Manuale Merck > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo

5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE
DEL TESSUTO CONNETTIVO

50. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO

POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE

Malattia sistemica del tessuto connettivo, caratterizzata da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite) e spesso anche della cute (dermatomiosite), che determina astenia e atrofia muscolare, di tipo simmetrico e principalmente degli arti.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e incidenza
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Diagnosi
Prognosi
Terapia


La classificazione dei numerosi tipi di miosite comprende la polimiosite idiopatica primaria; la dermatomiosite o la polimiosite infantile; la dermatomiosite idiopatica primaria degli adulti; la miosite da corpi inclusi (MCI); la polimiosite o dermatomiosite associata a neoplasie maligne; la polimiosite o dermatomiosite associata a numerose malattie del tessuto connettivo, tra cui la malattia mista del tessuto connettivo e la sclerodermatomiosite (v. oltre). La polimiosite e la dermatomiosite hanno alcuni elementi clinici in comune con la sclerosi sistemica o, meno frequentemente, con il LES e la vasculite.

Eziologia e incidenza

L'eziologia è sconosciuta. La malattia può essere di natura autoimmune; depositi di IgM, IgG e 3a frazione del complemento sono stati riscontrati nelle pareti dei vasi ematici del muscolo-scheletrico, particolarmente nella dermatomiosite infantile. Una reazione immune cellulo-mediata nei confronti del muscolo gioca un ruolo importante nella patogenesi della malattia. Anche i virus possono essere chiamati in causa, perché nelle cellule muscolari sono state trovate strutture picornavirus-simili e sono state identificate, con il microscopio elettronico, inclusioni tubolari, simili a quelle viste in alcune infezioni virali, nei miociti e nelle cellule endoteliali dei vasi della cute e del muscolo. L'associazione di un tumore maligno alla dermatomiosite (molto meno alla polimiosite) suggerisce l'ipotesi che la neoplasia possa favorire la miosite in seguito a una reazione autoimmune, diretta contro un Ag comune, presente nel muscolo e nel tumore.

La malattia non è rara; è meno comune del LES o della sclerosi sistemica, ma è più frequente della poliarterite nodosa. Il rapporto femmine: maschi è 2:1. La malattia può manifestarsi in qualsiasi momento, ma più spesso colpisce gli adulti fra i 40-60 anni o i bambini fra i 5 e i 15 anni.

Anatomia patologica

L'esame microscopico della cute nella dermatomiosite, può rivelare reperti non specifici come l'atrofia dell'epidermide, la liquefazione e la degenerazione delle cellule basali, la dilatazione vascolare e l'infiltrazione linfocitaria del derma. Le alterazioni strutturali nel muscolo affetto variano notevolmente. Le anomalie più frequenti sono la necrosi, la fagocitosi, l'attività rigenerativa (riflessa dalla basofilia, dai grandi nuclei vescicolari e dai nucleoli prominenti), atrofia e degenerazione delle fibre muscolari, in particolare con distribuzione perifascicolare nei pazienti con dermatomiosite, migrazione interna dei nuclei, vacuolizzazione, variazioni di grandezza delle fibre, infiltrazione linfocitaria, spesso prevalentemente perivascolare. Vi è proliferazione del tessuto connettivo dell'endomisio prima e del perimisio dopo. Una sottoclasse delle miopatie infiammatorie, la miosite da corpo incluso, mostra una minore necrosi delle fibre e flogosi perivascolare, ma una più frequente presenza di fibre ipertrofiche contenenti vacuoli bordati di granuli eosinofili. I corpi inclusi sono definitivamente identificati con la microscopia elettronica. I bambini (nei quali la dermatomiosite è più comune della polimiosite) possono avere una vasta ulcerazione e un infarto del tratto GI, dovuti all'arterite necrotizzante.

Sintomi e segni

L'esordio può essere acuto o insidioso. Infezioni acute possono precedere o associarsi ai sintomi iniziali. I sintomi sono gli stessi nel bambino e nell'adulto, sebbene nell'infanzia l'esordio tenda a essere acuto, mentre nell'adulto è più spesso insidioso. Il sintomo iniziale generalmente è la debolezza dei muscoli prossimali o il rash (i pazienti con miosite da corpi inclusi si possono presentare con debolezza dei muscoli distali uguale o maggiore di quella dei muscoli prossimali). La sensibilità muscolare e il dolore sono abitualmente molto meno evidenti della debolezza. Possono anche verificarsi rash, poliartralgie, fenomeno di Raynaud, disfagia, coinvolgimento polmonare e sintomi costituzionali, soprattutto febbre, astenia e perdita di peso.

L'astenia muscolare può manifestarsi improvvisamente e progredire per settimane o mesi. Comunque, è necessaria la distruzione del 50% delle fibre muscolari per avere debolezza sintomatica (cioè, la debolezza muscolare indica una miosite avanzata). Il paziente può avere difficoltà a sollevare le braccia al di sopra delle spalle, a salire le scale, ad assumere la stazione eretta da seduto. I pazienti possono essere costretti a letto o su una sedia a rotelle a causa della debolezza dei muscoli della pelvi e del cingolo scapolare. I flessori del collo possono essere colpiti gravemente, causando l'incapacità di sollevare la testa dal cuscino. L'indebolimento della muscolatura laringea può causare disfonia. La distruzione graduale e la debolezza dei muscoli toracici e del muscolo diaframmatico, possono provocare crisi improvvise di insufficienza respiratoria acuta. L'interessamento della muscolatura striata della faringe e del tratto superiore dell'esofago determina disfagia e rigurgito. La riduzione dell'attività peristaltica e la dilatazione dell'esofago nel tratto inferiore e del piccolo intestino, possono a volte non essere distinti da quanto riscontrato nella sclerosi sistemica. I muscoli delle mani, dei piedi e della faccia non vengono interessati. Le contratture degli arti possono svilupparsi tardivamente nella fase cronica.

L'eruzione cutanea, che si verifica nella dermatomiosite, tende a essere brunastra ed eritematosa. L'edema periorbitale con l'eruzione eliotropa (di aspetto purpureo) è patognomonico. Il rash può essere leggermente rilevato e liscio o squamoso; esso può apparire sulla fronte, sulla "V" del collo, sulle spalle, sul torace, sulla schiena, sugli avambracci, sulle gambe distalmente, sui gomiti, sulle ginocchia, sui malleoli mediali e sul dorso delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpofalangee. La base e i lati delle unghie possono essere iperemici. Una caratteristica dermatite desquamante con fissurazioni della cute può verificarsi sulla superficie radiale delle dita. Le lesioni cutanee spesso scompaiono completamente, ma possono anche essere seguite da pigmentazione scura, atrofia, cicatrici o vitiligo. Può riscontrarsi calcificazione sottocutanea, particolarmente nella dermatomiosite infantile; questa ha distribuzione simile a quella della sclerosi sistemica, ma tende a essere più estesa (calcinosi universale), in particolare nella malattia non trattata o insufficientemente trattata.

La poliartralgia, accompagnata talvolta da tumefazione articolare, da versamenti articolari e da altri segni di artrite non deformante, si verifica in circa il 30% dei pazienti, ma tende a essere lieve e a comparire più spesso in un sottogruppo con anticorpi anti-Jo-1 (v. oltre). Il fenomeno di Raynaud è molto frequente in quei pazienti in cui coesistono polimiosite e altre malattie del tessuto connettivo.

L'interessamento viscerale (a eccezione della faringe e dell'esofago) è relativamente poco comune nella polimiosite, rispetto all'alta frequenza di alterazioni interne di solito presenti in altre malattie del tessuto connettivo (p. es., LES, sclerosi sistemica); tuttavia, occasionalmente può precedere la debolezza come sintomo di esordio. Una polmonite interstiziale, che si manifesta con dispnea e tosse, può verificarsi e dominare il quadro clinico. L'interessamento cardiaco, rilevato soprattutto per mezzo dell'ECG (aritmie, disturbi di conduzione, abnormi intervalli sistolici), è stato osservato sempre più frequentemente. Può verificarsi un'insufficienza renale acuta, come conseguenza di una grave rabdomiolisi con mioglobinuria. La sindrome di Sjögren si verifica in alcuni pazienti. I sintomi addominali, più comuni nei bambini, possono essere accompagnati da ematemesi e/o melena, dovute a ulcerazioni GI che possono perforarsi e richiedere l'intervento chirurgico.

Una neoplasia maligna si verifica in circa il 15% degli uomini (e in percentuale minore nelle donne) > 50 anni, più frequentemente nella dermatomiosite. Non esiste un tipo o una sede caratteristica dei tumori.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio sono utili, ma non specifici. La VES è spesso elevata. Gli Ac antinucleari o le cellule LE sono presenti in alcuni casi, soprattutto in quelli con segni di altre malattie del tessuto connettivo. Circa il 60% dei pazienti ha Ac contro un Ag nucleare timico (PM-1) o Ag di timo intero o estratti nucleari di timo (Jo-1). La relazione tra questi Ac e la patogenesi della malattia non è tuttora chiara, sebbene l'anticorpo anti-Jo-1 sia un significativo marker per l'associazione con alveolite fibrosante e fibrosi polmonare. Gli enzimi muscolari, specialmente le transaminasi, CK e l'aldolasi, mostrano livelli sierici abitualmente notevolmente elevati. Controlli periodici del CK sono utili per seguire il trattamento: infatti i tassi ematici elevati si riducono con una terapia efficace. In ogni caso, questi enzimi possono rimanere occasionalmente nella norma, a prescindere dalla malattia in fase attiva, nei pazienti affetti da miosite cronica e da atrofia muscolare globale.

Diagnosi

I seguenti criteri sono utili per la diagnosi: (1) debolezza dei muscoli prossimali; (2) eruzione cutanea caratteristica; (3) elevati tassi sierici degli enzimi muscolari; (4) istologia muscolare alterata (l'indagine dirimente); e (5) una caratteristica triade di anormalità elettromiografiche: fibrillazioni spontanee e potenziali a riposo positivi con aumento della eccitabilità inserzionale; potenziali brevi polifasici durante la contrazione volontaria; scariche ad alta frequenza, bizzarre e ripetitive durante la stimolazione meccanica. L'elettromiografia è abitualmente eseguita unilateralmente, cosicché i muscoli che mostrano anomalie elettriche, generalmente il deltoide e il quadricipite femorale, possano essere biopticati, ma all'arto opposto per evitare di toccare siti in precedenza irritati dagli aghi dell'elettromiografia. Anche nella tipica polimiosite o dermatomiosite è richiesta, per la diagnosi finale, una biopsia muscolare, per consentire comunque di escludere la miosite da corpi inclusi , anche se rara, o la rabdomiolisi postvirale. Con l'assoluta certezza di una diagnosi tissutale, il medico può convincere i pazienti riluttanti ad assumere corticosteroidi, a effettuare invece una terapia immunosoppressiva. Una nuova biopsia è talora necessaria per distinguere una recidiva di polimiosite dalla miopatia da steroidi. La RMN talora aiuta a identificare zone di edema muscolare e di infiammazione che con maggiore probabilità risultano positive all'esame, particolarmente nei bambini.

La possibilità di una patologia neoplastica maligna deve essere presa in considerazione in tutti gli adulti con dermatomiosite; le prove raccolte nel corso di esami di routine dovrebbero essere oggetto di follow-up senza effettuare studi alla cieca di tipo invasivo.

Prognosi

Le remissioni sono relativamente soddisfacenti e lunghe (anche con guarigione apparente), specialmente nei bambini. Il decesso negli adulti è dovuto alla grave e progressiva astenia muscolare, alla disfagia, alla malnutrizione, alla polmonite ab ingestis o all'insufficienza respiratoria con infezioni polmonari intercorrenti. La polimiosite è più grave e resistente al trattamento nei pazienti con evidenti segni di interessamento cardiaco o polmonare. Il decesso nei bambini è generalmente dovuto a una vasculite intestinale. La prognosi dei pazienti che presentano associata una neoplasia maligna è correlata alla prognosi della neoplasia stessa.

Terapia

L'attività fisica deve essere ridotta fino a quando l'infiammazione non sia stata eliminata. I corticosteroidi sono i farmaci di prima scelta, nel trattamento iniziale. Nella fase acuta viene somministrato il prednisone per via orale alla dose di 40-60 mg/die. Ripetute determinazioni sieriche del CK sono la migliore guida all'efficacia della terapia nelle fasi iniziali. Il ritorno alla norma di questi enzimi è evidente nella maggior parte dei pazienti, in 6-12 sett. ed è seguito da aumento della forza muscolare. Quando i tassi enzimatici sono tornati nella norma, la dose del prednisone viene gradualmente ridotta; se i livelli ematici degli enzimi muscolari si alzano, la dose viene aumentata. Nell'adulto, la terapia di mantenimento con prednisone (10-15 mg/ die) è talora necessaria indefinitamente. Si cerca sempre di interrompere la somministrazione del farmaco ma raramente vi si riesce. Comunque, alcuni pazienti sembrano guarire dopo completa risposta terapeutica durata alcuni anni; la terapia può allora essere gradualmente sospesa con stretto monitoraggio. I bambini richiedono elevate dosi iniziali di prednisone (30-60 mg/m2/die). Nei bambini, può essere possibile interrompere il prednisone dopo un anno, con apparente remissione. In alcuni pazienti sottoposti a terapia cronica con alte dosi di corticosteroidi, può verificarsi, sebbene occasionalmente, un aumento dell'astenia muscolare dovuta alla sovrapposizione di una miopatia da corticosteroidi; quando ciò accade, è necessario sospendere o diminuire il corticosteroide e sostituirlo con un altro farmaco (p. es., un farmaco immunosoppressivo). La miosite associata a tumori non resecabili chirurgicamente, a presenza di metastasi o a miosite da corpi inclusi, risponde meno, di norma, alla terapia steroidea.

I farmaci immunosoppressori (il metotrexato, la ciclofosfamide, il clorambucil, l'azatioprina e la ciclosporina) sono stati utilizzati con beneficio nei casi che non rispondono ai soli corticosteroidi a dosi convenzionali. Alcuni pazienti sono stati trattati solo con metotrexato (generalmente a dosi maggiori che nell'AR) per 5 anni e oltre, per controllare questa malattia. È in corso di valutazione l'efficacia delle immunoglobuline EV; i primi dati sono positivi in pazienti che non rispondono ai comuni trattamenti farmacologici, ma il costo proibitivo di questa terapia ha impedito l'effettuazione di trial comparativi. Nei casi di miosite associata a neoplasia, si può spesso ottenere una remissione asportando il tumore.