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Manuale MSD > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

28. GASTROENTERITE

Infiammazione della mucosa dello stomaco e dell'intestino che si manifesta prevalentemente con sintomi del tratto GI superiore (anoressia, nausea e vomito), diarrea e disturbi addominali.

(V. anche Allergia e intolleranza agli alimenti in Disordini con reazioni di ipersensibilitŕ di tipo I nel Cap. 148; Diarrea neonatale acuta infettiva in Infezioni neonatali nel Cap. 260; e Gastroenterite acuta infettiva in Infezioni batteriche nel Cap. 265).

Sommario:

Introduzione
Eziologia ed epidemiologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Principi generali di terapia


La perdita di liquidi e di elettroliti associata alla gastroenterite può essere poco più di un semplice inconveniente per un adulto in buona salute, ma può essere molto grave per una persona che non è in grado di sopportarne lo stress (p. es., i soggetti anziani o molto giovani, i soggetti debilitati o quelli con certe malattie concomitanti).

Eziologia ed epidemiologia

La gastroenterite può avere un'eziologia aspecifica, incerta o sconosciuta o batterica, virale, parassitaria o tossica. Quando può essere identificata una causa specifica, si può utilizzare il nome specifico della sindrome, evitando il termine meno specifico di "gastroenterite."

L'infezione da Campylobacter è la causa batterica più frequente della malattia diarroica negli USA (v. Infezioni da Campylobacter e Infezioni da Vibrioni non colerici nel Cap. 157.) La trasmissione da persona a persona è particolarmente comune con le gastroenteriti causate da Shigella, Escherichia coli O157:H7, Giardia, virus di Norwalk e rotavirus. L'infezione da Salmonella può essere acquisita attraverso il contatto con i rettili (p. es., iguana, tartarughe).

Le cause virali della gastroenterite includono il virus di Norwalk e i virus Norwalk-simili, i rotavirus, gli adenovirus, gli astrovirus e i calicivirus. Le epidemie di diarrea virale nei lattanti, nei bambini e negli adulti solitamente si diffondo attraverso l'acqua, i cibi contaminati o la via orofecale. Le infezioni da virus di Norwalk si verificano tutto l'anno e causano il 40% circa delle epidemie di gastroenterite nei bambini e negli adulti. Durante l'inverno, nelle regioni a clima temperato, i rotavirus rappresentano la causa principale delle gravi affezioni diarroiche che provocano l'ospedalizzazione dei bambini al di sotto dei 2 anni di età. Gli adulti, che hanno delle infezioni di solito più lievi, probabilmente hanno una qualche immunità.

Alcuni parassiti intestinali, in particolare la Giardia lamblia (v. Giardiasi in Protozoi intestinali nel Cap. 161), aderiscono o invadono la mucosa intestinale e causano nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi è endemica in molte regioni a clima freddo (p. es., gli stati delle montagne rocciose, il nord degli USA e l'Europa). La malattia può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento (v. Cap. 30). Di solito è acquisita con una trasmissione da persona a persona (p. es., nei day-hospital) o bevendo acqua contaminata (p. es., dei fiumi). Un altro parassita intestinale, il Cryptosporidium parvum, causa una diarrea acquosa che è a volte accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. Nelle persone sane la malattia è, di solito, lieve e autolimitantesi, ma nei pazienti immunocompromessi l'infezione può essere grave, causando una sostanziale perdita di elettroliti e di liquidi. L'infezione da Cryptosporidium è probabilmente contratta più frequentemente bevendo dell'acqua contaminata. Sebbene le uova di Cryptosporidium siano più comunemente trovate nelle riserve municipali di acqua, non si sa quale percentuale di rifornimenti idrici contenga uova vitali e infettive.

La gastroenterite virale o influenza e alcuni tipi di diarrea del viaggiatore possono essere causati da enterotossine batteriche o da infezioni virali.

Fisiopatologia

Alcune specie batteriche producono delle enterotossine che ostacolano l'assorbimento intestinale e possono causare la secrezione di acqua e di elettroliti. In certi casi, è stata caratterizzata una tossina chimicamente pura (p. es., l'enterotossina del Vibrio cholerae); la sola tossina è in grado di produrre la voluminosa secrezione acquosa da parte del tenue, osservata clinicamente, dimostrando, quindi, un adeguato meccanismo patogenetico per la diarrea. Le enterotossine rappresentano, probabilmente, il meccanismo responsabile di altre sindromi diarroiche (p. es., l'enterotossina dell'E. coli può causare alcuni episodi di "diarrea pediatrica" e di diarrea del viaggiatore).

Alcune specie di Shigella, Salmonella e di E. coli penetrano nella mucosa del piccolo intestino o del colon e producono ulcerazioni microscopiche, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e le sue conseguenze si possono verificare indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno l'enterotossina.

Una gastroenterite può far seguito all'ingestione di tossine chimiche contenute in alcune piante (p. es., funghi, patate e flora da giardino), in prodotti ittici (pesci, vongole e cozze) o in cibi contaminati.

L'ingestione di metalli pesanti (arsenico, piombo, Hg e cadmio) può causare, acutamente, nausea, vomito e diarrea. Molti farmaci, compresi gli antibiotici a largo spettro, hanno notevoli effetti collaterali sull'apparato GI. Diversi meccanismi svolgono un ruolo, inclusa l'alterazione della normale flora intestinale.

Sintomi e segni

Il carattere e la gravità dei sintomi dipendono dalla natura dell'agente causale, dalla durata della sua azione, dalla resistenza del paziente e dall'estensione dell'interessamento GI. L'inizio è spesso improvviso e talvolta drammatico, con anoressia, nausea, vomito, borborigmi, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Si possono associare un malessere generalizzato, dolori muscolari e un senso di prostrazione.

Se il vomito causa un'eccessiva perdita di liquidi, si verifica un'alcalosi metabolica con ipocloremia; se è più importante la diarrea, è più probabile che si verifichi un'acidosi. Il vomito o la diarrea eccessivi possono causare ipokaliemia. Si può sviluppare un'iponatriemia, specialmente se nella terapia di reintegrazione sono usati liquidi ipotonici. La grave disidratazione e lo squilibrio acido-base possono produrre cefalea e sintomi di irritabilità muscolare e nervosa. Il vomito persistente e la diarrea possono causare una grave disidratazione e uno shock, con collasso circolatorio e insufficienza renale oligurica.

L'addome può essere disteso e dolorabile; nei casi gravi può essere presente una contrattura muscolare di difesa. Possono essere visibili e palpabili delle anse intestinali distese dai gas. Con lo stetoscopio sono auscultabili i borgorigmi, anche senza diarrea (un'importante caratteristica differenziale con l'ileo paralitico). Possono essere presenti i segni di una deplezione extracellulare di liquidi (p. es., ipotensione, tachicardia) (v. Disordini del metabolismo dell'acqua e del sodio nel Cap. 12).

Diagnosi

Può essere importante, un'anamnesi positiva per l'ingestione di cibo potenzialmente contaminato, di acqua di superficie non trattata o di una sostanza nota come irritante per il tratto GI; di viaggi effettuati di recente; e del contatto con persone affette dagli stessi disturbi. Se i sintomi non regrediscono entro 48 h sono indicati l'esame colturale e la ricerca dei GB nelle feci. La sigmoidoscopia è utile per la diagnosi di colite ulcerosa o di dissenteria amebica, sebbene la shighellosi e l'E. coli O157:H7 possano produrre lesioni a carico del colon, indistinguibili da quelle della colite ulcerosa. Per fare la diagnosi può essere necessario anche l'esame colturale del vomito, del cibo e del sangue. Un'eosinofilia può indicare un'infezione parassitaria.

L'addome acuto chirurgico non si associa, di solito, a una storia di frequenti evacuazioni, a una normale conta di GB o a una leucopenia e all'assenza di spasmo muscolare e di dolorabilità localizzata. Comunque, a volte si può avere diarrea nell'appendicite acuta, nell'ostruzione incompleta del piccolo intestino, in altre emergenze acute intra-addominali e nelle neoplasie del colon.

Principi generali di terapia

La terapia di supporto è la più importante. È auspicabile il riposo a letto con la disponibilità di un bagno, di una comoda o di un vaso da letto. Quando la nausea o il vomito sono lievi o sono cessati, la somministrazione orale di soluzioni elettrolitiche con glucoso (v. Diarrea nel Cap. 27) o di brodo leggero o bollito con l'aggiunta di sale, può prevenire la disidratazione o trattare una lieve disidratazione. Anche se vomita, il paziente deve assumere frequenti ma piccole sorsate di questi liquidi, perché il vomito si può risolvere con la reintegrazione del volume. I bambini si possono disidratare più rapidamente e devono ricevere un'appropriata soluzione reidratante (ne esistono in commercio diversi tipi). I liquidi comunemente usati, come le bevande gassate o le bevande per sportivi, hanno un anomalo rapporto tra glucoso e Na e quindi non sono adatte per i bambini < 5 anni di età. Se il vomito persiste o se è prominente una grave disidratazione, è necessaria l'infusione EV di un'appropriata terapia reintegrativa degli elettroliti (v. Colera nel Cap. 157).

Se il vomito è grave ed è stata esclusa una condizione chirurgica, può essere utile la somministrazione di un antiemetico (p. es., dimenidrinato, 50 mg IM q 4 h o clorpromazina ³  25-100 mg / die IM) o di proclorperazina, 10 mg PO tid (supposte da 25 mg bid). Per il trattamento dei gravi dolori addominali crampiformi può essere somministrata della meperidina, alla dose di 50 mg IM q 3 o 4 h. Deve essere evitata la morfina perché aumenta il tono della muscolatura intestinale e può aggravare il vomito.

Quando il paziente riesce a tollerare i liquidi senza vomitare, un'alimentazione leggera (cereali, gelatina, banane e toast) può essere aggiunta, gradualmente, alla dieta. Se dopo 12-24 h persiste una diarrea moderata in assenza di gravi sintomi sistemici o di sangue nelle feci, può essere somministrato il difenossilato, 2,5-5 mg in cp o sotto forma di sciroppo tid o qid, la loperamide, 2 mg PO qid o il bismuto subsalicilato, 524 mg (due cp o 30 ml) PO 6-8 volte al giorno.

Il ruolo degli antibiotici è controverso, anche per le specifiche diarree infettive, ma la maggior parte degli esperti li consiglia nella terapia sintomatica della shighellosi (v. Shighellosi nel Cap. 157). Quando è presente un'infezione sistemica devono essere somministrati gli antibiotici appropriati, sulla base dell'antibiogramma. Comunque, gli antibiotici non servono per un rapido miglioramento né per i pazienti con una semplice gastroenterite né per i pazienti portatori asintomatici. Anzi, gli antibiotici possono favorire e prolungare lo stato di portatore della salmonellosi. L'uso indiscriminato degli antibiotici favorisce la selezione di organismi resistenti al farmaco ed è scoraggiato.