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Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE REUMATOLOGICHE

ARTRITE REUMATOIDE

Sindrome cronica caratterizzata da un’infiammazione simmetrica delle articolazioni periferiche, alla quale consegue la distruzione progressiva delle strutture articolari e periarticolari.

La prevalenza dell’artrite reumatoide aumenta fino all’età di 80 anni e la malattia è una causa importante di invalidità nelle persone anziane.

La sua causa è sconosciuta. Caratteristica di questa condizione è l’intensa flogosi della sinovia delle articolazioni diartrodiali. Il tessuto sinoviale diventa iperplastico e viene infiltrato da linfociti e plasmacellule. Nel liquido sinoviale sono presenti diversi mediatori infiammatori tra cui citochine, prostaglandine e immunoglobuline.

Sintomi e segni

In molti pazienti anziani, il processo patologico ha avuto inizio durante l’età intermedia. Alcuni pazienti hanno deformità articolari e alterazioni degenerative secondarie, anche se l’infiammazione è spenta. Quando l’artrite reumatoide si sviluppa de novo nelle persone anziane, il suo esordio può essere insidioso o acuto. Nella maggior parte dei pazienti, l’artrite è accompagnata da sintomi costituzionali di entità lieve o moderata (p. es., malessere, anoressia). Occasionalmente vengono riferite febbre e sudorazione notturna. L’artrite reumatoide colpisce prevalentemente le articolazioni delle mani (p. es., polsi, interfalangee prossimali e metacarpofalangee) e dei piedi (p. es., metatarsofalangee e interfalangee), ma anche le articolazioni più grandi (p. es., gomiti, spalle, ginocchia). I pazienti lamentano dolore, tumefazione e rigidità in queste zone, particolarmente al mattino. Alla fine, l’artrite reumatoide diviene una malattia articolare simmetrica, a carattere additivo.

Diagnosi

La diagnosi è basata sul giudizio clinico e dipende imprescindibilmente dalla presenza di un’artrite infiammatoria simmetrica che interessa le articolazioni appropriate e di una prolungata rigidità mattutina che si protrae per >= 1 h (v.  Tabella 52-1). L’esame obiettivo evidenzia, a livello di queste aree, tumefazione dei tessuti molli con dolorabilità e aumento di temperatura e, talvolta, presenza di noduli lungo le superfici estensorie delle estremità superiori e intorno alle articolazioni. È necessario escludere che vi siano altre malattie (p. es., polimialgia reumatica, lupus eritematoso sistemico, artrite associata a neoplasie maligne).

I pazienti con artrite reumatoide possono avere anemia normocromica normocitica, lieve leucocitosi o trombocitosi. La VES è elevata in circa l’80% dei casi e il fattore reumatoide è presente in circa il 50%; tuttavia, questi reperti non sono specifici della malattia. Il riscontro di titoli elevati del fattore reumatoide (³ 1:320) è altamente specifico; per contro, titoli bassi si rilevano in pazienti affetti da altre malattie e in una quota di soggetti anziani sani che raggiunge il 25%.

Nelle fasi precoci, solitamente, le rx delle articolazioni interessate mostrano soltanto una tumefazione dei tessuti molli. Tra i reperti tardivi caratteristici vi sono l’osteoporosi periarticolare, la riduzione degli spazi articolari e le erosioni marginali.

Prognosi e terapia

In generale, la prognosi a lungo termine è sfavorevole. Molti pazienti diventano progressivamente invalidi nonostante il trattamento appropriato e l’aumento della frequenza delle infezioni gravi e delle malattie cardiovascolari contribuisce ad aumentare la mortalità. Malgrado ciò, numerosi pazienti rispondono alla terapia.

Terapia non farmacologica: la terapia fisica e occupazionale, il moto, l’utilizzo di tutori ortopedici e anche i metodi fisici per il sollievo del dolore (p. es., l’applicazione locale del calore o del freddo) sono misure essenziali. Quando la sintomatologia è grave, va incoraggiato il riposo. Tuttavia, nei pazienti anziani, il riposo a letto prolungato aggrava la perdita della capacità aerobica e della forza muscolare legata all’invecchiamento e può portare verso un’immobilità irreversibile; questi pazienti possono valicare facilmente il limite oltre il quale la capacità funzionale è compromessa in maniera così grave da non poter più essere ripristinata.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei: la terapia deve comprendere un FANS (V. Tabella 51-1) per la risoluzione del dolore e dell’edema. Spesso è necessaria la somministrazione regolare di un FANS a dosaggio pieno. Gli effetti terapeutici dei FANS sono dovuti all’inibizione della ciclossigenasi (COX), un enzima indispensabile per la sintesi delle prostaglandine. Esistono 2 isoforme della COX: la COX-1 viene espressa dalla maggior parte dei tessuti, compresa la mucosa gastrica, mentre l’espressione della COX-2 viene indotta nelle cellule flogistiche e nella sinovia durante i processi infiammatori. La COX-2 è presente anche nel rene, ma non nelle piastrine.

La maggior parte dei FANS inibisce sia la COX-1 sia la COX-2, ma i più recenti inibitori selettivi della COX-2 (p. es., celecoxib, rofecoxib) agiscono solo su quest’ultima e quindi causano meno ulcerazioni gastriche, oltre a non inibire le piastrine. Pertanto, a causa del minor grado di tossicità GI e di inibizione piastrinica, è bene tenere in considerazione l’utilizzo di un inibitore della COX-2, piuttosto che dei FANS tradizionali. Con i FANS non specifici, gli effetti tossici GI si verificano con una frequenza quattro volte superiore nelle persone con > 65 anni, rispetto ai soggetti più giovani.

Corticosteroidi: il prednisone a basse dosi (p. es., da 5 a 10 mg/die) può contribuire a ridurre il dolore e l’inabilità. Tuttavia, i corticosteroidi sono farmaci che presentano difficoltà al momento della sospensione, e i loro effetti sfavorevoli a lungo termine (p. es., osteoporosi, cataratta, scarsa cicatrizzazione delle ferite, iperglicemia, ipertensione, iperlipidemia, riattivazione della tubercolosi, aumento del rischio di infezione) devono essere ben soppesati alla luce dei loro benefici terapeutici. Le iniezioni intra-articolari di esteri corticosteroidei possono costituire una misura temporanea aggiuntiva per il controllo della sinovite locale di una o due articolazioni particolarmente dolenti.

Farmaci antireumatici che modificano l’andamento della malattia: questi farmaci rallentano la progressione della malattia, migliorano la funzionalità e riducono la mortalità. Essi devono essere utilizzati nelle fasi più precoci del decorso dell’artrite reumatoide, in modo da prevenire la distruzione articolare e l’inabilità. Inoltre, migliorano la sopravvivenza. Non esiste alcuna prova a sostegno del fatto che i pazienti anziani rispondano a questi farmaci meno bene di quanto non facciano i pazienti più giovani, o che la tossicità sia differente. Pertanto, la terapia con i farmaci di questo tipo non va esclusa sulla sola base dell’età del paziente; nondimeno, essa deve essere gestita da un reumatologo.

Di solito, il farmaco di prima scelta è il metotrexato. Il dosaggio iniziale PO è abitualmente di 7,5 mg/sett., ma può essere aumentato fino a 20 mg/sett. I pazienti in terapia con metotrexato devono essere tenuti sotto stretto controllo per individuare l’eventuale comparsa di tossicità epatica, polmonite interstiziale, soppressione del midollo osseo e ulcerazione e sanguinamento GI. L’aspirina può aumentare la tossicità del farmaco, rallentando la sua velocità di escrezione. La supplementazione con acido folico (5 mg/sett.) aiuta a prevenire questa tossicità. Il metotrexato è controindicato nei pazienti affetti da insufficienza renale.

Un altro farmaco utilizzabile è l’idrossiclorochina, 6,5 mg/kg/die oppure 400 mg/die PO. Raramente, compaiono effetti sfavorevoli gravi e talvolta irreversibili, in particolare una diminuzione dell’acuità visiva. Prima del trattamento, è necessario far controllare il visus da un oculista.

La sulfasalazina, da 3 a 4 g/die PO, è un efficace farmaco antireumatico in grado di modificare l’andamento della malattia. I suoi principali effetti sfavorevoli sono la nausea, il vomito e il dolore epigastrico. I pazienti devono essere controllati periodicamente con l’emocromo e i test di funzionalità epatica.

La terapia di associazione con metotrexato, idrossiclorochina e sulfasalazina si è rivelata più efficace delle rispettive monoterapie. Tuttavia, il costo elevato e la notevole tossicità possono limitare questo tipo di approccio terapeutico.

L’etanercept, un modificatore della risposta biologica (da 10 a 25 mg SC due volte alla settimana), è una forma solubile del recettore per la citochina proinfiammatoria tumor necrosis factor, che blocca l’azione di quest’ultima. Il più comune dei suoi effetti sfavorevoli è una reazione locale nella sede dell’iniezione, mentre gli effetti sfavorevoli a lungo termine (> 2 anni) non sono conosciuti. Un altro modificatore della risposta biologica, la leflunomide, viene somministrato in una dose di carico di 100 mg/die PO nei giorni da 1 a 3, seguita da un dosaggio di 20 mg/die, allo scopo di inibire la sintesi de novo della pirimidina. Il più frequente effetto sfavorevole grave è costituito dalla tossicità epatica.

I sali d’oro e la penicillamina sono farmaci di più vecchia concezione che attualmente vengono utilizzati con minore frequenza, ma possono essere presi in considerazione per i pazienti che non tollerano altri farmaci. L’aurotiomalato sodico e il tioglucoso d’oro (aurotioglucoso) sono preparati iniettabili (p. es., per via IM); a una dose di prova di 10 mg per la 1a sett., si fa seguire una dose di 25 mg 1 sett. più tardi. Tutte le dosi IM successive, comprese tra 25 e 50 mg, vengono somministrate con cadenza settimanale fino al raggiungimento di una dose cumulativa di 1 grammo e fino alla comparsa di una risposta terapeutica o di tossicità. Se si ottiene una risposta terapeutica, le dosi di mantenimento di 25-50 mg vengono proseguite prima settimanalmente, poi ogni 2 sett., poi ogni 3, e infine mensilmente. La terapia mensile deve andare avanti indefinitamente, in modo da prevenire le recidive. L’auranofin, un sale d’oro PO, può essere meno efficace delle forme iniettabili; il dosaggio abituale è di 3 mg bid o 6 mg/die per 6 mesi. Se non si ottiene alcuna risposta terapeutica, la posologia può essere aumentata a 3 mg tid.

Gli effetti sfavorevoli più comuni della terapia con sali d’oro sono il prurito, la dermatite, la stomatite, la proteinuria e la pancitopenia. Il prurito spesso precede l’insorgenza di una dermatite diffusa, che può causare esfoliazione cutanea e stomatite. Quando compare prurito, o anche una dermatite minore, la terapia con i sali d’oro deve essere sospesa; se la dermatite si risolve, la somministrazione del farmaco può essere ripresa a un dosaggio inferiore. La comparsa di proteinuria, leucopenia o trombocitopenia richiede la sospensione definitiva della terapia. Il trattamento con sali d’oro PO ha una tossicità renale e mucocutanea inferiore, ma provoca più diarrea e un maggior numero di reazioni gastrointestinali.

La terapia con penicillamina comincia con un dosaggio di 125-250 mg/die PO, che viene poi aumentato a intervalli di 2-3 mesi con incrementi di 125-250 mg, fino a un totale di 750 mg/die. Il farmaco va assunto a distanza dai pasti, perché il cibo ne diminuisce l’assorbimento. Tra i suoi effetti sfavorevoli vi sono la dermatite, la proteinuria, la disgeusia e la trombocitopenia; sono stati descritti anche effetti indesiderati più gravi (p. es., pemfigo, miastenia gravis, una sindrome lupoide, grave soppressione del midollo osseo). I pazienti in terapia con penicillamina devono essere controllati con assiduità.

Per il trattamento dell’artrite reumatoide refrattaria è possibile ricorrere all’azatioprina, alla ciclofosfamide e alla ciclosporina. Per i casi molto avanzati, una nuova opzione terapeutica consiste nell’aferesi, per la quale si impiega una colonna di immunoadsorbimento con proteina stafilococcica A.