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Manuale MSD > Malattie del fegato e delle vie biliari

4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

48. MALATTIE DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

COLECISTITE

Sommario:

Colecistite acuta
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia
Colecistite cronica


Colecistite acuta

Infiammazione acuta della parete della colecisti, solitamente successiva all'ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo.

Anche se la colecistite acuta è la conseguenza più comune della colelitiasi, la sua fisiopatologia non è ancora completamente compresa. La concentrazione delle diverse sostanze che compongono la bile, compresi i sali biliari, i fosfolipidi e persino il colesterolo, può essere alterata, causando un'infiammazione della mucosa. L'occlusione arteriosa e l'ischemia possono rappresentare delle alterazioni tardive. Raramente, la colecistite acuta è dovuta a un'iniziale infezione batterica e l'esame colturale della bile colecistica prelevata intraoperatoriamente, nei primi giorni di malattia, è positivo in meno del 33% dei casi. La colecistite acuta è accompagnata da una colelitiasi in  95% dei pazienti.

Sintomi e segni

Nel 75% dei pazienti, la colecistite acuta inizia con un dolore acuto, ricorrente, tipo colica. Il dolore diventa poi intenso, si localizza al quadrante superiore destro e spesso si irradia all'angolo inferiore della scapola destra. La nausea e il vomito sono sempre presenti. Entro alcune ore si osserva una contrattura involontaria della muscolatura addominale di destra, senza dolorabilità alla decompressione rapida della parete. La colecisti diventa palpabile in < 50% dei casi. Spesso sono presenti un'interruzione dolorosa del respiro durante l'inspirazione profonda e vivo dolore alla palpazione del quadrante superiore di destra (segno di Murphy). La febbre è inizialmente modesta, così come la leucocitosi neutrofila.

Un episodio tipico di colecistite acuta migliora in 2-3 gg e si risolve entro 1 sett. La mancata risoluzione suggerisce delle complicanze gravi. La febbre alta, la leucocitosi e i brividi, associati alla presenza di dolorabilità alla decompressione rapida o di ileo paralitico, suggeriscono la presenza di un empiema, di una gangrena o di una perforazione, eventi che richiedono tutti un trattamento chirurgico urgente. Quando una colecistite acuta è accompagnata da ittero o da colestasi, può essere presente un'ostruzione parziale del coledoco di origine calcolosa o causata dall'infiammazione contigua. L'aumento delle amilasi suggerisce (ma non conferma) una pancreatite di origine biliare. Infine, in rari casi, i grandi calcoli possono erodere la parete della colecisti e ostruire il piccolo intestino (ileo biliare).

Diagnosi

Il sospetto clinico di una colecistite acuta viene confermato con la massima accuratezza dalla colescintigrafia e dall'ecografia. La colescintigrafia comporta la somministrazione EV di composti dell'acido imminodiacetico marcati con tecnezio 99m radioattivo, che sono rapidamente captati e secreti dal fegato normale. La scintigrafia con isotopi è usata per visualizzare sequenzialmente il fegato, la via biliare extraepatica, la colecisti e il duodeno. La mancata visualizzazione della colecisti con una normale visualizzazione del fegato e della via biliare, indica la diagnosi di colecistite acuta, con una sensibilità del 97% e una specificità del 90%. Si possono verificare dei risultati falsi positivi a causa di una prolungata nutrizione parenterale totale (NPT), di una pancreatite, di gravi malattie o del digiuno. L'ecografia, sebbene sia l'esame preferito per la diagnosi della colelitiasi, non ha la stessa accuratezza per la diagnosi di colecistite acuta. È di aiuto la dimostrazione di un segno di Murphy ecografico, di un ispessimento della parete della colecisti o di un versamento pericolecistico.

La diagnosi clinica di colecistite acuta può essere difficile quando i reperti sono atipici. La diagnosi differenziale comprende la colangite, la pancreatite, l'appendicite, l'ulcera peptica e la pleurite. Ognuna ha degli aspetti clinici caratteristici e, comunque, la scintigrafia epato-biliare e l'ecografia forniscono dei reperti chiari per la diagnosi di colecistite acuta.

Terapia

La terapia consiste nella reidratazione con l'infusione EV di liquidi e di elettroliti. Si interrompe del tutto l'alimentazione per os e si posiziona un sondino nasogastrico in aspirazione. Gli antibiotici per via parenterale sono iniziati, di solito, quando si sospetta la diagnosi.

La colecistectomia rappresenta il trattamento di scelta della colecistite acuta e della colica biliare in quasi tutti i pazienti. Quando la diagnosi è chiara e il paziente presenta un rischio chirurgico standard, l'intervento può essere programmato come un procedimento precoce, ma elettivo, durante il 1o o il 2o giorno della malattia. Quando l'ulteriore trattamento di patologie mediche associate (solitamente di tipo cardiorespiratorio) permette di ridurre il rischio chirurgico, la colecistectomia può essere posticipata e si può continuare il trattamento medico. Se l'episodio acuto regredisce, si può programmare una colecistectomia tardiva dopo _ 6 settimane. L'aumento del dolore addominale, la leucocitosi o la febbre possono indicare l'empiema, la gangrena o la perforazione e richiedono un trattamento chirurgico urgente. Nei pazienti con un rischio chirurgico molto elevato, si può ricorrere come alternativa alla colecistostomia percutanea.

La colecistite acuta acalcolotica (cioè, una colecistite senza calcoli) è una grave malattia che tende a verificarsi negli adulti e nei bambini già malati per cause traumatiche, interventi, ustioni, sepsi o malattie gravi. Il prolungato uso della NPT predispone i pazienti alla stasi biliare ed è un'altra causa di questa malattia. È necessario un forte sospetto per diagnosticare una colecistite acuta acalcolotica nei pazienti critici con sepsi. I pazienti gravemente ammalati possono non essere in grado di riferire i sintomi e l'esame obiettivo e i risultati di laboratorio possono essere aspecifici. Una diagnosi tempestiva è importante perché il decorso clinico è spesso fulminante, con il verificarsi di una gangrena o di una perforazione. L'ecografia, la colescintigrafia e la TC possono aiutare nella diagnosi. Quando è presente questa malattia, è indicato un intervento tempestivo con una colecistostomia percutanea o con il trattamento chirurgico.

Dopo la colecistectomia alcuni pazienti presentano un dolore biliare tipo colica, uguale o diverso da quello lamentato prima dell'intervento; la patogenesi e il decorso clinico di questo dolore post-colecistectomia sono scarsamente compresi. La stenosi papillare, che si può verificare sia prima che dopo la colecistectomia, è un disturbo organico o funzionale della papilla di Vater, che interessa la parte terminale dei dotti e degli sfinteri e che causa dolore per l'ostacolato deflusso delle secrezioni biliari o pancreatiche. A volte, i pazienti hanno una fibrosi papillare dimostrabile dell'area sfinterica, forse dovuta a una precedente infiammazione o al trauma operatorio. Nei restanti casi dovuti a una disfunzione sfinterica, non si osserva alcuna anomalia organica, sebbene siano presenti periodicamente delle alterazioni funzionali e dei sintomi. Ambedue i gruppi di pazienti presentano un periodico dolore a tipo colica associato a reperti variabili, con transitoria elevazione della bilirubina o degli enzimi epatici, indicativa di colestasi, o con elevazione dei livelli sierici delle amilasi e delle lipasi. L'albero biliare e, meno frequentemente il dotto pancreatico, possono apparire dilatati a una colangiografia diretta e a una pancreatografia. La pressione dello sfintere può essere elevata quando misurata in corso di manometria duttale per via endoscopica. Pertanto, i risultati di una CPRE e, forse, quelli di una manometria dello sfintere, possono essere di grande utilità diagnostica. In alcuni pazienti si possono evidenziare piccoli calcoli residui. Il trattamento mediante sfinterotomia endoscopica può essere curativo nei pazienti con segni obiettivi, ma è controverso nei pazienti che presentano solo dolore. La disfunzione della papilla con dolori episodici, può essere stata responsabile dei sintomi che hanno portato alla colecistectomia e può essere la causa del dolore che continua dopo l'intervento chirurgico.

Colecistite cronica

Dal punto di vista anatomopatologico, una colecisti contratta, fibrotica, a pareti ispessite; dal punto di vista clinico, una colecistopatia cronica caratterizzata da sintomi che includono le coliche ricorrenti.

La mucosa può essere ulcerata e coperta da cicatrici e nel lume colecistico si possono trovare calcoli o fango biliare, che spesso ostruiscono il dotto cistico. Si cerca di ascrivere questi reperti ai danni e alle riparazioni di pregressi episodi di colecistite acuta, ma la storia clinica può non includere alcun evento di questo tipo. Le manifestazioni cliniche e anatomopatologiche sono scarsamente correlate. Entrambe sono quasi sempre associate alla presenza di calcoli nella colecisti.