Manuale Merck > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

29. COLITE DA ANTIBIOTICI

Infiammazione acuta del colon causata dal Clostridium difficile e associata all'uso degli antibiotici.

Sommario:

Eziologia e patologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Profilassi
Terapia


Eziologia e patologia

Diversi antibiotici possono alterare l'equilibrio della normale flora batterica intestinale e permettere una crescita massiva di C. difficile, un bacillo anaerobio gram +. La colonizzazione si verifica per la via orofecale attraverso l'ingestione di spore resistenti al calore, che persistono nell'ambiente per un lungo periodo e sono specialmente prevalenti nei luoghi di assistenza sanitaria (p. es., ospedali, lungodegenze). La diarrea e la colite sono causate dalle tossine prodotte dai ceppi patogeni di C. difficile.

Quasi ogni antibiotico può causare un'infezione da C. difficile, ma la clindamicina, le penicilline ad ampio spettro (p. es., l'ampicillina, l'amoxicillina) e le cefalosporine sono più frequentemente coinvolte. Altri farmaci causali includono l'eritromicina, i sulfamidici, le tetracicline e i chinolonici. Raramente, ne sono causa gli antibatterici che inibiscono il C. difficile in vitro (p. es., il metronidazolo). La diarrea è più frequente con gli antibiotici orali, ma può essere dovuta anche alla somministrazione parenterale. La sensibilità aumenta con l'età, sebbene possano essere colpiti i giovani adulti e persino i bambini. I pazienti ospedalizzati che assumono antibiotici sono a elevato rischio a causa della contaminazione nosocomiale con le spore del C. difficile.

Nei casi lievi, la mucosa del colon può mostrare solamente un'infiammazione o un edema modesti o può apparire macroscopicamente normale. Nei casi più gravi, una diffusa fragilità e diffuse ulcerazioni possono simulare, macro e microscopicamente, la colite ulcerosa idiopatica. Nei casi estremi, si osservano placche essudative sollevate, giallastre, che tappezzano la mucosa del colon. Istologicamente, queste pseudomembrane consistono di fibrina, GB e cellule epiteliali necrotiche in sfaldamento. L'invasione batterica della mucosa non è stata, peraltro, mai osservata.

La colite pseudomembranosa, con una ricerca positiva per la tossina del C. difficile nelle feci, si può occasionalmente verificare in assenza di un'esposizione agli antibiotici. In tali casi, una condizione predisponente specifica è spesso presente (p. es. un recente intervento di chirurgia intestinale, l'uremia, l'ischemia intestinale, la chemioterapia o il trapianto di midollo osseo).

Sintomi e segni

I sintomi solitamente iniziano durante una terapia antibiotica, ma in 1/3 dei pazienti possono comparire da 1 a 10 gg dopo che il trattamento è stato sospeso. Pertanto, la diagnosi di colite associata all'uso di antibiotici deve essere presa in considerazione in qualunque paziente che sviluppi una diarrea, fino a 6 sett. dopo l'esposizione all'antibiotico. Le manifestazioni cliniche possono variare dalle semplici feci molli alla colite attiva con diarrea ematica, dolore addominale, febbre, leucocitosi ed enteropatia con perdita di proteine. Nei casi più gravi, si può verificare una disidratazione, un'ipotensione, un megacolon tossico e una perforazione del colon.

Diagnosi

La diagnosi è, di solito, sospettata quando c'è una storia di diarrea dopo l'uso di un antibiotico. L'endoscopia di solito non è necessaria per la diagnosi, ma se eseguita, può mostrare una colite non specifica o, nei casi gravi, delle pseudomembrane patognomoniche. Poiché la maggior parte dei casi interessa il colon distale, la sigmoidoscopia flessibile, di solito, è sufficiente per la diagnosi; tuttavia, in alcuni casi il tratto distale è risparmiato e la malattia coinvolge un tratto più prossimale, che può essere valutato solo con una colonscopia.

Una rx diretta dell'addome può evidenziare un edema della mucosa e un'abnorme disposizione australe. Sebbene un clisma opaco possa ulteriormente delineare i dettagli delle anomalie mucose, è controindicato nei casi attivi o gravi a causa del rischio di una perforazione.

La diagnosi è confermata dall'identificazione delle tossine del C. difficile nelle feci. Il C. difficile patogeno produce due tossine, A e B, entrambe potenziali responsabili della malattia. Il gold standard per l'identificazione delle citotossine nelle feci è un esame colturale dei tessuti, che mostra l'azione della tossina B. Poiché questo esame colturale richiede un'incubazione di 24-48 h, sono spesso usati dei test immunoenzimatici più rapidi, anche se hanno una sensibilità in un certo modo inferiore e permettono l'identificazione della sola tossina A nella maggior parte dei casi. Risultati ottimali sono ottenuti quando il campione di feci diarroiche è testato, a fresco o entro 24 h dalla raccolta e refrigerato a 2-8C. La frequenza dei test positivi per la tossina aumenta con l'aumentare della gravità della colite, variando dal 20% nella forma più comune di semplice diarrea postantibiotica, senza alcuna infiammazione visibile alla sigmoidoscopia, a > 90% nei casi di colite pseudomembranosa conclamata. Per contro, gli adulti sani presentano una percentuale di portatori di C. difficile del 2-3% e una prevalenza praticamente nulla di tossina del C. difficile.

La causa della diarrea associata all'uso degli antibiotici in assenza di C. difficile è sconosciuta, ma può includere un profilo alterato degli acidi grassi o un ridotto assorbimento dei carboidrati in associazione con un'alterazione della microflora.

Profilassi

Il miglior metodo per prevenire la colite associata con le terapie antibiotiche è quello di evitare l'uso indiscriminato degli antibiotici e di ridurre al minimo la durata del trattamento. Poiché sono stati segnalati, sempre più frequentemente, dei casi insorti contemporaneamente in ambiente ospedaliero, è essenziale seguire delle precauzioni per l'isolamento del materiale fecale dei pazienti affetti, con particolare attenzione al routinario e meticoloso lavaggio delle mani. Nei pazienti con una precedente infezione da C. difficile si deve evitare l'esposizione allo stesso antibiotico, sebbene non sia stato provato che dall'uso ripetuto risulti un secondo attacco. I tentativi di mantenere l'omeostasi della flora fecale durante la terapia antibiotica mediante l'uso di preparazioni orali con lattobacilli non sono stati utili. In uno studio, il microrganismo non patogeno Saccharomyces boulardii (capsule da 250 mg bid) ha mostrato un effetto protettivo. Somministrato contemporaneamente agli antibiotici, questo trattamento ha significativamente ridotto l'incidenza della diarrea, anche se l'isolamento del C. difficile non ne ha risentito. Il preciso meccanismo di azione non è stato compreso e, comunque, questa preparazione non è disponibile negli USA.

Terapia

Se si verifica una diarrea significativa durante la somministrazione degli antibiotici, questi devono essere sospesi immediatamente, a meno che il loro uso non sia assolutamente essenziale. Devono essere evitati i farmaci antiperistaltici (p. es., il difenossilato), poiché possono protrarre la malattia prolungando il tempo di contatto della mucosa colica con l'agente lesivo.

Una diarrea non complicata indotta dall'uso degli antibiotici, senza evidenza di una colite franca o di una tossicità sistemica, solitamente cessa spontaneamente in 10-12 gg, dopo la sospensione dell'antibiotico; non è necessaria alcuna altra terapia specifica. Se persistono dei sintomi lievi, può essere efficace la somministrazione della colestiramina, una resina a scambio anionico, a dosi di 4 g PO tid per 10 gg, probabilmente perché si lega alla tossina del C. difficile.

Nella maggior parte dei casi di colite franca associata all'uso degli antibiotici, il metronidazolo a dosi di 250 mg PO qid per 7-10 gg rappresenta il trattamento di scelta. Il metronidazolo è molto meno costoso e, di solito, è efficace quanto la vancomicina per via orale, che in passato rappresentava la terapia di scelta. La vancomicina per via orale a dosi di 125 mg qid viene riservata per i casi più gravi o resistenti. Sebbene non siano stati riportati casi di resistenza alla vancomicina, le recidive cliniche si possono verificare sino al 20% dei pazienti e possono richiedere un nuovo trattamento. Comunque, la persistenza asintomatica della tossina del C. difficile nelle feci, anche per diversi mesi dopo la risoluzione dei sintomi, non richiede un'ulteriore terapia. Una terapia antibiotica prolungata combinata con la somministrazione di lattobacilli o con l'istillazione rettale di batterioidi può essere necessaria in alcuni pazienti che hanno avuto delle recidive multiple.

I pazienti affetti da una malattia intrattabile o fulminante, possono richiedere il ricovero in ospedale per il trattamento di supporto con la somministrazione EV di liquidi, elettroliti e trasfusioni di sangue, secondo gli stessi principi che governano il trattamento della colite ulcerosa idiopatica (v. Cap. 31). Il metronidazolo EV può essere efficace nei pazienti che non possono tollerare farmaci per via orale; tuttavia, la vancomicina somministrata EV non raggiunge degli adeguati livelli intraluminali e perciò non deve essere usata. Il valore dei corticosteroidi per via sistemica non è stato definito. Raramente, è stata necessaria una colectomia subtotale come estremo trattamento di salvataggio nei casi fulminanti.