Manuale Merck > Malattie del fegato e delle vie biliari

4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

41. EPATOPATIA CRONICA

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

Malattia dovuta a cause sconosciute caratterizzata da una colestasi cronica e da una progressiva distruzione dei dotti biliari intraepatici.

Sommario:

Patogenesi
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Diagnosi e prognosi
Terapia


Patogenesi

Sono stati definiti 4 stadi tipici della sua evoluzione. Nello stadio I c'è una lesione florida dei dotti biliari con infiammazione a placche e distruzione dei setti e dei dotti biliari interlobulari. Si possono formare dei granulomi. Nello stadio II si verifica una proliferazione duttulare: gli spazi portali diventano distorti, l'infiammazione si estende al parenchima, i dotti biliari proliferano intensamente e si sviluppa una fibrosi periportale. Nello stadio III continua la cicatrizzazione con una minore proliferazione dei dotti biliari e minori segni di infiammazione. Dei tralci fibrosi collegano gli spazi portali e nella zona 1 si osservano la colestasi e i corpi ialini di Mallory. Nello stadio IV è presente una cirrosi dura, regolare e con intensa impregnazione biliare e noduli di rigenerazione, difficile da distinguere dalle altre forme di cirrosi, in assenza dei granulomi e delle lesioni patognomoniche dei dotti biliari. Questa classificazione istologica presenta, da una parte, il problema dovuto alla considerevole sovrapposizione dei quadri, soprattutto tra gli stadi II e III e, dall'altra, quello dell'eventuale mancata corrispondenza tra lo stadio e lo stato clinico (p. es., un paziente in stadio III può essere asintomatico).

Sintomi e segni

Sebbene la cirrosi biliare primitiva (CBP) possa colpire entrambi i sessi e un ampio range di età, > 90% dei casi si verifica in donne tra i 35 e i 60 anni. Si presenta di solito in modo insidioso. Circa il 50% dei pazienti è asintomatico alla presentazione, con anomalie che vengono rilevate durante lo screening bioumorale eseguito di routine. Nell'altro 50% dei pazienti, i sintomi iniziali sono rappresentati dal prurito e/o da un aspecifico senso di stanchezza, che possono precedere gli altri sintomi di mesi o di anni. Nel 50% dei pazienti il fegato è duro e aumentato di volume, ma non dolente; nel 25% dei casi c'è una splenomegalia; circa il 15% presenta xantomi cutanei (xantelasmi); il 10% un'iperpigmentazione.

L'ittero è presente nel 20% dei pazienti alla presentazione, mentre negli altri è più tardivo. Sono possibili le deformità delle dita a bacchetta di tamburo, le affezioni metaboliche ossee (p. es., l'osteoporosi), la neuropatia periferica, l'acidosi tubulare renale e la steatorrea (dovuta a un'insufficienza secretoria del pancreas e dalla colestasi). In una fase successiva, si possono sviluppare tutte le caratteristiche e le complicanze della cirrosi. La CBP si associa spesso a malattie autoimmuni (p. es., AR, sclerodermia, sindrome "sicca" e tiroidite autoimmune).

Esami di laboratorio

I reperti iniziali sono rappresentati dalla colestasi, con un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina e della g-glutamiltranspeptidasi rispetto alla bilirubina e alle aminotransferasi sieriche. Infatti, la bilirubina sierica è spesso normale nelle fasi iniziali della malattia. Il colesterolo sierico e le lipoproteine sono generalmente elevati. L'albumina sierica è normale all'inizio della malattia. Di solito, aumentano anche le globuline, in particolare le IgM sieriche che sono caratteristicamente molto elevate. Gli anticorpi antimitocondriali, contro un componente della membrana interna dei mitocondri (in > 95% dei pazienti), sono importanti dal punto di vista diagnostico, ma possono essere osservati anche in alcuni pazienti con epatite cronica attiva "autoimmune".

Diagnosi e prognosi

La diagnosi differenziale comprende l'ostruzione biliare extraepatica, l'epatite cronica attiva, la colangite sclerosante primitiva e la colestasi indotta da farmaci. È necessario escludere precocemente la presenza di ostruzioni extraepatiche, potenzialmente curabili. Sono necessarie l'ecografia e, a volte, la CPRE. La biopsia epatica può essere diagnostica, ma spesso è aspecifica. Raramente è necessario procedere alla laparotomia diagnostica.

Il decorso della CBP è progressivo, ma variabile. La malattia non compromette la qualità della vita per molti anni. I pazienti che sono asintomatici alla presentazione tendono a sviluppare i sintomi in 2-7 anni. Una lenta progressione della malattia suggerisce una sopravvivenza prolungata. Alcuni pazienti hanno dei sintomi molto lievi per 10-15 anni. Altri peggiorano in 3-5 anni. Un aumento della bilirubinemia, l'associazione con le malattie autoimmuni e le alterazioni istologiche gravi indicano una prognosi infausta. Se la bilirubina è > 6 mg/dl (100 mmol/l), la sopravvivenza è < 2 anni. La prognosi è infausta quando scompare il prurito, gli xantomi si riducono di volume e diminuisce il colesterolo sierico. Gli eventi terminali sono simili a quelli delle altre forme di cirrosi: ipertensione portale e varici esofagee, ascite, insufficienza epato-renale e insufficienza epatica.

Terapia

Non esiste alcuna terapia specifica. Il prurito può essere controllato con la colestiramina a dosi di 6-12 g/die, PO, in dosi frazionate. L'osteoporosi è particolarmente difficile da trattare e possono essere utili gli estrogeni. La steatorrea può rendere necessaria la somministrazione di supplementi di Ca e di vitamine A, D e K per prevenire le carenze. Le complicanze della CBP sono trattate come quelle degli altri tipi di cirrosi. Sono stati usati i corticosteroidi, ma in genere vengono evitati perché peggiorano l'osteoporosi. Nella maggior parte dei trial, altri potenti farmaci immunosoppressori non hanno migliorato la qualità né l'aspettativa di vita. La colchicina, alla dose di 0,6 mg bid, riduce la fibrosi e può avere un modesto effetto. L'acido ursodeossicolico, alla dose di 10 mg/kg/die migliora la biochimica epatica, aumenta la sopravvivenza e ritarda il trapianto di fegato. La CBP rappresenta, infatti, una delle maggiori indicazioni al trapianto di fegato. I risultati sono eccellenti.