Manuale Merck di Geriatria > Delirium e demenza

SEZIONE 5

5. DELIRIUM E DEMENZA

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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO NELLA DEMENZA

Azioni intollerabili e dirompenti (p. es., girovagare, gridare, lanciare oggetti, picchiare) che si manifestano in genere nei soggetti con demenza.

I disturbi del comportamento, definiti anche problemi comportamentali, sono comuni tra gli anziani dementi. I soggetti anziani ricoverati in ospedale possono avere o possono sviluppare un disturbo comportamentale e tali disturbi sono la ragione principale per una percentuale fino al 50% dei ricoveri in case di riposo. Di conseguenza, i disturbi del comportamento sono tra i disturbi più costosi che colpiscono gli anziani. Ciononostante, la ricerca in questo campo è stata scarsa. L’epidemiologia e la storia naturale dei disturbi del comportamento nella demenza non sono state ben caratterizzate e il trattamento ottimale non è stato ancora stabilito.

La tollerabilità (cioè, cosa può essere tollerato dalle persone con cui il paziente vive) è ciò che definisce se un’azione sia un disturbo del comportamento. Quindi, decidere cosa costituisce un disturbo del comportamento è una cosa altamente soggettiva. La tollerabilità dipende in parte dalla qualità della situazione abitativa del paziente. Per esempio, vagare per la casa o dormire di giorno e stare svegli la notte può essere considerata una cosa eccentrica, ma non intollerabile, in una persona che vive da sola, ma diventa problematica se si vive con altre persone. In una abitazione familiare, tale comportamento può scombussolare l’attività normale. In una casa di riposo o in ospedale, il personale può considerare questo comportamento intollerabile perché disturba gli altri pazienti o interferisce con il funzionamento dell’istituzione.

Le diverse persone che interagiscono con il paziente possono avere livelli di tolleranza diversi. Per esempio, un addetto di una casa di riposo può tollerare facilmente le domande frequenti e ripetitive, ma un altro può sentirsi frustrato e annoiato da queste costanti interruzioni. Il momento della giornata influenza il livello di tolleranza di una persona. Per esempio, molti comportamenti di un paziente istituzionalizzato con demenza (p. es., il girovagare, il porre ripetute domande, la non collaboratività) sono tollerati meglio durante il giorno, quando vi è personale numeroso e il livello di attività è alto, rispetto alla notte, quando vi è meno personale e il livello di attività è basso.

Anche i fattori ambientali, particolarmente quelli relativi alla sicurezza, influenzano la tollerabilità. Per esempio, il girovagare è tollerato meglio in un ambiente sicuro (p. es., dove tutte le porte e i varchi hanno chiusure e allarmi). Per i soggetti dementi, cucinare può essere considerato un comportamento intollerabile, perché è pericoloso per sé e per gli altri.

Non si sa se il sundowning (l’esacerbazione dei comportamenti disturbanti al tramonto o nelle prime ore della sera, in cui l’agitazione è maggiore) sia una questione di tollerabilità oppure di variazioni diurne vere e proprie. Infatti, il “sundowning” è uno dei fenomeni associati alla demenza meno compresi e vi sono poche evidenze che esso sia una entità autonoma. Nelle case di riposo, dal 12 al 14% dei pazienti con demenza ha disturbi del comportamento più pronunciati di sera che di giorno.

Fattori esacerbanti

Almeno quattro modificazioni funzionali correlate alla demenza possono provocare disturbi del comportamento. (1) Le persone con demenza possono essere incapaci di conformare il loro comportamento alle norme sociali. Per esempio, possono gridare in un ambiente inappropriato (p. es., al ristorante) o spogliarsi in pubblico. (2) Capiscono male i segnali visivi e uditivi. Quindi, possono picchiare un’infermiera che percepiscono come una minaccia. (3) Hanno una compromissione della memoria a breve termine, quindi non riescono a ricordare le direzioni, possono ripetere domande e discorsi, richiedono attenzione costante o fanno richiesta di cose (p. es., pasti) che hanno già ricevuto. (4) Non riescono a esprimere i loro bisogni chiaramente o affatto. Quindi, essi possono gridare quando provano dolore o affanno respiratorio, girovagare quando sono soli o spaventati oppure urinare in pubblico quando sentono la vescica piena.

La vita istituzionalizzata può contribuire ai disturbi del comportamento perché è altamente regolata e restrittiva: gli orari per mangiare, dormire e lavarsi sono prefissati e le relazioni sociali e sessuali sono limitate o proibite. Le persone con demenza, che di solito non riescono a controllare la loro frustrazione o non riescono a conformarsi alle regole e alle abitudini, spesso si adattano male a tale regime. Per molti anziani con demenza, i disturbi del comportamento si manifestano o peggiorano dopo che vengono trasferiti in un ambiente più restrittivo.

Le malattie fisiche possono esacerbare i disturbi del comportamento. Il dolore, l’affanno respiratorio, la ritenzione urinaria, la stipsi e altri problemi fisici oppure l’abuso fisico, possono determinare una variazione nel tipo o nell’intensità di un disturbo comportamentale. Un delirium (stato confusionale acuto) sovrapposto a una demenza cronica può allo stesso modo esacerbare i disturbi del comportamento; il delirium può essere il primo indice di un nuovo processo fisiopatologico (Vedi: "DELIRIUM" .).

Classificazione

I disturbi del comportamento spesso sono definiti nel loro insieme come agitazione. Tuttavia, usare un termine con tanti significati non aiuta a pianificare una strategia di gestione. Definire e classificare il comportamento risulta più utile (v.  Tabella 41-1). Bisogna prendere nota dei comportamenti specifici (p. es., sferrare colpi, rifiutare le terapie, interrompere il personale, girovagare, l’irrequietezza, l’insonnia, il pianto); degli eventi precipitanti (p. es., i pasti, lavarsi, la somministrazione dei farmaci, le visite); del tempo in cui il comportamento inizia e finisce; e, infine, del tipo e del tempo di riposta alle terapie. Conservare queste informazioni facilita la pianificazione di una strategia di gestione e aiuta a identificare le alterazioni nel tipo e nell’intensità del comportamento. Se si rileva un cambiamento, bisogna eseguire un esame obiettivo per escludere disturbi fisici o maltrattamenti. Talvolta un cambiamento nel comportamento del paziente riflette un cambiamento nell’assistente sanitario (p. es., l’infermiere, l’inserviente, il familiare) piuttosto che nel paziente.

L’identificazione del comportamento psicotico è essenziale, perché in presenza di una psicosi la gestione è diversa. Circa il 10% dei pazienti dementi con un disturbo del comportamento mostra segni di psicosi; questa percentuale può essere lievemente superiore nelle case di riposo. Il comportamento è psicotico se il giudizio di realtà evidenzia una compromissione e se sono presenti deliri (paranoidi o no) o allucinazioni. Deliri e allucinazioni devono essere distinti dalla paura, dal disorientamento e dalle difficoltà di comprensione. Gli ultimi tre segni sono frequenti tra i pazienti con demenza e non sono indicativi di una psicosi. I pazienti paranoici possono apparire francamente terrorizzati o quietamente isolati; quando interrogati, di solito, lamentano che gli altri cercano di far loro del male, spesso con mezzi specifici (p. es., avvelenandoli). Tuttavia, i deliri possono manifestarsi senza paranoia; nei pazienti con demenza è particolarmente difficile distinguerli dal disorientamento. Di solito, il comportamento delirante, a differenza del comportamento disorientato, è stabile; cioè, è sempre lo stesso. Per esempio, i pazienti deliranti possono dire ripetutamente che la casa di riposo è una prigione, mentre le persone disorientate possono dire prima che è una prigione, poi che è un ristorante e poi ancora che è una casa. Le allucinazioni di solito consistono nel sentire o vedere qualcosa che non ha origine esterna, mentre le percezioni erronee (illusioni) comportano l’interpretazione erronea di stimoli esterni (p. es., telefoni cellulari, richiami). Le allucinazioni possono manifestarsi nei pazienti con demenza o con parafrenia.

Trattamento

La gestione dei disturbi del comportamento associati alla demenza è una delle aree più controverse della medicina geriatrica. Solo pochi studi controllati, di piccole dimensioni, hanno esaminato l’efficacia dei trattamenti e nessuno studio metodologicamente corretto ha confrontato i tipi di farmaci.

Non farmacologico: un comitato di consenso sul trattamento degli anziani con un disturbo del comportamento (specialmente di quelli con sintomi psicotici) raccomanda di includere l’intervento ambientale e l’addestramento dell’assistente sanitario come parte del trattamento. Tuttavia, a causa della formazione tradizionale e delle politiche di risarcimento, i medici di solito prescrivono farmaci piuttosto che tentare la gestione non farmacologica.

L’intervento ambientale spesso è la forma di trattamento più riuscita, meno costosa e più sicura. L’ambiente istituzionale deve essere sicuro e flessibile per adattarsi ai comportamenti non pericolosi. Porte fornite di serrature o allarmi e strisce disegnate sui pavimenti (per segnare le aree da evitare) possono essere d’aiuto per garantire la sicurezza dei pazienti che tendono a girovagare. Dei segnali possono aiutare i pazienti a trovare la loro strada. Le ore di riposo devono essere flessibili per adattarsi ai pazienti insonni e la riorganizzazione dei posti letto (separando i pazienti rumorosi da quelli silenziosi) può aiutare a ridurre livelli di rumore intollerabili. L’attività sessuale deve essere consentita e facilitata, sempre che gli altri ospiti e il personale siano protetti da rapporti non consensuali. Le coppie vanno alloggiate insieme, in letti matrimoniali, se lo desiderano.

Le esplosioni di violenza possono essere prevenute fornendo indicazioni sul tempo e lo spazio e spiegando in anticipo cosa sta per succedere (p. es., prima di fornire l’assistenza). Visite frequenti e brevi da parte del personale possono prevenire le urla. L’attività fisica va incoraggiata perché spesso aiuta i pazienti a dormire senza l’uso di farmaci o può ridurre l’incidenza del girovagare, del far rumore, dello sferrare colpi e del lanciare oggetti. Interventi simili per migliorare l’ambiente fisico e interpersonale possono essere usati a domicilio.

Se una istituzione non può fornire un ambiente adeguato per un paziente particolare, tale paziente va trasferito in un’altra istituzione. Per esempio, se una casa di riposo non può fornire porte con serrature o allarmi, può essere preferibile trasferire un paziente con tendenza a girovagare in un’altra struttura, piuttosto che trattarlo con farmaci.

Gli infermieri e gli assistenti sociali sono nella posizione migliore per valutare e predisporre gli interventi ambientali. Con il supporto del medico, possono aiutare gli amministratori della casa di riposo a strutturare un ambiente istituzionale adeguato ai pazienti con un disturbo del comportamento.

Farmacologico: i farmaci si usano solo quando gli approcci non farmacologici hanno fallito e quando i farmaci sono assolutamente necessari a garantire la sicurezza del paziente e degli altri. I farmaci vanno scelti avendo come bersaglio i comportamenti più intollerabili. La necessità di continuare la terapia va rivalutata almeno ogni mese.

Le due classi di farmaci prescritti più comunemente per i disturbi del comportamento sono gli ipnotico-sedativi e gli antipsicotici. I farmaci di ambedue le classi sono di uso comune nelle case di riposo: quasi un terzo degli ospiti in tali strutture riceve ipnotico-sedativi (di solito per l’insonnia) e più di un quarto riceve antipsicotici (per altri comportamenti problematici). Gli antidepressivi vanno prescritti solamente per quei pazienti che presentano segni di depressione.

Sebbene gli antipsicotici siano largamente usati per trattare i disturbi del comportamento, vi è scarsa evidenza a sostegno della loro efficacia (la letteratura internazionale sull’argomento include solo diverse centinaia di pazienti), eccetto forse che come potenti sedativi. Nessuno studio metodologicamente corretto ha mostrato differenze statisticamente significative tra gli antipsicotici e il placebo nel controllo dei comportamenti non psicotici associati alla demenza. D’altra parte, gli studi hanno mostrato che, quando gli antipsicotici vengono sospesi, il comportamento non peggiora nella maggior parte dei pazienti e in molti migliora considerevolmente. Per i pazienti con comportamenti psicotici, tuttavia, cospicue evidenze mostrano che gli antipsicotici di solito sono i farmaci di scelta.

La tossicità degli antipsicotici è ben documentata. Almeno il 40% dei pazienti anziani, che li assumono a lungo, sviluppa sintomi extra-piramidali. I farmaci anticolinergici (p. es., difenidramina, benztropina) possono alleviare tali sintomi, ma tendono a produrre sedazione e possono peggiorare la confusione. I pazienti che assumono antipsicotici possono sviluppare una discinesia tardiva o distonie tardive; spesso questi disturbi non cessano quando si riduce la dose o si sospende il farmaco. Le famiglie devono dare il loro consenso informato prima che vengano prescritti antipsicotici per uso a lungo termine.

Malgrado le preoccupazioni circa l’uso di sedativi e antipsicotici, la frustrazione di assistere i pazienti dementi con disturbi del comportamento spesso porta i medici a prescrivere tali farmaci. Molti specialisti preferiscono prescrivere sedativi meno tossici (p. es., benzodiazepine a emivita breve) quando necessario (cioè, se gli interventi ambientali non rendono tollerabile il comportamento). Non vi sono studi affidabili che confrontino l’efficacia delle benzodiazepine rispetto a quella degli antipsicotici nei pazienti con un disturbo del comportamento.

La scelta dell’antipsicotico di solito si basa sulla tossicità relativa. L’aloperidolo è relativamente non sedativo e ha effetti colinergici meno potenti rispetto ad altri antipsicotici classici, ma ha elevate probabilità di provocare sintomi extrapiramidali. La tioridazina e il tiotixene hanno probabilità minori di provocare sintomi extrapiramidali, ma sono più sedativi e hanno maggiori effetti anticolinergici dell’aloperidolo.

Sebbene si sappia poco sull’efficacia comparata degli antipsicotici classici e atipici nel controllo dei disturbi comportamentali, questi ultimi (p. es., il risperidone), in genere, sono preferiti perché hanno un profilo di sicurezza migliore. Hanno un effetto anticolinergico minimo e producono minori effetti extrapiramidali. Nonostante la sicurezza maggiore, l’indicazione per l’uso, vale a dire, psicosi, è la medesima. Quindi, se è indicato un antipsicotico, quelli atipici sono i farmaci di prima scelta e vengono usati spesso per trattare i pazienti con un disturbo del comportamento.

Nei pazienti anziani, gli antipsicotici vanno iniziati a dosi molto basse (p. es., risperidone 0,5 mg bid, aloperidolo da 0,5 a 1 mg una volta/die o bid, tioridazina da 2,5 a 10 mg da una volta/die a tid). Se occorrono dosi maggiori (il che è raro nei pazienti non psicotici), le dosi vanno aumentate lentamente a intervalli di 4-7 giorni.

Alcune evidenze suggeriscono che i b-bloccanti possono essere utili nel trattamento delle persone con manifestazioni di violenza fisica. L’efficacia maggiore si può avere con un farmaco lipofilo (p. es., il propanololo). Bisogna iniziare con dosi basse (10 mg bid) e, se necessario, aumentare gradualmente le dosi fino a 40 mg bid; il paziente va sorvegliato per l’eventualità di ipotensione, bradicardia e depressione. Altri farmaci, come la carbamazepina, possono essere utili nel controllo degli episodi di violenza nelle persone che non hanno risposto o non tollerano i b-bloccanti.

Problemi dell’assistente sanitario

L’addestramento dell’assistente sanitario è essenziale per i familiari e per quelli di professione (p. es., il personale delle case di riposo, gli operatori sanitari a domicilio) che assistono i pazienti con un disturbo del comportamento. Bisogna affrontare alcuni argomenti specifici (v. Tabella 41-2). Gli infermieri e gli assistenti sociali possono insegnare ai familiari e ad altri assistenti sanitari come soddisfare nella maniera migliore i bisogni del paziente; questo addestramento deve essere continuativo. Il 36-Hour Day, una guida all’assistenza dei pazienti con demenza, fornisce preziose informazioni, tra cui quelle su come far fronte all’assistenza quotidiana, come ottenere aiuto esterno e come gestire le questioni finanziarie.Parte dell’addestramento dell’assistente sanitario consiste nell’imparare come gestire lo stress, che può essere considerevole e, spesso, richiede un intervento. Lo stress può essere provocato dal timore di non proteggere adeguatamente il paziente, dalla frustrazione di dover ripetere direttive e limitazioni, dall’esaurimento per l’intensa supervisione richiesta dal paziente, dalla rabbia per vedere un adulto comportarsi come un bambino indisciplinato e dal risentimento per dover fare tanto per assistere qualcuno. A causa dello stress un assistente sanitario, indipendentemente dalla struttura, può punire il paziente o maltrattarlo (Vedi: "ABUSO SULL’ANZIANO" .). I medici e gli assistenti sociali devono controllare i segni di stress negli assistenti sanitari.