cookies

Manuale MSD > Malattie endocrine e metaboliche

2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

17. TUMORI CARCINOIDI

SINDROME DA CARCINOIDE

Sindrome caratterizzata da episodi di arrossamento cutaneo, cianosi, crampi addominali e diarrea in un paziente con valvulopatie cardiache (e meno comunemente asma e artropatia), causata di solito da tumori carcinoidi intestinali metastatici che secernono quantità eccessive di sostanze vasoattive, tra le quali serotonina, bradichinina, istamina, prostaglandine e ormoni polipeptidici.

Sommario:

Eziologia e fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia e prognosi

Eziologia e fisiopatologia

I tumori funzionanti del sistema endocrino o paracrino periferico diffuso producono diversi polipeptidi e amine biogene che causano l'insorgenza dei corrispondenti segni e sintomi, compresa la sindrome da carcinoide. Questa sindrome è di solito associata a tumori maligni funzionanti che producono serotonina e derivano dalle cellule enteroendocrine situate nell'ileo, ma può insorgere in concomitanza con la presenza di tumori analoghi in qualsiasi altra sede del tratto GI, nel pancreas, nelle gonadi o nei bronchi. Raramente, possono esserne responsabili alcuni tumori altamente maligni, tra i quali il microcitoma polmonare, il carcinoma a cellule insulari del pancreas e il carcinoma midollare della tiroide. Un tumore carcinoide intestinale primitivo non produce di solito la sindrome, a meno che non siano già comparse metastasi epatiche, dato che i prodotti metabolici provenienti dal tumore vengono rapidamente distrutti dagli enzimi ematici ed epatici presenti nella circolazione portale; p. es., la serotonina viene distrutta dalla monoamino ossidasi epatica. Le metastasi epatiche, invece, liberano i prodotti meatabolici attraverso le vene epatiche direttamente nella circolazione sistemica. I tumori carcinoidi primitivi polmonari e ovarici scavalcano il circolo portale e possono produrre sintomi con un meccanismo analogo, come possono fare anche i rari carcinoidi intestinali con diffusione esclusivamente intra-addominale, che drenano direttamente nella circolazione sistemica o nei linfatici.

La serotonina agisce sulla muscolatura liscia provocando diarrea, coliche e malassorbimento; l'istamina e la bradichinina, a causa dei loro effetti vasodilatatori, sono responsabili del flush cutaneo. Il ruolo delle prostaglandine e di diversi ormoni polipeptidici, che possono essere prodotti dalle cellule paracrine, deve ancora essere precisato da ulteriori ricerche; tuttavia, i livelli di gonadotropina corionica umana e di polipeptide pancreatico sono talvolta elevati in corso di tumori carcinoidi.

Sintomi e segni

Il segno più comune e spesso più precoce è un fastidioso arrossamento, solitamente al capo e al collo, frequentemente scatenato dalle emozioni e dall'ingestione di cibo, di acqua calda o di alcol. Si possono osservare notevoli variazioni di colore, che vanno dal pallore o dall'eritema alla cianosi. Spesso il disturbo principale riferito dal paziente è costituito dai crampi addominali con diarrea ricorrente. In alcuni casi è stata dimostrata una sindrome da malassorbimento. In molti pazienti si sviluppa fibrosi endocardica delle cavità destre, che determina stenosi polmonare e insufficienza tricuspidale. Le lesioni cardiache sinistre, che sono state descritte con i carcinoidi bronchiali, sono rare perché la serotonina viene distrutta durante il passaggio attraverso i polmoni. Alcuni pazienti hanno attacchi asmatici, mentre in altri si notano calo della libido e impotenza; raramente si sviluppa pellagra.

Diagnosi

I carcinoidi non funzionanti possono essere identificati in maniera analoga alle altre lesioni occupanti spazio, p. es., mediante angiografia, TC o RMN, a seconda della sede. I carcinoidi dell'intestino tenue possono causare difetti di riempimento o altre anomalie visibili con le indagini radiografiche di contrasto. La diagnosi definitiva è istologica.

I carcinoidi funzionanti vengono sospettati in base ai sintomi e ai segni, e la diagnosi viene confermata dalla dimostrazione di un aumento dell'escrezione urinaria di acido 5-idrossindolacetico (5-HydroxyIndoleAcetic Acid, 5-HIAA), un metabolita della serotonina. Si effettua un test colorimetrico dopo che il paziente per 3 gg si è astenuto dall'assunzione di cibi contenenti serotonina (p. es., banane, pomodori, prugne, avocado, ananas, melanzane e noci) per evitare risultati falsamente positivi. Interferiscono con il test anche alcuni farmaci, quali la guaifenesina, il metocarbamolo e le fenotiazine. Il terzo giorno si raccolgono le urine delle 24 h per l'esame. L'escrezione normale del 5-HIAA è < 10 mg/die (< 52 mmol/die); nei pazienti con sindrome da carcinoide essa è di solito > 50 mg/die (> 260 mmol/die).

Sono stati utilizzati test di provocazione con calcio gluconato, catecolamine, pentagastrina o alcol per indurre l'arrossamento. In alcuni pazienti essi possono essere utili per la diagnosi, ma devono essere eseguiti con cautela. La localizzazione del tumore può richiedere una valutazione estensiva, compresa la laparotomia. Per dimostrare le metastasi può essere sufficiente un'ecografia epatica. Mediante esami adeguati bisogna escludere la presenza dei tumori rari menzionati in precedenza.

Terapia e prognosi

È possibile effettuare la resezione curativa dei carcinoidi primitivi del polmone. Per i pazienti con metastasi epatiche, la chirurgia è esclusivamente diagnostica o palliativa e la radioterapia non ha successo, in parte a causa della scarsa tolleranza del tessuto epatico normale. Finora non è stata identificata alcuna associazione chemioterapica convincente, ma la streptozocina e il 5-fluorouracile sono i più ampiamente utilizzati, a volte in associazione con la doxorubicina. Alcuni sintomi, tra i quali l'arrossamento, sono stati migliorati dalla somatostatina (che inibisce il rilascio della maggior parte delle secrezioni ormonali) senza riduzione del 5-HIAA o della gastrina nelle urine. Numerosi studi hanno suggerito che si possono ottenere buoni risultati con l'octreotide, un analogo a lunga durata d'azione della somatostatina. L'octreotide è il farmaco di scelta per il controllo della diarrea e degli arrossamenti. Alcune descrizioni di casi clinici indicano che il tamoxifene è stato occasionalmente efficace; l'interferon leucocitario (IFN-a) ha determinato benefici sintomatici temporanei.

La diarrea può essere controllata anche con farmaci somministrati per via orale, come il fosfato di codeina 15 mg q 4-6 h, la tintura di oppio 0,6 ml q 6 h, il difenossilato 2,5 mg da 1 a 3 volte/die o gli antagonisti periferici della serotonina, come la ciproeptadina da 4 a 8 mg q 6 h o la metisergide da 1 a 2 mg qid.

Per prevenire la pellagra sono necessari la niacina e un adeguato apporto proteico, dato che il triptofano della dieta viene indirizzato dal tumore verso la sintesi di serotonina. Gli inibitori enzimatici che bloccano la conversione del 5-idrossitriptofano in serotonina comprendono la metildopa da 250 a 500 mg PO q 6 h o la fenossibenzamina 10 mg/die.

L'arrossamento può inoltre essere trattato con le fenotiazine (p. es., proclorperazina da 5 a 10 mg o clorpromazina da 25 a 50 mg PO q 6 h). Si possono utilizzare anche gli antagonisti dei recettori istaminici H2, come la cimetidina o la ranitidina. La fentolamina (un a-bloccante) da 5 a 15 mg PO ha prevenuto gli arrossamenti indotti sperimentalmente. I corticosteroidi (p. es., prednisone 5 mg PO q 6 h) possono essere utili negli arrossamenti gravi da carcinoidi bronchiali.

Nonostante la presenza di una malattia metastatica, non sono rari tempi di sopravvivenza di 10-15 anni.