità (p. es., contratture) o per promuovere una funzione (p. es., raggiungere il pinzamento laterale per tenere un utensile). Le stecche statiche della mano possono essere applicate per mantenere il polso in una posizione neutra, le dita in estensione e il pollice in opposizione e prevenire le deformità in flessione. Una stecca che tiene sollevato il polso lo sostiene in estensione, ma lascia le dita libere. Una stecca per il piede cadente aiuta a mantenere la caviglia flessa.

Gli ausili assistenziali che permettono l’autotutela sono usati per promuovere la sicurezza o per compensare specifiche alterazioni. Quelli usati più comunemente sono i bastoni, le barre per afferrarsi sulla parete laterale e posteriore della vasca da bagno o della toilette e le sedie per la doccia. Le prolunghe o i manici aggiunti agli utensili da cucina, al pettine e alla spazzola e al calzare compensano l’ampiezza ridotta dei movimenti. I sedili rialzati della toilette e le prolunghe per le zampe delle sedie compensano la mobilità ridotta del dorso e degli arti inferiori; gli strumenti con manici aggiunti o con controlli a molla o elettrici compensano la mobilità ridotta della mano. Strumenti o utensili più pesanti possono ridurre i tremori. Le tazze con il coperchio e i cucchiai girevoli possono prevenire gli spargimenti del liquido.

Per i pazienti con alterazioni sensitive, gli stimoli possono essere amplificati (p. es., numeri più grossi possono essere aggiunti ai telefoni) o modificati (p. es., in caso di riduzione dell’udito, la suoneria del telefono [segnale acustico] può essere sostituita con una luce intermittente [segnale visivo]). Gli ausili mnemonici comprendono i telefoni automatici, i dispositivi che organizzano e ricordano i farmaci e i dispositivi da tasca per registrare e riascoltare i messaggi (promemoria, istruzioni, liste) al momento appropriato.