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Manuale MSD > Malattie gastrointestinali

3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

34. TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

TUMORI DEL GROSSO INTESTINO

CANCRO COLORETTALE

Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia e prognosi


Nei paesi occidentali, il colon e il retto rappresentano la sede del maggior numero di nuovi casi di cancro per anno, rispetto a qualunque altra sede anatomica a eccezione dei polmoni. Negli USA circa 75000 persone sono morte di questo cancro nel 1989; circa il 70% si è verificato nel retto e nel sigma e il 95% era costituito da adenocarcinomi. Il cancro colorettale rappresenta la più frequente causa di morte nell'ambito delle neoplasie maligne viscerali che interessano entrambi i sessi. L'incidenza comincia ad aumentare all'età di 40 anni e raggiunge il picco all'età di 60-75 anni. Il carcinoma del colon è più comune nelle donne; il carcinoma del retto è più frequente negli uomini. In circa il 5% dei pazienti si possono avere cancri sincroni del colon (cioè più di un cancro).

Esiste una bassa predisposizione genetica al cancro del grosso intestino, ma sono state descritte delle "famiglie cancerose" e delle "famiglie con cancro del colon" (p. es., la poliposi familiare, la sindrome di Lynch) in cui il cancro colorettale si verifica per diverse generazioni, di solito presentandosi prima dei 40 anni e localizzandosi nel colon dx. Almeno quattro geni localizzati sui cromosomi 2, 3 e 7 sono risultati mutati in alcuni casi di sindrome di Lynch. Altri fattori predisponenti sono la colite ulcerosa cronica, la colite granulomatosa e la poliposi familiare (che comprende la sindrome di Gardner); in queste malattie, il rischio di cancro ad ogni età è correlato all'età di insorgenza e alla durata dell'affezione di base.

Le popolazioni con un'elevata incidenza di cancro colorettale consumano una dieta povera di fibre e ricca di proteine animali, grassi e carboidrati raffinati. I carcinogeni possono essere ingeriti con la dieta, ma è più probabile che siano prodotti endogenamente dalle sostanze alimentari o dalle secrezioni biliari o intestinali, probabilmente per l'azione batterica. L'esatto meccanismo è sconosciuto.

Il cancro del colon e del retto si diffonde per estensione diretta attraverso la parete intestinale, per via ematica con metastasi a distanza, per via linfatica con metastasi ai linfonodi, per diffusione perineurale e per via intraluminale.

Sintomi, segni e diagnosi

L'adenocarcinoma del colon-retto cresce lentamente e necessita di un lungo intervallo di tempo prima di causare dei sintomi. La diagnosi precoce dipende dall'esecuzione di routine di alcuni esami. I sintomi dipendono dalla sede della lesione, dal tipo, dall'estensione e dalle complicanze. Il colon dx ha un grosso calibro e una parete sottile. Poiché il suo contenuto è liquido, l'ostruzione è un evento tardivo. I tumori, che di solito sono vegetanti, possono diventare grandi e palpabili attraverso la parete addominale. Il sanguinamento è di solito occulto. L'astenia e la debolezza, causate dalla grave anemia, possono essere gli unici disturbi. Il colon di sx ha un lume più piccolo, le feci sono semisolide e il tumore tende a essere circolare, determinando un'alternanza di stipsi e di diarrea o comunque di un'aumentata frequenza della defecazione. Inizialmente si può manifestare con dei dolori addominali di tipo colico o con un'ostruzione completa. Le feci possono essere nastriformi o miste a sangue. Nel cancro del retto il sintomo iniziale più comune è il sanguinamento al momento della defecazione. Ogni qualvolta si verifica una rettorragia, anche in presenza di emorroidi o di malattia diverticolare, deve essere sempre esclusa la presenza di un cancro del retto. Può essere presente un tenesmo o una sensazione di evacuazione incompleta. Il dolore è assente fino a quando non viene interessato il tessuto perirettale.

Il semplice ed economico esame delle feci per il sangue occulto viene consigliato come parte di un programma di screening e di sorveglianza nei soggetti ad alto rischio. Per una migliore accuratezza, il paziente deve assumere una dieta con più fibre, ma senza carni rosse, per almeno 3 gg prima dell'esame. Se il test risulta positivo, sono necessari ulteriori esami.

Circa il 60% dei tumori del colon e del retto è localizzato in un tratto esplorabile con il sigmoidoscopio flessibile a fibre ottiche. La colonscopia a fibre ottiche deve essere eseguita quando si sospetta un cancro in una qualunque parte dell'intestino e quando i sintomi sono riferibili al colon. Se alla sigmoidoscopia viene evidenziata una lesione, si deve eseguire una pancolonscopia con l'asportazione di tutte le lesioni coliche. L'escissione endoscopica di polipi sincroni può ridurre la lunghezza del tratto di colon da resecare. Le biopsie endoscopiche frazionate dei polipi possono essere fuorvianti nel 25% dei casi e una biopsia negativa non esclude la possibile presenza di un cancro nel polipo. Se una lesione è sessile o non è possibile rimuoverla endoscopicamente, va presa in considerazione l'escissione chirurgica.

Il clisma opaco spesso non è affidabile per evidenziare un cancro del retto, ma rappresenta la metodica di indagine iniziale più importante per diagnosticare un cancro del colon. Un esame a doppio contrasto con insufflazione anche di aria, può visualizzare un numero maggiore di piccole lesioni (< 6 mm) rispetto al clisma opaco, ma il pneumocolon non riesce a evidenziare le grandi lesioni (> 2 cm) con sorprendente frequenza (20-30%). Il punto essenziale di qualunque esame baritato o endoscopico del colon è rappresentato fondamentalmente da un intestino ben preparato, il che spesso richiede l'uso di catartici, di lavaggi per via orale o di clisteri multipli. Il bario non va somministrato per bocca quando si sospetta una lesione stenosante del colon, perché il riassorbimento colico dell'acqua contenuta nella sospensione di bario può precipitare il solfato di bario e produrre un'ostruzione completa del grosso intestino. La colonscopia deve essere eseguita anche quando la diagnosi rx è abbastanza sicura; il clisma opaco non evidenzia il 30% dei tumori e il 40% dei polipi, mentre la colonscopia permette di identificare le lesioni sincrone, aiutando a determinare la lunghezza del tratto di colon da resecare.

L'aumento dell'Ag carcinoembrionario nel siero (CEA) non è specificatamente associato a un cancro colorettale, ma i suoi livelli sono elevati in circa il 70% dei pazienti. Se i livelli di CEA sono elevati prima dell'intervento e sono invece bassi dopo la rimozione di un tumore colico, il monitoraggio di questo marker può aiutare a evidenziare le recidive durante il follow-up. Anche il CA 19-9 e il CA 125, così come altri marcatori tumorali, possono essere elevati.

Terapia e prognosi

Il trattamento del cancro del colon consiste in un'ampia resezione chirurgica del colon e del drenaggio linfatico regionale, dopo la preparazione dell'intestino. Per il cancro del retto, la scelta dell'intervento dipende dalla distanza del tumore dall'ano e dalla sua estensione macroscopica. La resezione addomino-perineale del retto necessita di una colostomia permanente eseguita con il sigma. Una resezione anteriore bassa, con un'anastomosi rettosigmoidea, è la procedura curativa di scelta solamente se può essere resecato un tratto di almeno 5 cm di intestino normale al di sotto della lesione e se l'intervento è tecnicamente possibile. Le cucitrici meccaniche hanno permesso delle resezioni anteriori più basse con anastomosi al retto basso e quindi il risparmio del retto in un maggior numero di pazienti.

La guarigione chirurgica è possibile nel 70% dei pazienti. La migliore percentuale di sopravvivenza a 5 anni nei casi di cancro limitato alla sola mucosa, si avvicina al 90%; quando è interessata la muscolare propria è circa dell'80%; con i linfonodi positivi, è del 30%. Quando il rischio chirurgico è inaccettabile, alcuni tumori possono essere controllati localmente con l'elettrocoagulazione. I risultati preliminari di studi condotti sull'uso della terapia radiante adiuvante dopo un intervento chirurgico radicale per cancro del retto (ma non del colon) suggeriscono che con questo regime si può controllare la crescita tumorale locale, si può ritardare le recidive e si può migliorare la sopravvivenza nei pazienti con un interessamento limitato dei linfonodi.

Nei pazienti affetti da una cancro del retto e con 1-4 linfonodi positivi, si ottengono i maggiori benefici con l'associazione di radioterapia e chemioterapia; quando sono presenti più di 4 linfonodi coinvolti nel segmento asportato, la terapia combinata è meno efficace. Il trattamento studiato è costituito dal fluorouracile (5-FU) con o senza acido folico. Un'attenta programmazione da parte dei radioterapisti, con speciale cura nell'evitare le lesioni del piccolo intestino, è necessaria quando vengono utilizzati dei regimi combinati di chemioterapia e radioterapia.

L'uso della radioterapia preoperatoria per migliorare la percentuale di resecabilità del cancro del retto è controverso; gli esperti non sono ancora d'accordo sul fatto che questo trattamento aumenti l'operabilità o diminuisca l'incidenza delle metastasi linfonodali regionali. Studi controllati stanno valutando l'uso preoperatorio della chemioterapia e della radioterapia, rispetto a quello postoperatorio, nei pazienti con cancro del retto.

La chemioterapia con 5-FU combinata con il levamisolo o con l'acido folico non si è dimostrata efficace come adiuvante alla chirurgia in trial clinici accuratamente controllati sul cancro del colon con linfonodi positivi (stadio III, Duke C).

La frequenza del follow-up dopo un intervento radicale per un cancro colorettale è tuttora controversa. La maggior parte degli esperti raccomanda due esami dell'intestino residuo con la colonscopia o con gli studi rx e, se questi sono negativi, degli esami ripetuti a intervalli di 2-3 anni.

Quando la chirurgia non può essere radicale, c'è comunque l'indicazione a un intervento palliativo limitato; la sopravvivenza mediana è di 7 mesi. Il solo farmaco di comprovata efficacia per il cancro colorettale avanzato è il 5-FU, ma soltanto il 15-20% dei pazienti trattati con 5-FU ha sperimentato una dimostrabile riduzione del tumore e una maggiore sopravvivenza. I regimi con 5-FU più frequentemente utilizzati richiedono la somministrazione quotidiana del farmaco per 5 gg q 4-5 sett., ma i medici che non hanno esperienza con la chemioterapia e con il momento del nadir delle cellule ematiche non devono somministrare tali farmaci. Altri farmaci, da soli o con il 5-FU, generalmente non hanno permesso di raggiungere risultati migliori, sebbene alcuni oncologi credano che sia migliore la combinazione di 5-FU e leucovorin rispetto al solo 5-FU. Un nuovo farmaco, l'irinotecan (Camptosar), sembra essere attivo come agente singolo nel cancro avanzato del colon e sarà valutato in programmi di chemioterapia combinata. La chemioterapia per il cancro avanzato del colon deve essere condotta da oncologi esperti.

Quando le metastasi sono limitate al fegato, un'infusione ambulatoriale nell'arteria epatica con la flossuridina o con delle microsfere radioattive, attraverso una pompa impiantabile nel sottocutaneo o attraverso una pompa esterna attaccata alla cintura, può offrire un beneficio maggiore rispetto alla chemioterapia sistemica; tuttavia, l'infusione nell'arteria epatica è costosa e il suo valore attende una conferma finale dagli studi clinici. Quando le metastasi sono anche extraepatiche, la chemioterapia arteriosa intraepatica con le pompe di infusione, non offre alcun vantaggio rispetto alla chemioterapia sistemica. Quando il trattamento aggressivo diventa inappropriato, la terapia deve essere rivolta ad alleviare il dolore e le sofferenze (v. Cap. 294).