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Manuale MSD > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

27. DIARREA E COSTIPAZIONE

STIPSI

Difficile o infrequente defecazione, con feci dure o una sensazione di evacuazione incompleta. (V. anche Encopresi e costipazione in Disturbi del comportamento nel Cap. 262.)

Sommario:

Sintomi
Diagnosi
Terapia


Sintomi

Un fecaloma, che può causare o essere causato dalla stipsi, è particolarmente frequente nel paziente anziano allettato o in seguito alla somministrazione di bario per bocca o con un clisma. Il paziente lamenta dolore rettale con tenesmo ed effettua ripetuti, ma inutili, tentativi di defecare. Può avere dolori crampiformi e si può verificare un passaggio di muco acquoso o di materiale fecale intorno al fecaloma, che simula la diarrea. L'esplorazione rettale evidenzia una massa dura, talvolta lapidea, ma spesso gommosa e pastosa.

La costipazione acuta si verifica quando un cambiamento nelle abitudini intestinali produce una defecazione infrequente o delle feci dure che vengono eliminate con difficoltà. Un improvviso cambiamento suggerisce una causa organica: nei pazienti che si lamentano di una stipsi insorta da alcune ore o da alcuni gg, si deve pensare anche a un'ostruzione meccanica dell'intestino. Un ileo paralitico spesso accompagna una patologia intra-addominale acuta (p. es., una peritonite localizzata, una diverticolite) e può complicare varie condizioni traumatiche (p. es., traumi cranici, fratture spinali) o seguire un'anestesia generale. In tutte queste circostanze deve essere evitato l'uso di potenti lassativi. Una costipazione insorta acutamente è frequente anche nel paziente allettato (particolarmente negli anziani). Deve essere raccolta un'attenta anamnesi farmacologica, poiché la stipsi può essere causata da molti farmaci, compresi quelli che agiscono all'interno del lume intestinale (idrossido di alluminio, sali di bismuto, sali di ferro e colestiramina), gli anticolinergici, gli oppiacei, i bloccanti gangliari e molti tranquillanti e sedativi.

Quando l'alterazione delle abitudini intestinali persiste per settimane o si verifica in modo intermittente con sempre maggiore frequenza e/o gravità devono essere sospettati i tumori del colon e le altre cause di ostruzione parziale. Una riduzione delle dimensioni delle feci indica la presenza di una lesione stenosante nel colon distale. Devono essere ricercate le condizioni locali anorettali che possono provocare dolore o sanguinamenti (p. es., ragadi anali); possono essere necessari una rx diretta dell'addome in posizione eretta, una proctosigmoidoscopia e, probabilmente, un clisma opaco. Se non si evidenzia nessuna patologia, il trattamento deve essere sintomatico (v. oltre).

Le frequenti cause funzionali della costipazione cronica ostacolano i normali movimenti intestinali perché i meccanismi di deposito, trasporto ed evacuazione del colon sono alterati. La causa è, a volte, un disturbo sistemico, p. es., un'infezione debilitante, l'ipotiroidismo, l'ipercalcemia, l'uremia, la porfiria, ma più frequentemente è rappresentata da disturbi neurogeni locali, p. es., la sindrome dell'intestino irritabile (v. Cap. 32), il colon ipocinetico (v. oltre) e il megacolon (v. Malattia di Hirschsprung in Anomalie gastrointestinali nel Cap. 261). Alcuni disturbi neurologici (p. es., il morbo di Parkinson, la trombosi cerebrale, i tumori e le lesioni del midollo spinale) rappresentano importanti cause extraintestinali. I fattori psicogeni sono i più frequenti. La costipazione cronica è particolarmente frequente nell'anziano a causa di una riduzione, correlata all'età, dei riflessi colici intrinseci, di diete povere di fibre, della mancanza di esercizio e dell'uso di farmaci costipanti.

Molte persone credono erroneamente che sia necessaria una defecazione giornaliera e pensano di essere affetti da stitichezza perché la frequenza non è quella che si aspettano. Altri possono essere preoccupati per l'aspetto (dimensioni, forma e colore) o per la consistenza delle feci, anche se, talvolta, il principale disturbo lamentato è la mancata soddisfazione all'atto della defecazione. Quale risultato, abusano di lassativi, supposte e clisteri. Un trattamento eccessivo con i lassativi può causare un colon da catartici (un colon "a tubo rigido" privo di austrature all'esame con clisma opaco e quindi simile a quello di una colite ulcerosa) e una melanosi colica (depositi di pigmento scuro nella mucosa, evidenziabili endoscopicamente e nelle biopsie del colon).

I soggetti ossessivi-compulsivi cercano di controllare la loro ansia con un comportamento perfezionistico; la loro necessità di espellere dal corpo giornalmente i rifiuti "sporchi" può raggiungere esagerati livelli di importanza. Uno stato depressivo si può associare all'incapacità di defecare tutti i giorni. Il non defecare giornalmente può provocare un circolo vizioso nel quale la depressione riduce la frequenza delle evacuazioni e la mancata defecazione aumenta la depressione. Spesso questi soggetti diventano consumatori cronici di catartici o passano una notevole quantità del proprio tempo in bagno.

Molti disturbi (dolore addominale, nausea, stanchezza, anoressia) dovuti spesso a una patologia sottostante (sindrome dell'intestino irritabile, depressione) vengono imputati alla costipazione. I pazienti non si devono aspettare che tutti i sintomi siano risolti da una defecazione quotidiana.

Diagnosi

Prima di consigliare o di rassicurare un paziente sulle abitudini defecatorie, il medico deve escludere la presenza di una malattia grave con un'esplorazione rettale, con un esame sigmoidoscopico e con un clisma opaco, quando indicato. Ogni persona affetta da costipazione deve essere visitata completamente, eseguendo anche l'esplorazione rettale, per escludere la presenza di masse. In alcuni pazienti sono indicati anche l'emocromo e la titolazione dell'ormone stimolante la tiroide, della glicemia a digiuno e degli elettroliti. Quelli con sintomi resistenti, prolungati o inusuali possono aver bisogno di una colonscopia. Quando possibile, devono essere sospesi i farmaci che possono causare la costipazione. Devono, poi, essere prese in considerazione le necessità psicologiche individuali.

Terapia

I farmaci utilizzati per trattare la costipazione sono riassunti nella Tab. 27-2. La dieta del paziente deve contenere una sufficiente quantità di fibre per assicurare un'adeguata massa fecale. Le fibre vegetali, che in larga parte non sono digeribili né assorbibili, aumentano la massa fecale; inoltre, alcuni componenti delle fibre assorbono liquidi, rendendo le feci più soffici e facilitandone il passaggio. Sono da consigliare la frutta e i vegetali, come i cereali, che contengono crusca, assunti a piacimento. Può essere preferita anche della crusca non raffinata (16-20 g; 2-3 cucchiai da cucina bid o tid) sulla frutta o sui cereali.

I lassativi devono essere usati con cautela. Alcuni possono interferire con l'assorbimento di vari farmaci, legandosi a loro chimicamente (p. es., tetracicline, Ca, fosfati) o fisicamente (p. es., la digossina sulla matrice della cellulosa). Il rapido transito delle feci può portare alcuni farmaci e nutrimenti al di là del tratto ottimale per il loro assorbimento. Un dolore addominale acuto di origine sconosciuta, le malattie infiammatorie dell'intestino, un'ostruzione intestinale, un sanguinamento GI e un fecaloma rappresentano delle controindicazioni all'uso dei lassativi e dei catartici.

Gli agenti che aumentano la massa fecale (p. es., la crusca, lo psillio, il policarbofil calcio e la metilcellulosa) forniscono anche delle fibre e sono i soli lassativi accettabili per un uso cronico. Agiscono lentamente e delicatamente e rappresentano il mezzo più sicuro per promuovere l'eliminazione delle feci. Un uso appropriato implica il graduale aumento dei dosaggi; la migliore assunzione è tid o qid con una sufficiente quantità di liquidi (aggiungendo 2-3 bicchieri/die di liquidi alla quantità assunta normalmente) per prevenire la compattazione delle sostanze ispissate, fino a quando non si ottengono delle feci più soffici e di massa aumentata. Questo approccio promuove degli effetti naturali e non causa assuefazione. Gli agenti che aumentano la massa fecale normalizzano sia la costipazione che la diarrea.

Gli agenti imbibenti (lassativi detergenti [p. es., docusato]) ammorbidiscono le feci, rendendone più facile l'emissione. Essi rompono le barriere di superficie, consentendo all'acqua di penetrare all'interno della massa fecale, rendendola più soffice e aumentandone il volume. Questo può, poi, stimolare la peristalsi che muove più facilmente le feci soffici. Gli olii minerali rendono più soffice la sostanza fecale e ne agevolano il transito, ma possono diminuire l'assorbimento delle vitamine liposolubili. Gli olii minerali e i lassativi detergenti agiscono lentamente; possono essere utili dopo un infarto del miocardio o dopo un intervento chirurgico anorettale e quando è necessario un prolungato periodo di allettamento.

Gli agenti osmotici sono usati per preparare i pazienti ad alcune procedure diagnostiche intestinali e occasionalmente nella terapia delle infestazioni parassitarie. Contengono degli ioni polivalenti scarsamente assorbiti (p. es., fosfato o solfato di Mg) o carboidrati (p. es., lattuloso, sorbitolo) che rimangono nell'intestino, aumentando la pressione osmotica intraluminale e richiamando acqua nell'intestino. L'aumentato volume stimola la peristalsi, che spinge più facilmente le feci, ammorbidite dall'acqua, nell'intestino.

Questi farmaci agiscono di solito entro 3 h. Il fosfato e il magnesio sono parzialmente assorbiti e possono essere nocivi in alcune condizioni (p. es., nell'insufficienza renale). Il sodio (in alcune preparazioni) può influenzare negativamente un'insufficienza cardiaca. Questi farmaci possono anche alterare il bilancio idroelettrolitico in pazienti sani che ne ingeriscono dosi abbondanti o che ne fanno un uso frequente. Una recente metodica per pulire l'intestino prima di procedimenti diagnostici o di interventi chirurgici consiste nella somministrazione di grandi volumi di un agente osmotico bilanciato (p. es., soluzioni di glicole polietilenico ed elettroliti).

I catartici secretori o stimolanti (p. es., la senna e i suoi derivati, la cascara, la fenolftaleina, il bisacodile e l'olio di ricino) sono spesso usati per pulire l'intestino prima di un esame diagnostico. Agiscono irritando la mucosa intestinale o stimolando direttamente la sottomucosa e il plesso mienterico. Alcuni di questi farmaci vengono assorbiti, metabolizzati nel fegato e poi ritornano nell'intestino con la bile. Aumentano sia la peristalsi che il liquido intraluminale, provocando dei dolori crampiformi e il passaggio di feci semisolide entro 6-8 h. Per effetto del loro uso continuo, si possono verificare una melanosi colica, una degenerazione neuronale del colon, la "sindrome dell'intestino pigro" e gravi alterazioni idroelettrolitiche.

I fecalomi sono trattati con clisteri di 60-120 ml di olio di oliva o di olio minerale caldo (43,3°C) seguiti da un piccolo clistere (100 ml) di soluzione ipertonica, già pronto in commercio. Se questo fallisce, è necessaria la frammentazione e la rimozione manuale della massa. Queste procedure sono dolorose ed è, quindi, raccomandata l'applicazione peri e intrarettale di anestetici locali (p. es., pomata di lidocaina al 5% o di dibucaina all'1%). Alcuni pazienti richiedono un'anestesia generale.

Le spiegazioni sono importanti, ma è di poca utilità provare a convincere un paziente ossessivo-compulsivo che il suo atteggiamento nei confronti della defecazione è anormale, anche se la psicoterapia può aiutare a inculcare delle idee più razionali. I medici devono informare i pazienti che le evacuazioni giornaliere non sono essenziali, che si deve concedere all'intestino la possibilità di funzionare, che i frequenti lassativi o clisteri (> uno ogni 3 giorni) negano all'intestino questa possibilità e che il modo per "curare le feci" che sono "troppo sottili" o "troppo verdi" consiste nell'evitare di guardarle.