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Manuale MSD > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

25. ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICA

APPENDICITE

Infiammazione acuta dell'appendice vermiforme.

Sommario:

Eziologia e incidenza
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi
Terapia


Eziologia e incidenza

Sebbene l'appendicite acuta sia la più frequente patologia dell'appendice, altre potenziali condizioni includono l'ingestione di corpi estranei, i parassiti, i coproliti, i carcinoidi, i tumori, gli adenomi villosi e i diverticoli. L'appendice può essere coinvolta anche nella colite ulcerosa idiopatica o nella ileocolite di Crohn.

Negli USA, a eccezione dell'ernia, l'appendicite acuta è la causa più comune di un attacco di grave dolore addominale acuto che richiede il trattamento chirurgico. Poiché i sintomi e i segni sono molto variabili e poiché è rischioso ritardare l'intervento chirurgico, è accettato che in circa il 15% degli interventi eseguiti per un'appendicite acuta si osservino altri reperti alla laparotomia o che non si riscontri alcuna patologia.

Sintomi e segni

I sintomi e i segni tipici di un'appendicite acuta si osservano in < 50% dei pazienti; essi consistono in un dolore epigastrico o periombelicale che inizia improvvisamente, seguito da nausea e vomito e che, dopo alcune ore, si localizza in fossa iliaca dx. Una dolorabilità alla palpazione diretta e un segno di Blumberg positivo in fossa iliaca dx, un dolore localizzato che insorge durante i colpi di tosse, una febbricola (temperatura rettale da 37,7 a 38,3°C) e una leucocitosi (da 12000 a 15000 ml) caratterizzano il quadro sintomatologico.

La classica dolorabilità in fossa iliaca dx è localizzata nel punto di McBurney (giunzione del terzo medio e del terzo laterale di una linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca antero-superiore). Il segno di Rovsing (dolore, avvertito in fossa iliaca dx, quando si esegue una palpazione profonda in fossa iliaca sx) suggerisce la possibilità di un'appendicite. La presenza del segno dello psoas (un aumento del dolore con l'estensione passiva dell'articolazione dell'anca che provoca uno stiramento del muscolo psoas) o del dolore dell'adduttore (dolore prodotto dalla rotazione interna passiva della coscia flessa) può indicare sia la localizzazione anatomica dell'appendice che la progressione del processo infiammatorio.

Possono esistere molte varianti dei sintomi e dei segni. Il dolore può non essere localizzato, soprattutto nei lattanti e nei bambini. La dolorabilità può essere diffusa o avvertita solo all'esplorazione rettale o pelvica; in rari casi la dolorabilità può essere assente e il dolore addominale, la febbre persistente e la leucocitosi possono essere gli unici segni presenti. Le defecazioni sono di solito meno frequenti o assenti; se è presente diarrea, deve essere sospettata un'appendice retrocecale. Nelle urine possono essere presenti alcuni GR. I sintomi atipici sono frequenti anche negli anziani e nelle donne in gravidanza; in particolare, il dolore è meno grave e la dolorabilità locale meno acuta.

Diagnosi

Di solito la diagnosi si basa sull'esame obiettivo. L'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile per evitare la perforazione e la peritonite generalizzata o diffusa. Nelle fasi iniziali dell'appendicite, le rx, l'ecografia e la TC non sono di aiuto per la diagnosi e il clisma opaco è pericoloso. Nelle fasi tardive, l'ecografia e la TC possono essere molto utili per la diagnosi degli ascessi, particolarmente nella pelvi e nella loggia subfrenica. La laparoscopia può essere utile in alcuni casi, particolarmente nelle donne con una malattia infiammatoria della pelvi.

Devono essere prese in considerazioni alcune diagnosi alternative: l'intervento chirurgico immediato è necessario nel caso di ulcera peptica perforata, di colecistite gangrenosa acuta e di occlusione intestinale acuta. In una donna, se alla laparotomia l'appendice è normale, deve essere eseguita come prima cosa un'esplorazione attenta degli organi pelvici alla ricerca di una cisti ovarica, di una salpingite o di una gravidanza ectopica. Sia nelle donne che negli uomini, la porzione distale del piccolo intestino deve essere esaminata per una lunghezza di almeno 2 m per escludere la presenza di un diverticolo di Meckel o di un'ileite (morbo di Crohn o enterite da Yersinia). Un'adenite mesenterica (iperplasia dei linfonodi) può essere riscontrata nel mesentere dell'ileo terminale. L'intervento chirurgico deve essere evitato in caso di colica renale, rottura di un follicolo ovarico (a meno che non ci sia un importante sanguinamento), in caso di una MIP iniziale o di una gastroenterite acuta.

Prognosi

Con un intervento chirurgico precoce, la mortalità è bassa, il paziente viene abitualmente dimesso dopo pochi gg e la convalescenza è normalmente rapida e completa. In caso di complicanze (rottura, formazione di un ascesso o peritonite localizzata o generalizzata) la prognosi è più grave; sebbene gli antibiotici abbiano ridotto la mortalità pressoché a zero in molti centri, spesso sono necessari ripetuti interventi chirurgici e una lunga convalescenza.

Terapia

Poiché la perforazione si può verificare entro le 24 h dall'inizio della sintomatologia, la laparotomia è l'unica procedura sicura quando viene posto un ragionevole sospetto di appendicite. Il trattamento dell'appendicite acuta consiste nell'appendicectomia; il chirurgo può quasi sempre rimuovere l'appendice anche in presenza di una perforazione o di altre patologie. A volte l'appendice è difficile da localizzare; in questi casi, di solito, è dietro il ceco, l'ileo o il mesocolon dx. Una controindicazione all'appendicectomia è rappresentata da una malattia infiammatoria dell'intestino che coinvolge il ceco. Tuttavia, nei casi di ileite terminale con un ceco normale, l'appendice, di solito, viene rimossa.

L'appendicectomia deve essere preceduta dalla somministrazione IM o EV di antibiotici, che sono somministrati anche durante l'intervento e poi continuati durante i primi giorni postoperatori. Le cefalosporine di 3a generazione sono gli antibiotici preferiti. L'appendicite acuta sospetta non deve essere trattata con i soli antibiotici a meno che sia impossibile eseguire l'intervento chirurgico.

Quando si trova una grossa massa infiammatoria che coinvolge l'appendice, l'ileo terminale e il ceco, è preferibile la resezione dell'intera massa con un'anastomosi ileocolica. In alcuni casi avanzati, si è già formato un ascesso pericolico; questo può essere drenato o con un catetere percutaneo posizionato sotto guida ecografica o per via chirurgica a cui seguirà, in un secondo momento, l'appendicectomia. Se la procedura non è ostacolata da una diffusa infiammazione periappendicolare, il diverticolo di Meckel deve essere rimosso contemporaneamente all'appendice.