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Manuale MSD > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo

5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE
DEL TESSUTO CONNETTIVO

58. MORBO DI PAGET DELL'OSSO

Malattia cronica dello scheletro adulto nella quale aree localizzate di tessuto osseo diventano iperattive, con sostituzione della normale matrice con osso più soffice e deformato.

Sommario:


Eziologia e incidenza
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


(Osteite deformante)

Eziologia e incidenza

L'eziologia è sconosciuta. La presenza di un aspetto a "impronta digitale" nei nuclei degli osteoclasti pagetici alla microscopia elettronica dell'osso coinvolto, suggerisce una patogenesi virale. Il morbo di Paget talora è familiare, ma non è ancora chiaro il modello genetico specifico. Circa il 3% dei soggetti di età > 40 anni ha un morbo di Paget, con un rapporto di 3:2 tra maschi e femmine. È più frequente nell'Europa orientale e occidentale, in Inghilterra, Australia e Nuova Zelanda.

Fisiopatologia

Il turnover dell'osso è iperattivo a livello delle aree interessate. Può essere colpito qualsiasi osso; quelli maggiormente interessati in questa patologia sono, in ordine decrescente: la pelvi, il femore, il cranio, la tibia, la clavicola e l'omero. Gli osteoclasti eccessivamente attivi si presentano di solito grandi, multinucleati. Anche la fase osteoblastica è iperattiva, con produzione di un tessuto grossolano formato di spesse lamelle e trabecole. La stratificazione a mosaico delle fibre collagene comporta la formazione di un osso strutturalmente slargato e indebolito, anche se notevolmente calcificato. L'anormale rimodellamento con cambiamento nella forma dell'osso può causare compressione nervosa. Osteoartrosi si può sviluppare nelle articolazioni contigue all'osso pagetico.

Sintomi e segni

Abitualmente la malattia è asintomatica. L'inizio è di solito insidioso, con dolore, rigidità, astenia, deformità ossea, cefalea, ipoacusia e aumento delle dimensioni del cranio. Il dolore dato dall'osso pagetico di solito è opprimente, profondo e talvolta molto intenso, potendosi accentuare di notte. Il dolore può anche originarsi da una neuropatia compressiva o da un'osteoartrosi associata.

Possono comparire, come segni clinici, ingrandimento bitemporale del cranio con formazione di una protuberanza frontale, dilatazione delle vene del cuoio capelluto, sordità nervosa mono- o bilaterale, strie angiomatose nel fondo dell'occhio, accorciamento cifotico del tronco con aspetto scimmiesco, andatura zoppicante, incurvamento anterolaterale della coscia o della gamba con ipersensibilità periostea. La comparsa di stenosi spinale, paresi o paraplegia, può essere in relazione a una mielopatia di tipo compressivo. Le lesioni pagetiche sono metabolicamente attive e altamente vascolarizzate e possono portare a un'insufficienza cardiaca ad alta gittata. Possono comparire deformazioni, in relazione all'incurvamento delle ossa lunghe o all'osteoartrosi delle articolazioni adiacenti. La malattia può esordire con una frattura patologica. Circa l'1% dei pazienti sviluppa una degenerazione sarcomatosa che può essere sospettata per la comparsa di dolore intenso.

Diagnosi

La malattia di Paget può essere confusa con l'iperparatiroidismo, le metastasi ossee (in particolare di carcinoma della prostata o della mammella), il mieloma multiplo e la displasia fibrosa.

Il morbo di Paget viene spesso scoperto incidentalmente sulla base di esami rx o di laboratorio eseguiti per altre ragioni. Gli aspetti radiologici caratteristici sono l'aumentata densità ossea, l'architettura alterata, l'ispessimento della corticale, l'incurvamento e l'accrescimento esagerato. Nella tibia o nel femore possono essere evidenziate microfratture. I dati di laboratorio caratteristici sono l'elevazione della fosfatasi alcalina sierica (o della fosfatasi alcalina ossea)e l'aumento dell'escrezione urinaria di piridinolina cross-link. I livelli sierici del Ca e del fosforo sono generalmente normali, ma il calcio sierico può aumentare durante il riposo notturno. La scintigrafia ossea con radionuclide, effettuata con tecnezio marcato evidenzia un incremento della localizzazione del nuclide a livello dei foci pagetici e può essere utile per valutare l'estensione della malattia.

Terapia

La malattia localizzata o asintomatica non richiede alcun trattamento. I salicilati e gli altri FANS possono ridurre il dolore. Gli apparecchi ortopedici risultano utili per correggere l'andatura patologica causata dall'incurvamento degli arti inferiori. Alcuni pazienti necessitano di chirurgia ortopedica (p. es., protesi di anca o di ginocchio, decompressione di un canale vertebrale stenotico o sbrigliamento di altre strutture nervose).

La terapia farmacologica influenza il flusso di ioni minerali e sopprime l'attività delle cellule ossee. È indicata: (1) quando il dolore è chiaramente correlato alla malattia e non a un altro processo patologico (p. es., l'osteoartrosi); (2) per prevenire o ridurre il sanguinamento intraoperatorio, in previsione di un intervento di chirurgia ortopedica; (3) per prevenire o ritardare la progressione delle complicanze (p. es., una paraparesi o una paraplegia in un soggetto con malattia di Paget della colonna vertebrale, con scarsa indicazione alla terapia chirurgica o altri deficit neurologici).

Diversi difosfonati sono disponibili: la terapia con etidronato sodico alla dose di 5-10 mg/kg/die PO in unica somministrazione per 6 mesi, può essere ripetuta dopo 3-6 mesi, se necessario; dosi più alte (20 mg/kg/die PO per 3 mesi) possono essere richieste nella malattia marcatamente attiva. L'alendronato 40 mg/die PO per 6 mesi è assunto in singola dose al risveglio la mattina e almeno 30 minuti prima dei pasti. Il pamidronato da 30 a 90 mg/die EV è usato in infusione della durata di 4 ore, per 3 giorni consecutivi (dosi più alte possono essere usate in pazienti con malattia molto attiva). Il tiludronato è somministrato a dosi di 400 mg/die PO per 3 mesi. La calcitonina sintetica di salmone in dose da 50 a 100 UI (da 0,25 a 0,5 ml) /die SC o IM può essere ridotta a 50 UI a giorni alterni e forse a due volte o una volta a settimana dopo la risposta iniziale (spesso dopo 1 mese di terapia). La calcitonina può anche essere somministrata come spray nasale in pazienti che non hanno ricevuto terapia per il dolore.