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Manuale MSD > Malattie del fegato e delle vie biliari

4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE DEL FEGATO

IPERTENSIONE PORTALE

Aumento della pressione nel sistema venoso portale.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e fisiopatologia
Sintomi e segni
Prognosi
Terapia


La vena porta è formata dall'unione della vena mesenterica superiore e della vena splenica. Drena nel fegato il sangue del tratto addominale del sistema GI, della milza e del pancreas. All'ilo epatico si divide nei rami segmentali; a livello dei sinusoidi, il sangue proveniente dalle venule portali terminali confluisce con il sangue dell'arteria epatica, per passare poi nelle vene sovraepatiche, che drenano a loro volta nella vena cava inferiore.

La vena porta fornisce circa il 75% del flusso ematico del fegato e circa il 60% del suo fabbisogno di O2. La normale pressione portale è pari a 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O) e quindi superiore alla pressione della vena cava inferiore di 4-5 mm Hg (il gradiente venoso portale). Valori superiori sono definiti come un'ipertensione portale.

Eziologia e fisiopatologia

L'ipertensione portale è dovuta a un aumentato flusso portale o, nella maggior parte dei casi, a un'aumentata resistenza al flusso. L'aumento del flusso rappresenta una causa rara, anche se spesso contribuisce all'ipertensione portale della cirrosi e, talvolta, è importante nella splenomegalia massiva dovuta a disordini ematologici. Un'aumentata resistenza al flusso può originare dal blocco delle vene splenica e porta (raro), da una malattia del fegato stesso (frequente) o da un alterato efflusso venoso epatico (raro). La Tab. 38-1 mostra la classificazione e le più frequenti cause di ipertensione portale.

Nei paesi industrializzati, la cirrosi è in assoluto la più frequente causa di ipertensione portale, mentre la schistosomiasi predomina in alcuni paesi tropicali e subtropicali. Nella cirrosi, la compressione e la distorsione dei vasi, causate dalla fibrosi e dai noduli di rigenerazione, aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali. Questo effetto è tradizionalmente ascritto a delle anomalie anatomiche fisse, ma recenti evidenze indicano come siano fondamentali anche fattori potenzialmente reversibili, quali la contrattilità delle cellule che rivestono i sinusoidi, la produzione di sostanze vasoattive (p. es., le endoteline, l'ossido nitrico) e vari fattori neuroumorali sistemici che influenzano le arteriole splancniche. Anche il rigonfiamento degli epatociti può contribuire all'ipertensione portale nelle epatopatie alcoliche. A causa di queste alterazioni emodinamiche e funzionali, l'ipertensione portale risponde in parte al trattamento farmacologico.

Nel tempo, si sviluppano dei circoli collaterali venosi, porto-sistemici. Questi, da una parte possono parzialmente ridurre l'ipertensione portale, ma dall'altra possono causare importanti complicanze. I circoli collaterali più critici si sviluppano nell'esofago distale e nel fondo gastrico, dove danno vita a dei vasi sottomucosi congesti e serpiginosi, conosciuti come varici. Queste si possono rompere, causando un'improvvisa emorragia GI. È frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale; le vene che si irradiano dall'ombelico (caput medusae) sono più rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali. I circoli collaterali che si formano nel retto possono produrre delle varici rettali, spesso confuse con le emorroidi, che possono causare importanti sanguinamenti.

I circoli collaterali porto-sistemici deviano il sangue dal fegato e riducono, quindi, la riserva epatocellulare. Inoltre, le sostanze tossiche dall'intestino passano direttamente nella circolazione sistemica, un fattore critico nella patogenesi dell'encefalopatia porto-sistemica. La congestione splancnica legata all'ipertensione portale è uno dei fattori principali nella formazione dell'ascite, attraverso un'alterazione delle forze di Starling. Si può verificare anche una congestione della mucosa gastrica, conosciuta come gastropatia congestizia dell'ipertensione portale, da cui può derivare un sanguinamento acuto o cronico, indipendente dalle varici.

L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica, caratterizzata da un'aumentata gittata cardiaca, un aumento della volemia e una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, con relativa ipotensione. I meccanismi sono complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).

Sintomi e segni

L'ipertensione portale è asintomatica; i quadri clinici sono causati dalle sue complicanze. La più importante è il sanguinamento acuto dalle varici esofagee (di solito, dall'esofago distale, meno frequentemente dal fondo gastrico e solo raramente da altre sedi). I fattori che scatenano la rottura delle varici sono sconosciuti, ma il sanguinamento difficilmente si verifica se il gradiente pressorio portale non supera i 12 mm Hg. Generalmente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia del tratto GI superiore, spesso massiva e senza alcun dolore. Il sanguinamento dalla gastropatia congestizia può anche essere acuto, ma è più frequentemente subacuto o cronico.

L'encefalopatia porto-sistemica e l'ascite sono le conseguenze principali dell'ipertensione portale (v. oltre). La splenomegalia e l'ipersplenismo si manifestano frequentemente a causa dell'aumentata pressione nella vena splenica; si possono verificare una trombocitopenia, una leucopenia e, meno frequentemente, un'anemia emolitica, scarsamente correlate con la gravità dell'ipertensione portale.

Diagnosi

La dimostrazione di un'ipertensione portale richiederebbe la misurazione della pressione portale, che viene però raramente eseguita; l'evidenza clinica è, infatti, di solito, sufficiente. Sono disponibili diverse tecniche di misurazione, tutte invasive e con dei rischi. Forse la tecnica migliore è quella che comporta la cateterizzazione transgiugulare delle vene sovraepatiche con l'incuneamento del catetere in un piccolo ramo di una vena sovraepatica; tranne che nei casi di ipertensione portale presinusoidale, la pressione di incuneamento è quasi simile alla pressione portale e il gradiente pressorio può essere misurato direttamente confrontandone i valori con quelli della pressione della vena sovraepatica senza incuneamento.

Di solito, comunque, l'ipertensione portale è sospettata, in un paziente affetto da un'epatopatia cronica, per la presenza dei circoli collaterali, della splenomegalia, dell'ascite o dell'encefalopatia porto-sistemica. Gli esami per immagini possono essere utili. L'ecografia o la TC spesso mostrano i circoli venosi intra-addominali dilatati e l'ecodoppler può accertare la pervietà della vena porta e la direzione del suo flusso. La radiologia vascolare invasiva fornisce maggiori dettagli, ma, di solito, non è necessaria.

Le varici esofagogastriche sono diagnosticate con l'endoscopia, che può riconoscere anche la presenza di un elevato rischio di sanguinamento (p. es., segni rossi su di una varice). Anche la gastropatia congestizia deve essere diagnosticata con l'esame endoscopico.

Prognosi

In circa l'80% dei casi, l'emorragia da varici si arresta spontaneamente o con il trattamento. Nonostante ciò, la mortalità è alta, spesso > 50%. Questo dipende principalmente dalla gravità dell'epatopatia associata piuttosto che dal sanguinamento stesso; l'emorragia è spesso fatale nei pazienti affetti da una grave insufficienza epatocellulare (p. es., una cirrosi alcolica in stadio avanzato), mentre i pazienti con una buona riserva epatica, di solito riescono a superare l'episodio.

I pazienti che sopravvivono hanno, comunque, un elevato rischio di nuovi sanguinamenti, pari al 50-75% durante i primi 1 o 2 anni. Le ripetute endoscopie e la terapia farmacologica riducono significativamente questo rischio, ma il loro effetto complessivo sulla mortalità a lungo termine sembra essere solo marginale, probabilmente a causa della malattia epatocellulare di base.

Terapia

L'emorragia da varici è un'emergenza potenzialmente fatale. Il trattamento è diretto verso tre aspetti correlati: la perdita ematica, le alterazioni epatiche associate e le varici stesse. La terapia della perdita ematica comprende il trattamento di tipo rianimatorio, le trasfusioni di sangue e il monitoraggio, preferibilmente in un'UTI. Le alterazioni epatiche associate (p. es., la coagulopatia, l'encefalopatia porto-sistemica, lo squilibrio elettrolitico) sono frequenti, specialmente nei pazienti affetti da una cirrosi alcolica; influenzano in maniera importante l'esito e richiedono un trattamento individualizzato.

L'endoscopia d'urgenza del tratto GI superiore è fondamentale per escludere le altre cause di emorragia acuta (p. es., ulcera peptica) e per trattare direttamente le varici con la legatura endoscopica o con la scleroterapia. L'endoscopia operativa richiede una notevole esperienza, ma può salvare la vita al paziente. In alternativa o contemporaneamente, la pressione portale può essere ridotta ricorrendo alla terapia farmacologica. La vasopressina, 0,1-0,4 U/min EV, che causa una vasocostrizione splancnica, è stata usata con successo, anche se la possibile insorgenza di un'ischemia miocardica o mesenterica rappresenta un grosso rischio. Questo può essere ridotto somministrando contemporaneamente la nitroglicerina, per via sublinguale o EV o utilizzando la glipressina, un suo analogo sintetico. Più recentemente, la somatostatina EV e il suo analogo sintetico, l'octreotide, si sono dimostrati altrettanto efficaci e molto più sicuri. L'octreotide è da preferire perché ha un'azione più duratura rispetto al suo omologo naturale; di solito, una dose iniziale di 50 mg è seguita dall'infusione di 50 mg/h. La compressione meccanica delle varici sanguinanti con una sonda di Sengstaken-Blakemore o con una delle sue varianti è associata a una considerevole morbilità ed è stata largamente sostituita dalle terapie endoscopica e farmacologica.

Se l'emorragia persiste o recidiva nonostante queste misure, si può ricorrere a delle procedure chirurgiche per abbassare la pressione portale. Il tradizionale shunt porto-cavale o una delle sua varianti, è sempre più frequentemente sostituito dallo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (Transjugular Intrahepatic Portal-systemic Shunting, TIPS), una procedura radiologica invasiva che consiste nel posizionamento di una protesi metallica nel fegato, tra la circolazione venosa portale e quella sovraepatica. Questo tipo di shunt è associato a una minore mortalità immediata rispetto allo shunt chirurgico, ma lo stent va spesso incontro a stenosi o si occlude nel tempo, richiedendo revisioni periodiche. I vantaggi a lungo termine sono sconosciuti.

Le terapie a lungo termine, endoscopica o farmacologica, possono ridurre il rischio di sanguinamento nei pazienti che sopravvivono al primo episodio di rottura delle varici. La prima prevede una serie di sedute di legatura o di scleroterapia per chiudere tutte le varici e quindi una sorveglianza endoscopica a intervalli di pochi mesi per il trattamento terapeutico di qualunque recidiva; la legatura è in genere preferita alla scleroterapia per i suoi minori rischi. La terapia farmacologica si avvale dei b-bloccanti; questi riducono la pressione portale principalmente riducendo il flusso portale, anche se l'effetto è molto variabile nei diversi pazienti. Si può preferire la somministrazione di propanololo due volte al giorno o di nadololo una volta al giorno, con un dosaggio mirato a ridurre la frequenza cardiaca di circa il 25% (di solito, 80-160 mg/die per entrambi). L'associazione dell'isosorbide mononitrato, 20-40 mg bid, può ridurre ulteriormente la pressione portale. Il trattamento combinato a lungo termine, con l'endoscopia e la terapia farmacologica, può essere più efficace rispetto a uno solo dei due, anche se la differenza non è poi così notevole. Per i pazienti che non rispondono a questi trattamenti si deve prendere in considerazione lo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare o lo shunt chirurgico. Il trapianto di fegato può essere indicato solo in circostanze particolari.

I pazienti con varici dimostrate, ma che non hanno ancora sanguinato, devono probabilmente essere trattati con i b-bloccanti, data la crescente evidenza di una significativa riduzione del rischio di sanguinamento con questi farmaci. La profilassi endoscopica non ha dimostrato avere, invece, alcun valore.

Il sanguinamento dalla gastropatia congestizia è trattato mediante la riduzione farmacologica della pressione portale. Anche in questo caso, se la terapia fallisce, si deve prendere in considerazione lo shunt.

L'ipersplenismo causa, solo raramente, dei problemi correlati alla trombocitopenia o alla leucopenia. Non è necessario alcun trattamento speciale e la splenectomia deve essere evitata.