SEZIONE 6

6. DISORDINI NEUROLOGICI

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DOLORE

Sensazione complessa soggettiva e spiacevole derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla memoria, dalle aspettative e dalle emozioni.

Epidemiologia

Classificazione

Eziologia

Diagnosi

Trattamento

Gli anziani che presentano un dolore soffrono spesso di numerosi problemi medici con molteplici sorgenti potenziali di dolore. La diagnosi e il trattamento del dolore sono, perciò, più difficili negli anziani rispetto ai giovani.

Frequenti complicanze del dolore nell’anziano sono la depressione, l’affaticamento, la ridotta socializzazione, i disturbi del sonno, la compromissione della marcia, l’assunzione eccessiva di farmaci e una ritardata riabilitazione. Il trattamento del dolore può essere complicato dalla inabilità, dalle ridotte risorse e dall’impossibilità di trasporto. Il dolore comporta un diretto aumento dell’utilizzo e dei costi delle risorse sanitarie. Le istituzioni quali i ricoveri e gli ospizi rappresentano un’ulteriore impresa nel trattamento del dolore.

Epidemiologia

Il dolore è uno dei sintomi più comuni riferito dagli anziani durante le visite mediche. Comunque, la sua precisa incidenza e la sua prevalenza sono sconosciute. In uno studio, la prevalenza del dolore nelle persone è risultata essere del 25% nei soggetti > 60 anni rispetto a 12,5% in quelli < 60; in altri studi, la prevalenza nell’anziano è variata dal 36 all’88%. Un’indagine telefonica ha rilevato che un quinto degli anziani statunitensi assumeva analgesici almeno più volte alla settimana e che due terzi di essi avevano assunto analgesici da banco per > 6 mesi. Fra i residenti di case di assistenza, una percentuale compresa tra il 49 e l’83% ha riportato importanti problemi di dolore.

Classificazione

Il dolore acuto è caratterizzato dall’insorgenza improvvisa e dalla brevità di durata. La patologia e la causa spesso sono evidenti (p. es., trauma, intervento chirurgico). Il dolore acuto può accompagnarsi a segni vegetativi (p. es., tachicardia, sudorazione, lieve ipertensione arteriosa).

Il dolore cronico è caratterizzato dall’insorgenza non recente, dalla lunga durata, oltre il termine previsto di guarigione e dalla compromissione funzionale e psicologica prolungate. La causa, spesso, è di tipo cronico, in relazione a malattie (p. es., neuropatia diabetica, osteoartrite, osteoporosi). Generalmente sono assenti i sintomi vegetativi.

A scopo terapeutico, molti tipi di dolore vengono ulteriormente classificati secondo il loro meccanismo di base (v.  Tabella 43-1) come nocicettivi (provocati da specifici recettori del dolore), neuropatici (dovuti al danno di una via nervosa), misti o aspecifici (causati da meccanismi combinati o sconosciuti) o psico-mediati (dovuti a fattori psichici aventi un ruolo principale nell’insorgenza, gravità, peggioramento o mantenimento della sintomatologia).

Eziologia

Il dolore rappresenta un problema mondiale e ha un notevole numero di cause. Nell’anziano, le patologie muscoloscheletriche rappresentano probabilmente la causa più comune di dolore. In uno studio condotto su anziani non disabili, il tipo di dolore a maggior prevalenza è stato quello articolare (66%), seguito dal dolore notturno agli arti inferiori (56%), dalla lombalgia (28%) e dal dolore agli arti inferiori durante la marcia (21%). Negli anziani residenti in comunità di assistenza, il dolore più prevalente è stato quello articolare (70%), seguito dal dolore in sede di pregresse fratture (13%), dal dolore neuropatico (10%) e dal dolore per neoplasie maligne (4%).

In caso di patologie comuni, gli anziani possono occasionalmente presentare quadri clinici inusuali (Vedi: "Rari quadri di malattia".), quali infarti miocardici asintomatici o gravi lesioni intra-addominali indolori. Sono state proposte varie alterazioni senili della nocicezione. È difficile differenziare queste alterazioni da traumi ambientali o da patologie non ancora diagnosticate. Infine, i cambiamenti senili della percezione del dolore non sono di per sé significativi dal punto di vista clinico.

Diagnosi

La determinazione del dolore e la diagnosi, se identificabile, delle sue cause, sono parte abituale della valutazione clinica del paziente. L’esame clinico dell’anziano può essere complicato dalla presenza di malattie concomitanti, dal mancato riferimento dei sintomi e dal deterioramento cognitivo. Negli istituti di ricovero, la valutazione iniziale della sintomatologia dolorosa può risultare difficile in quanto, spesso, non sono disponibili le precedenti cartelle cliniche, i consulenti o le attrezzature diagnostiche strumentali. Per alcuni pazienti, al fine di stabilire una diagnosi, formulare un protocollo terapeutico o controllarne il dolore, può essere necessario un breve ricovero in ambiente ospedaliero.

L’anamnesi completa del dolore prevede la determinazione del tipo di esordio, del quadro, della durata e del carattere (p. es., qualità, intensità) di esso, nonché dei fattori aggravanti e di attenuazione. Il dolore può essere descritto in molti modi (p. es., dolenzia, terebrante, bruciante). Si dovranno determinare gli effetti del dolore sull’umore, qualità del sonno, attività quotidiane, appetito, funzioni intestinali e vescicali.

L’anamnesi dovrà essere orientata sulle patologie concomitanti e sull’assunzione attuale o pregressa di farmaci, compreso l’uso di analgesici (p. es., il tipo di analgesico, la sua efficacia e gli effetti collaterali). Le patologie concomitanti possono provocare dolore cronico o acuto. Il trauma o l’infiammazione articolare acuta (p. es., gotta, condrocalcinosi) possono essere facilmente sottovalutati quali cause di algia.

Altrettanto importanti sono i dati relativi alla condizione psichica e a quella sociale. La depressione, l’ansia e la scarsa socializzazione, spesso, possono accompagnare il dolore e renderne difficile il trattamento. Sono disponibili diversi metodi di individuazione della depressione (V. tabella 33-4), (V. TABELLA 33-5). È necessario che il personale sanitario si informi circa le paure dei pazienti e la loro percezione del dolore. Per alcuni pazienti, il dolore può rappresentare una sorta di espiazione per trasgressioni passate oppure può essere indicativo di una morte imminente. La diagnosi e la terapia possono essere ostacolate da questi problemi emotivi. Per la maggior parte dei pazienti sono fondamentali e vanno discusse le coping skill; nel trattamento del dolore andranno notati gli atteggiamenti utili (p. es., l’inclinazione ottimistica) e quelli dannosi (ritiro dalla vita sociale, isolamento e l’esagerazione di problemi minori).

L’esame obiettivo (Vedi: "Sistema muscoloscheletrico") deve essere mirato sul sistema muscoloscheletrico e deve comprendere la palpazione per la determinazione di punti dolorosi, tumefazioni e infiammazioni. Possono aiutare la diagnosi le manovre che possono evocare il dolore (entità dell’escursione articolare e la manovra di Lasegue). L’esame neurologico comprenderà la ricerca dei segni di deficit sensitivo, motorio o vegetativo, nonché dei segni di danno nervoso periferico, che possono essere indicativi di un dolore neuropatico. Fenomeni fisiologici di dolore acuto sono il pallore, la sudorazione, la tachicardia e le contrazioni da sofferenza del volto.

L’intensità del dolore può essere misurata in modo quantitativo mediante alcune scale (v. Fig. 43-1). Mediante le scale di quantificazione del dolore, l’80% dei pazienti ricoverati presso gli istituti di assistenza, compresi quelli affetti da sensibili deficit cognitivi, è in grado di fornire informazioni significative. In generale, dal momento che gli anziani hanno spesso problemi di memoria e di integrazione nel tempo delle esperienze di dolore, il metodo più affidabile consiste nel registrare all’insorgenza (p. es., in appositi diari) l’episodio doloroso. Questo tipo di approccio può identificare i quadri dolorosi modificabili mediante farmaci o il loro adeguamento posologico oppure con trattamenti non farmacologici o mediante altri provvedimenti. Sono disponibili diverse scale multidimensionali per la misurazione del dolore (p. es., il questionario Mc Gill per il dolore), ma sono complesse e difficili da somministrare durante la valutazione clinica.

Trattamento

Sono disponibili numerose linee guida per il trattamento del dolore. Vi sono, tuttavia, pochi dati controllati circa le strategie di trattamento del dolore negli anziani, specialmente per quelli in età più avanzata. Le informazioni sono per lo più estrapolate dalla popolazione più giovane. Il carente trattamento del dolore diminuisce la qualità della vita e rappresenta una scarsa qualità terapeutica, specialmente per i pazienti terminali o per quelli ricoverati in istituti di lungodegenza; l’inadeguata terapia analgesica può anche condurre al suicidio del paziente.

Le manovre mediche possono modificare il dolore. La scarsa disponibilità dei mezzi di trasporto spesso può rendere impossibile visite mediche frequenti. L’osservazione della terapia può essere inadeguata.

Specie negli istituti di ricovero e assistenza i protocolli terapeutici devono essere i più semplici possibili. Generalmente sono preferibili i farmaci a lunga durata d’azione, in quanto consentono agli infermieri o agli altri sanitari sommistrazioni minori, anche se si dovrà evitare l’accumulazione del farmaco. I farmaci a breve durata d’azione devono essere disponibili per dolori a insorgenza improvvisa.

Negli ambienti di ricovero, l’eccesso di regole, quali l’esagerata limitazione all’uso di termocoperte (per timore delle ustioni), degli orari di visita o dell’utilizzo della televisione (che consente un’utile distrazione), può ostacolare il controllo analgesico.

Alcuni pazienti preferiscono la terapia domiciliare, nonostante possano avere difficoltà nell’attuare protolli di trattamento sofisticati, con conseguenti sofferenze. L’assistenza domiciliare può rappresentare un sostanziale carico per i parenti, che assistono alle sofferenze dei propri cari, non sapendo quali provvedimenti adottare. Coloro che prestano le cure spesso devono decidere quando e come somministrare il trattamento farmacologico, perdendo frequentemente giornate lavorative o ore di sonno al fine di assicurare tale assistenza. Devono sopportare, inoltre, lo stress derivato dal conflitto tra la necessità di aiutare il paziente a controllare il dolore e la preoccupazione di eventuali intossicazioni e tolleranze. Per questo motivo, i pazienti che presentano un inadeguato controllo del dolore vengono inviati frequentemente al pronto soccorso, con il rischio di complicanze iatrogene provocate da sanitari che hanno una scarsa conoscenza dei bisogni specifici del paziente e degli obiettivi principali della cura.

La terapia farmacologica e quella non farmacologica combinate consentono un controllo del dolore più efficace rispetto al loro utilizzo isolato. I medici hanno il compito di semplificare, quando possibile, i regimi di somministrazione dei farmaci, adattandoli ai bisogni e ai modelli di vita di ogni singolo paziente. Ragioni economiche possono influenzare le opzioni terapeutiche. Si dovranno discutere con il paziente gli obiettivi della terapia, le aspettative e i rischi. L’approccio interdisciplinare (Vedi: "Gruppi interdisciplinari di geriatria".) può essere particolarmente efficace.

Analgesici: in genere si preferisce la somministrazione orale degli analgesici, in quanto è più comoda e consente livelli ematici più stabili. L’inizio dell’effetto, tuttavia, non avviene prima di 30 min o 2 h dopo la somministrazione, rappresentando un inconveniente per il dolore acuto a decorso rapidamente fluttuante (Vedi: "Trattamento del dolore postoperatorio".). Tale tipo di dolore può richiedere la somministrazione EV, che consente un inizio più rapido e una durata di azione minore. L’iniezione sottocutanea o quella intramuscolare, anche se usate comunemente, presentano fluttuazioni più ampie di assorbimento e una più rapida caduta dell’effetto rispetto all’assunzione orale. La via percutanea, quella rettale e quella sublinguale devono essere adoperate per i pazienti che presentano difficoltà di deglutizione.

Il dolore cronico, in genere, è trattato meglio mediante preparati a lunga durata d’azione o a rilascio continuato. Abitualmente, esso richiede anche l’utilizzo supplementare di farmaci a breve durata, specialmente in caso di riacutizzazioni. Il dolore conseguente a una procedura o a un’attività nota per essere dolorosa dovrà essere previsto e pretrattato.

I placebo devono essere adoperati come analgesici solo durante studi clinici nei quali i pazienti hanno fornito un consenso informato. Sebbene gli effetti placebo possano verificarsi, essi non sono utili dal punto di vista diagnostico né rappresentano indicatori attendibili di sollievo dal dolore. Se somministrati in modo surrettizio, i placebo avranno in genere un effetto limitato nel tempo; la maggior parte dei pazienti viene improvvisamente a conoscenza della verità, con conseguente perdita di fiducia e con sofferenze inutili.

Gli anziani hanno più probabilità dei giovani di riportare effetti indesiderati da analgesici. Il dosaggio richiede di solito un’attenta titolazione (“con inizio lento e successiva lenta posologia”), con frequenti valutazioni e aggiustamenti del dosaggio.

L’acetaminofene rappresenta, probabilmente, il farmaco di scelta per gli anziani con dolore lieve o moderato, specialmente se sono affetti da malattie muscoloscheletriche. Nonostante la mancanza dell’effetto antiinfiammatorio, l’acetaminofene ha la medesima efficacia dell’ibuprofene nell’osteoartrite cronica del ginocchio. Tuttavia, l’acetaminofene può interferire con la somministrazione contemporanea di warfarin e la sua assunzione cronica può compromettere la funzionalità renale. In dosaggi da 650 a 1000 mg qid, l’acetaminofene è più sicuro dei FANS e degli altri analgesici per la maggior parte dei pazienti. La dose totale giornaliera non deve comunque superare i 4000 mg, in quanto dosi maggiori possono provocare necrosi epatica.

I FANS sono indicati principalmente per un uso non prolungato in patologie infiammatorie articolari (p. es., gotta, pseudogotta) e in malattie reumatiche acute (p. es., artrite reumatoide). Sono utili anche in combinazione con oppioidi per il trattamento del dolore osseo da cancro.

L’attività antiinfiammatoria, la potenza, l’effetto analgesico, il metabolismo, l’escrezione e gli effetti indesiderati variano ampiamente a seconda del FANS. La mancata risposta a un FANS non preclude la risposta a un altro FANS. I FANS hanno il vantaggio di essere relativamente esenti dall’effetto sedativo e depressore del respiro. I FANS non causano assuefazione. Tutti i FANS, sia quelli da banco sia quelli prescrivibili, presentano un effetto soglia (livello oltre al quale non vi è aumento dell’effetto analgesico). Possono essere usati da soli o in combinazione con oppioidi o altri analgesici.

Tuttavia, i FANS dovranno essere usati con cautela. Non sono migliori dell’acetaminofene in molti casi di dolore lieve o moderato (p. es., ostoartrite del ginocchio e, forse, in altre sindromi dolorose croniche). Inoltre, l’incidenza degli effetti indesiderati è molto alta nell’anziano. Per esempio, il rischio di emorragia gastrointestinale da FANS (spesso mortale) è circa dell’1% nella popolazione generale e dal 3 al 4% negli anziani > 60, ma quasi del 10% in persone > 60, che hanno una storia di emorragia gastrointestinale. Il rischio delle emorragie gastrointestinali può essere ridotto, ma non eliminato, con la concomitante somministrazione di misoprostolo, un antagonista dei recettori dell’istamina-2, di inibitori della pompa protonica o mediante antiacidi. Inoltre, andranno valutati gli effetti indesiderati di questi gastroprotettori rispetto ai loro limitati benefici. Questi farmaci, poi, non compensano gli altri effetti indesiderati dei FANS (p. es., insufficienza renale, ritenzione sodica, diatesi emorragica da disfunzione piastrinica). Nei pazienti affetti da più patologie, l’uso dei FANS aumenta il rischio di interazioni farmacologiche (p. es., con gli antiipertensivi e il warfarin) e di interazioni tra farmaci e patologia.

I FANS sono controindicati nei pazienti con storia di emorragie gastrointestinali, insufficienza renale e diatesi emorragica. Non vanno somministrati in fase post-operatoria (p. es., dopo una craniotomia), quando anche emorragie minime possono essere disastrose.

Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi (COX-2) costituiscono una nuova categoria di FANS: attualmente ne sono disponibili due, il celecoxib e il rofecoxib. I FANS tradizionali sono potenti inibitori delle ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), che trasformano l’acido arachidonico in prostaglandine. Il COX-1 è sintetizzato in vari organi e modifica la barriera e il flusso ematico della mucosa gastrica, il flusso ematico epatico, il flusso ematico renale e l’aggregazione piastrinica. Il COX-2, presente normalmente a concentrazioni più basse, viene prodotto in risposta a traumi o a infiammazioni.

Sebbene gli inibitori selettivi del COX-2 presentino effetti analgesici e antiinfiammatori simili ai FANS tradizionali (p. es., nei pazienti con artrite), questi producono, tuttavia, minore irritazione e sanguinamento gastrointestinale, con minori effetti anche sull’aggregazione piastrinica. I loro effetti sulla funzione renale non differiscono in misura rilevante da quelli dei FANS tradizionali.

Gli oppioidi agiscono mediante meccanismi molteplici, tra i quali il blocco recettoriale nel sistema nervoso centrale; alleviano in modo efficace tutti i tipi di dolore. Nel soggetto anziano, gli oppioidi hanno emivita maggiore (Vedi: "Oppioidi") e, probabilmente, un aumentato effetto analgesico rispetto ai soggetti giovani. Tuttavia, l’errore più comune nella prescrizione di questi farmaci è quello di somministrarli a intervalli che causano la ricomparsa del dolore. Molti oppioidi devono essere dosati ogni 2-3 ore.

I farmaci oppioidi differiscono tanto in termini di potenza quanto in effetti collaterali. L’effetto analgesico del propossifene è simile a quello dell’aspirina o dell’acetaminofene, ma può causare danni renali e dipendenza; perciò viene utilizzato raramente come farmaco di scelta. La meperidina è un oppiaceo secondario, in quanto viene metabolizzata in una forma attiva soggetta ad accumulo e, di conseguenza, al rischio di eccitazione del sistema nervoso centrale e a crisi comiziali. Considerata la scarsa potenza nella sua somministrazione orale e l’irregolare assorbimento a livello muscolare, la meperidina deve essere somministrata solo per via endovenosa nel dolore acuto, in caso siano controindicati la morfina e gli altri oppioidi. La pentazocina è sia agonista sia antagonista dei recettori per gli oppioidi e provoca un’alta incidenza di delirium negli anziani. Il butorfanolo deve essere somministrato con cautela nei pazienti che già assumono oppioidi, in quanto ha un effetto misto sui recettori per gli oppioidi, potendo rimuovere le molecole di oppiaceo occupanti i recettori per il dolore, con conseguente riacutizzazione del dolore e crisi vegetative. Il metadone ha un’emivita lunga, che nell’anziano può risultare ancora maggiore. Il fentanil è forse 50 volte più potente della morfina; il suo dosaggio ottimale è meno valutabile rispetto agli altri oppioidi.

Sono disponibili, inoltre, preparati transdermici per gli oppioidi. Il sistema trandermico a base di fentanil 25 mg/h può essere applicato ogni 72 h. La dose iniziale non raggiunge il picco analgesico prima di 18-24 h dall’applicazione e, pertanto, è necessario somministrare nel frattempo un analgesico ad azione rapida. Il deposito di tale sistema è rappresentato dalla cute e non dal cerotto, con conseguente emivita di 72 h (o anche più, in caso di pazienti anziani defedati). Se inavvertitamente si raggiunge il sovradosaggio, la rimozione del cerotto contribuisce poco all’interruzione del rilascio del farmaco. Il fentanil transdermico, quindi, dovrà essere limitato ai pazienti che non possono assumere farmaci per bocca e a quelli già assuefatti ad alte dosi di oppioidi.

L’infusione continua di oppioidi per via endovenosa, sottocutanea, intratecale ed epidurale produce livelli farmacologici stabili. È diventato il metodo di scelta per il trattamento perioperatorio (Vedi: "Trattamento del dolore postoperatorio".) anche di pazienti anziani debilitati. Inoltre è utile in caso di fallimento di tecniche antalgiche regionali o dei FANS nei pazienti terminali.

La somministrazione IM può causare alti livelli ematici iniziali del farmaco, con conseguenti effetti collaterali. Tali livelli possono scendere rapidamente, provocando la recidiva del dolore.

L’analgesia controllata dal paziente (ACP) permette di aumentare, quando necessario, il rilascio del farmaco. Questa metodica consente livelli ematici del farmaco più stabili, evitando gli effetti variabili del dosaggio intramuscolare e diminuendo il consumo totale del farmaco, con minori effetti collaterali. Tuttavia, è più costosa rispetto agli analgesici di tipo tradizionale. Gli oppioidi più comunemente usati per l’ACP sono la morfina e l’idromorfone. I pazienti confusi o dementi non sono in grado di adottare in modo sicuro l’ACP.

Nei soggetti anziani, gli oppioidi causano sopore dose-dipendente, alterazioni cognitive e depressione dei centri del respiro. Prima che si sviluppi la tolleranza a tali effetti collaterali (generalmente in pochi giorni) i pazienti devono evitare la guida e ridurre il rischio di cadute o di altri incidenti. Le funzioni motorie spesso migliorano una volta raggiunti il sollievo dal dolore e la tolleranza agli effetti indesiderati.

Gli oppioidi provocano frequentemente stipsi e ritenzione urinaria. A questi effetti indesiderati in genere non si sviluppa tolleranza. La stipsi andrà trattata mediante l’aumento di assunzione di liquidi e la prescrizione di lassativi stimolanti (Vedi: "Lassativi"). Alcuni pazienti necessitano regolarmente di clisteri evacuativi.

Occasionalmente, gli oppioidi provocano nausea; alcuni pazienti sviluppano tolleranza a tale sintomo in pochi giorni. La nausea può dipendere da diversi meccanismi: stimolazione del sistema vestibolare connesso all’orecchio medio; paresi gastrica o colica; stimolazione di chemiorecettori mesencefalici. Nel caso in cui la stimolazione del sistema vestibolare provochi vertigini, potrà risultare adatto un antiemetico antiistaminico (p. es., idrossizina), sebbene gli effetti anticolinergici di tale farmaco possano peggiorare la stipsi, nonché la ritenzione urinaria e l’effetto sedativo. Nell’ eventualità di paresi gastrica o colica saranno utili farmaci che incrementano la peristalsi (p. es., il metoclopramide). In quei pazienti affetti da nausea per stimolazione di chemiorecettori mesencefalici, potranno essere utili farmaci antipsicotici (p. es., aloperidolo a basse dosi e clorpromazina). Comunque, nell’ individuo anziano, i farmaci antipsicotici hanno un’alta incidenza di effetti indesiderati (p. es., disturbi del movimento, delirium, effetti anticolinergici).

La tolleranza agli effetti analgesici degli oppioidi è difficilmente predittibile, si sviluppa molto più lentamente della tolleranza agli effetti indesiderati (p. es., sopore, depressione respiratoria) e spesso è poco significativa. Infatti, in alcuni pazienti si riesce ad ottenere per molti anni il controllo del dolore mediante dosi stabili di oppioidi. I pazienti neoplastici tendono a sviluppare tolleranza all’effetto analgesico degli oppioidi, probabilmente perché la loro sintomatologia dolorosa aumenta con l’estendersi del tumore (Vedi: "Terapia del dolore").

La dipendenza, caratterizzata da sintomi da astinenza dovuti a brusca interruzione del farmaco, si verifica comunemente con l’uso prolungato. Tuttavia, l’uso degli oppioidi, quando necessario, non deve essere evitato per timore della dipendenza; il timore della dipendenza va esposto in modo che i pazienti assumano in misura appropriata tali farmaci. La dipendenza richiede un’esposizione costante e prolungata al farmaco, sebbene la dose e la durata richieste, nonché l’entità dei sintomi da astinenza siano differenti tra gli oppioidi.

La sintomatologia da astinenza da oppioidi comprende l’anoressia, la nausea, l’iperidrosi, la tachicardia, l’ipertensione arteriosa moderata e una lieve iperpiressia. Sintomi più gravi si accompagnano a marezzatura cutanea, pelle d’oca e franche crisi vegetative. I sintomi da astinenza possono essere alleviati facilmente riducendo gli oppioidi nell’arco di alcuni giorni (in genere, un 25% di riduzione della dose ogni 24-48 h). Generalmente, i segni più gravi da astinenza sono controllabili mediante l’uso a breve termine di clonidina in dosi titolate.

La dipendenza vera (cioè, il bisogno psicologico e l’uso di oppioidi per ragioni diverse dal trattamento del dolore) è rara nei pazienti che assumono oppioidi per propositi medici. L’incidenza della dipendenza da oppioidi sembra anche minore nei pazienti anziani rispetto a quelli giovani.

Gli oppioidi non hanno un effetto soglia con il dosaggio. La dose massima è quella richiesta per la diminuzione del dolore, preferibilmente senza effetti indesiderati. Sono utili due regole empiriche per il dosaggio:

la dose che deprime gravemente la funzione respiratoria è quella più che doppia rispetto alla dose stabile e tollerata;
quando il dosaggio precedente diventa inadeguato andrà aumentato di 1,5 volte per ripristinare il controllo sul dolore.

La terapia analgesica combinata (p. es., oppioidi con paracetamolo o con FANS; FANS con altri analgesici) può produrre effetti sinergici.

Farmaci analgesici coadiuvanti: gli analgesici coadiuvanti comprendono diversi farmaci non classificati precedentemente come analgesici, che, comunque, risultano utili in alcuni tipi di dolore (v.  Tabella 43-2). A titolo di esempio, gli antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti e gli anestetici locali sono tra i più usati nel trattamento del dolore neuropatico, ma, generalmente, risultano essere meno efficaci in altri tipi di dolore. Questi farmaci alleviano il dolore neuropatico (in genere solo in modo parziale) in circa il 50-70% dei casi. Raramente sono ritenuti ideali nelle monoterapie, ma abitualmente sono combinati ad analgesici tradizionali o a trattamenti non farmacologici.

Gli antidepressivi sono gli analgesici coadiuvanti tra i più comunemente usati. Il loro meccanismo di azione nella diminuzione del dolore non è ancora chiaro, ma probabilmente implica l’interruzione dei meccanismi cerebrali norepinefrina e serotonina mediati. Può risultare utile, inoltre, il loro effetto sull’umore, specialmente in persone affette anche da depressione. I dati preliminari circa la neuropatia diabetica, indicano che la desipramina è efficace quanto l’amitriptilina allo scopo di ridurre il dolore ed è meglio tollerata nell’individuo anziano. Anche la paroxetina permette di alleviare il dolore. Gli altri antidepressivi, in genere, sono ritenuti meno efficaci quali analgesici.

Si ritiene che gli antiepilettici, quali la fenitoina, la carbamazepina e l’acido valproico, possano alleviare il dolore neuropatico da neuropatia diabetica. La carbamazepina è, probabilmente, il farmaco di scelta per la nevralgia del trigemino. Il gabapentin, se usato a un dosaggio relativamente alto (fino a 3600 mg/die), si rivela efficace nella neuropatia diabetica e nella nevralgia posterpetica.

La calcitonina, in studi preliminari, sembra ridurre il dolore cronico dell’osteoporosi.

Gli anestetici locali, se iniettati sui trigger point, a volte possono ridurre il dolore. Sono particolarmente efficaci se combinati alla terapia fisica. Per esempio, nelle sindromi algogene miofasciali, l’iniezione di anestetici locali sui trigger point, seguita da esercizi di allungamento e tonificazione dei muscoli, generalmente riduce i sintomi. Questi farmaci, se somministrati sistemicamente, possono anche alleviare il dolore neuropatico. La lidocaina è utile nella valutazione predittiva della somministrazione sistemica di altri anestetici locali; tuttavia, essa non è efficace PO e richiede la somministrazione EV continuata, che può essere causa di delirium e di altri gravi effetti indesiderati. La mexiletina PO talvolta è efficace contro il dolore neuropatico nei diabetici. A dosi standard, questo farmaco presenta anche un alto rapporto rischi/benefici; alcuni studi riportano dati di responsività a dosi di un terzo fino a metà di quelle spesso raccomandate per le aritmie cardiache.

Trattamento non farmacologico: benefici simili alle iniezioni sui trigger point sono stati ottenuti adottando frizioni con ghiaccio o spray raffreddanti, seguite da esercizi di allungamento muscolare e altre terapie fisiche. Il dolore da spasmo muscolare, inoltre, può essere alleviato mediante l’applicazione di agenti termici, l’immobilizzazione delle articolazioni o la stimolazione elettrica transcutanea (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS). La TENS sembra diminuire l’assunzione post-operatoria degli analgesici e migliora la motilità, ma è stato dimostrato definitivamente che ha un effetto placebo.

Gli esercizi di rafforzamento e stiramento muscolare (Vedi: "Esercizi di resistenza".), se regolari e di intensità moderata, possono ridurre il dolore da patologie muscolo-scheletriche e migliorare la funzionalità.

La crioterapia consiste nell’applicazione di una sonda criogenica (strumento in grado di fornire temperature molto basse ai tessuti) a specifici nervi periferici. La crioanalgesia, p. es., può essere applicata durante l’intervento chirurgico per aiutare a diminuire il dolore post-toracotomico.

La terapia cognitivo-comportamentale, specialmente se combinata ad altre terapie, può contribuire a ridurre il dolore in pazienti non affetti da significativi deficit cognitivi. Questa terapia (che prevede cioè rilassamento, biofeedback o ipnosi) è volta a trasformare gli atteggiamenti nei confronti del dolore e della sofferenza, aiutando i pazienti a sviluppare strategie terapeutiche. Il coinvolgimento dei sanitari nella terapia cognitivo-comportamentale ne può aumentare i benefici.

Le terapie alternative (p. es., omeopatia; guarigione spirituale; rimedi vitaminici, erboristici e naturali), sono utilizzate, allo scopo di controllare il dolore, da molti pazienti. Questi possono adottare le terapie alternative con o senza la prescrizione dei propri medici.

Educazione del paziente e del sanitario: i programmi educativi migliorano sensibilmente il controllo del dolore. Questi programmi, condotti per gruppi o adattati ai bisogni e ai livelli di comprensione individuali, spiegano la natura del dolore, insegnando ai pazienti e ai sanitari l’utilizzo dei diari di annotazione degli episodi dolorosi, degli stumenti di valutazione del dolore, degli analgesici nonché delle strategie non farmacologiche di auto-trattamento.