Manuale Merck > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo

5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE
DEL TESSUTO CONNETTIVO

60. DISORDINI COMUNI DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA

Sommario:

Introduzione
Esame fisico
Terapia con corticosteroidi iniettabili


La diagnosi e il trattamento dei disordini del piede e della caviglia dipendono dal fatto che il problema sia articolare o extrarticolare (tendine, nervo, legamento o osso). I problemi possono essere locali (p. es., traumi, anormale struttura del piede o funzione) o un segno di una malattia sistemica.

Esame fisico

La caviglia va esaminata per la sensibilità. Certe aree del piede sono normalmente sensibili (p. es., il sinus tarsi, le parti distali dell'avampiede tra i metatarsi). Il piede è anche osservato per l'eventuale presenza di edema e di cambiamenti della cute. Un danno del nervo peroniero superficiale (branche sensitive) e un intrappolamento possono essere valutati con un leggero colpo, che può evocare dolore o con un pizzico (segno di Tinel). Le vene e i tendini vengono ispezionati e palpati durante il movimento della caviglia e le articolazioni sono valutate con la palpazione profonda al movimento per eventuale tumefazione, range di movimento e dolorabilità. Un gonfiore localizzato inferiormente e anteriormente al malleolo laterale, indica la presenza di un versamento dovuto a una patologia intrarticolare (p. es., AR). Un rigonfiamento nella parte anteriore dell'articolazione fibulo-astragalica anteriore, è indice di un trauma del legamento fibulo-astragaleo anteriore. Rigonfiamenti duri, ampi, simmetrici, bilaterali in questa regione possono essere dovuti a lipomi iuxta malleolari, che sono frequenti nelle donne in menopausa. Queste tumefazioni possono essere dolenti, a causa dell'intrappolamento nervoso. Un gonfiore localizzato e generalmente dolente nella parte posteriore di uno o di entrambi i malleoli, suggerisce una tenosinovite.

Il tallone è esaminato ponendo il piede ad angolo retto con la gamba. La base del tallone e i suoi margini devono essere palpati esercitando una pressione decisa. La presenza di calore e tumefazione deve essere notata (v. oltre, Disordini associati a talalgia).

Il mediopiede è localizzato tra la caviglia e l'area del tallone e le dita. Le parti dorsale e plantare del mediopiede devono essere esaminate. Entrambi i piedi devono essere confrontati.

Una tumefazione unilaterale diffusa con dolore limitato al mediopiede può essere causata da artrite o da una frattura del metatarso (p. es., una frattura da marcia). Una tumefazione diffusa (che può coinvolgere la caviglia) che alla pressione lascia una fovea e si estende alle dita bilateralmente, può essere causata da malattia venosa, scompenso cardiaco congestizio o malattia renale. L'edema tende ad accumularsi nella caviglia, a causa della compressione esercitata dalle scarpe. Una tumefazione unilaterale o bilaterale che non lascia la fovea alla pressione, indica la presenza di linfedema. Una dolorosa, calda tumefazione suggerisce la gotta o una flebite dell'arcata venosa dorsale. Tumefazioni localizzate dure circoscritte, di solito localizzate nella parte dorsolaterale del piede, sono comunemente causate da cisti gangliari (che devono essere differenziate dal ventre muscolare dell'estensore breve delle dita). Una malattia articolare deve essere valutata attraverso la palpazione e il range di movimento. L'esame per una tendinite dei tendini che si inseriscono e attraversano il mediopiede, deve essere effettuato ponendo il tendine in considerazione in contrazione e valutando la presenza di dolore e la forza contro resistenza. La RMN è utile nel dimostrare rotture tendinee e infiammazione occulta. La flessione plantare e l'inversione del piede accentuerà la sensibilità delle branche cutanee del nervo peroniero superficiale, che deve sempre essere valutato come sorgente di dolore dorsale del piede. La percussione dei nervi evocherà dolore (segno di Tinel) quando questi sono irritati.

L'esame della parte plantare del mediopiede deve cominciare con la fascia plantare. La fascia è esaminata con il piede posto ad angolo retto con la gamba (dorsiflessione); una pressione decisa deve quindi essere applicata lungo il corso del margine interno della fascia per evidenziare la presenza di dolore (fascite plantare). La palpazione della fascia può evidenziare la presenza di noduli (fibromatosi plantare).

L'avampiede è l'area principalmente composta dalle articolazioni metatarsofalangee, dai nervi interdigitali e dalle dita. L'esaminatore deve palpare ciascuna delle articolazioni metatarsofalangee ponendo il pollice sotto l'articolazione affetta e l'indice sopra. Se una netta pressione evoca dolore, è probabile un disordine articolare. La presenza di dolore con calore e tumefazione suggerisce una sinovite infiammatoria. Il range di movimento deve essere valutato in queste articolazioni flettendo ed estendendo le articolazioni. Un limitato range di movimento con dolore, di solito, si verifica a livello dell'articolazione dell'alluce (hallux limitus). La parte superiore e la pianta del piede devono essere esaminati per l'eventuale presenza di tilomi, calli o verruche. I nervi interdigitali devono essere valutati per la presenza di nevralgia o neuromi facendo una decisa pressione con il pollice tra le teste metatarsali.

Tumefazioni dure isolate delle dita possono essere causate da problemi dei tessuti molli, come infezioni (p. es., unghia incarnita o sottostante osteomielite, specialmente in un paziente diabetico). Il melanoma maligno deve essere preso in considerazione in ogni paronichia di lunga durata, specialmente negli anziani. Altre cause di tumefazione digitale comprendono l'osteocondroma solitario (il più comune tumore osseo benigno delle falangi), l'artrite psoriasica (dito a salsicciotto) associata con calore e rossore e, meno frequentemente, tumefazione (p. es., fibroma della guaina tendinea). Tumefazioni soffici fluttuanti delle dita sono di solito causate da cisti mixoidi digitali.

Terapia con corticosteroidi iniettabili

I corticosteroidi solubili hanno un rapido inizio d'azione con minimi effetti sul tessuto fibroconnettivo, mentre i corticosteroidi insolubili hanno una lunga durata d'azione e diminuiscono la fibrosi dei tessuti molli. I corticosteroidi insolubili devono essere iniettati con cautela, specialmente se somministrati in sequenza, a causa della scarsità del tessuto fibroconnettivo sul dorso del piede, specialmente sulle dita e nel tarso e nello spazio retrocalcaneare. Basse dosi e iniezioni non frequenti devono essere usate per evitare un danno della cute e dei tessuti molli (p. es., depigmentazione, atrofia, ulcerazione), specialmente negli anziani e in soggetti con malattie vascolari periferiche e quando si iniettano le piccole articolazioni del piede. I corticosteroidi insolubili devono essere somministrati in profondità nel piede in punti come il cuscinetto calcaneare, il canale del tarso, gli spazi intermetatarsali o l'articolazione della caviglia. Quando si iniettano i tendini del piede con corticosteroidi insolubili, l'area deve essere immobilizzata (l'iniezione diretta nel tendine di Achille deve essere evitata). I corticosteroidi solubili e insolubili possono essere utilizzati in combinazione, per associare gli effetti di rapido esordio d'azione con quelli di lunga durata. La dose abituale è di 1,5 ml di desametasone fosfato (4 mg/ml) con 0,125-0,25 ml di triamcinolone acetonide (40 mg/ml) e 1,5 ml al 2% di lidocaina in 1:100000 di epinefrina.