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Manuale MSD > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

34. TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

TUMORI DEL GROSSO INTESTINO

POLIPI DEL COLON E DEL RETTO

Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia
Poliposi familiare
Altri polipi


Il polipo (un termine clinico senza alcun significato patologico), è una qualunque massa di tessuto che origina dalla parete intestinale e che protrude nel lume. Possono essere sessili o peduncolati e sono di dimensioni molto variabili. Queste lesioni vengono classificate istologicamente come adenomi tubulari, adenomi tubulovillosi (polipi villoghiandolari), adenomi villosi (papillari), polipi iperplastici, amartomi, polipi giovanili, carcinomi polipoidi, pseudopolipi, lipomi, leiomiomi o altri tumori più rari.

L'incidenza varia dal 7 al 50%; il dato più elevato comprende anche i polipi molto piccoli (solitamente polipi iperplastici o adenomi) osservati all'autopsia. Vengono osservati in circa il 5% dei pazienti attraverso un clisma opaco eseguito di routine e, con frequenza maggiore, attraverso la sigmoidoscopia e la colonscopia flessibile a fibre ottiche o con il clisma a doppio contrasto. I polipi sono spesso multipli, sono più comuni nel retto e nel sigma e diminuiscono di frequenza andando verso il ceco. Circa il 25% dei pazienti con un cancro del grosso intestino presenta anche polipi adenomatosi satelliti.

Il rischio di cancerizzazione di un adenoma tubulare è controverso, ma c'è una forte evidenza a proposito della trasformazione maligna. Il rischio di malignità è correlato alle dimensioni; un adenoma tubulare di 1,5 cm presenta un rischio del 2%. Con l'aumento delle dimensioni, le ghiandole diventano villose. Quando più del 50% delle ghiandole è villoso, viene chiamato polipo villoghiandolare; la sua malignità potenziale è ancora simile a quella di un adenoma tubulare. Quando più dell'80% delle ghiandole diventa villoso, il polipo viene considerato un adenoma villoso, maligno in circa il 35% dei casi. Un adenoma villoso ha un maggior rischio di malignità rispetto a un adenoma tubulare delle stesse dimensioni.

Sintomi, segni e diagnosi

La maggior parte dei polipi è asintomatica. La rettorragia è il disturbo più frequente. I crampi, il dolore addominale o l'ostruzione possono essere segni di una lesione di grosse dimensioni. Occasionalmente un polipo con un lungo peduncolo può prolassare attraverso l'ano. Gli adenomi villosi di grosse dimensioni possono causare, raramente, una diarrea acquosa con una conseguente ipokaliemia.

I polipi rettali possono essere palpabili o meno all'esplorazione rettale, ma di solito sono identificati all'endoscopia. Poiché i polipi sono spesso multipli e possono coesistere con un cancro, è indispensabile una pancolonscopia, anche quando la lesione è identificata alla sigmoidoscopia flessibile. Al clisma opaco, un polipo appare come un difetto di riempimento rotondeggiante. Un esame a doppio contrasto (pneumocolon) è utile, ma la colonscopia a fibre ottiche è più affidabile.

Terapia

I polipi devono essere rimossi completamente con un laccio o con una pinza bioptica elettrochirurgica dopo una pancolonscopia; l'elettrocoagulazione (escissione mediante laccio galvanico o cauterizzazione) non deve essere eseguita in un intestino non preparato a causa del rischio di esplosioni dell'idrogeno e del metano prodotti dai batteri del colon. Se la rimozione endoscopica è inefficace, deve essere presa in considerazione la laparotomia. Gli adenomi villosi di grosse dimensioni hanno un elevato potenziale maligno e devono essere escissi completamente.

Il trattamento dei polipi cancerizzati dipende dalla profondità dell'invasione dell'epitelio anaplastico nel peduncolo del polipo, dalla vicinanza della linea di sezione endoscopica e dal grado di differenziazione del tessuto maligno. Se l'epitelio anaplastico è confinato al di sopra della muscolaris mucosae, la linea di sezione nel peduncolo del polipo è netta e la lesione è ben differenziata, sono sufficienti l'escissione endoscopica e uno stretto follow-up endoscopico. L'invasione della muscolaris mucosae determina l'accesso ai linfatici e aumenta il rischio di metastasi linfonodali. Nel caso dell'escissione di un polipo senza una netta linea di sezione o di una scarsa differenziazione della lesione, si deve procedere alla resezione segmentaria del colon.

La programmazione dei controlli al follow-up dopo la polipectomia è controversa. La maggior parte degli studiosi raccomanda due esami annuali dell'intero colon con la colonscopia (o con un clisma opaco se l'endoscopia è impossibile) e la rimozione di qualunque nuova lesione. Dopo 2 anni di esami negativi per nuove lesioni, l'esecuzione della colonscopia o del clisma opaco è raccomandata ogni 2 o 3 anni.

Poliposi familiare

È una malattia autosomica dominante eterozigote del colon in cui 100 o più polipi adenomatosi tappezzano la mucosa del colon e del retto.

Una mutazione del gene dominante (FAP) sul braccio lungo del cromosoma 5 ne è la causa. Una neoplasia maligna si sviluppa prima dei 40 anni in quasi tutti i pazienti non trattati. La proctocolectomia totale elimina il rischio di cancro, ma i polipi rettali spesso regrediscono dopo una colectomia e un'anastomosi ileorettale, che sono quindi preferite all'inizio da molti esperti. Nel caso di una colectomia subtotale è necessario controllare il moncone rettale q 3-6 mesi; gli eventuali nuovi polipi devono essere escissi o folgorati. Se si formano troppo rapidamente o troppo numerosi, il retto deve essere asportato e deve essere fatta un'ileostomia permanente. Sono essenziali il follow-up del paziente e un controllo familiare e genetico.

La sindrome di Gardner è una variante della poliposi familiare associata a tumori desmoidi, osteomi del cranio o della mandibola e a cisti sebacee. Altre varianti più rare presentano adenomi multipli del colon in associazione a lesioni di altro tipo.

La sindrome di Peutz-Jeghers è una malattia congenita autosomica dominante con polipi multipli nello stomaco, nel tenue e nel colon. I sintomi comprendono una pigmentazione melanotica della cute e delle mucose, specialmente a livello delle labbra e delle gengive.

Altri polipi

I polipi giovanili di solito non sono neoplastici, spesso crescono eccessivamente rispetto alla loro vascolarizzazione e quindi si autoamputano alla pubertà. È necessario il trattamento solo se si verifica un'emorragia o un'invaginazione. I polipi iperplastici, anch'essi non neoplastici, sono comuni nel colon e nel retto. I polipi infiammatori e gli pseudopolipi si verificano nella colite ulcerosa cronica e nel morbo di Crohn del colon (v. Cap. 31).