Manuale Merck > Malattie dell'apparato respiratorio

6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

67. SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL'ADULTO

Insufficienza respiratoria causata da vari tipi di danno respiratorio acuto e caratterizzata da edema polmonare non cardiogenico, sofferenza respiratoria e ipossiemia.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Fisiopatologia
Sintomi, segni e diagnosi
Complicanze e prognosi
Terapia


Eziologia

La sindrome da distress respiratorio dell'adulto (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), un'emergenza medica comune, viene innescata da varie patologie acute che danneggiano direttamente o indirettamente il polmone, p. es., sepsi, polmoniti primitive batteriche o virali, inalazione di materiale gastrico, trauma toracico diretto, shock prolungato o grave, ustioni, embolia grassosa, semiannegamento, emotrasfusione massiva, bypass cardiopolmonare, tossicità da O2, pancreatite emorragica acuta, inalazione di fumo o di altri gas tossici e assunzione di certi farmaci. L'incidenza della ARDS è stimata essere > 30% in presenza di sepsi (v. Cap. 156). Anche se viene definita "dell'adulto", tale sindrome si verifica anche nei bambini.

Fisiopatologia

Poco si sa sul danno polmonare iniziale. Modelli animali suggeriscono che GB e piastrine attivati si accumulano nei capillari, nell'interstizio e negli alveoli; essi possono rilasciare prostaglandine, radicali di O2 tossici, enzimi proteolitici e altri mediatori (quali il fattore di necrosi tumorale e le interluechine), che danneggiano le cellule, provocano infiammazione e fibrosi e alterano il tono broncomotore e la reattività vasale.

Quando gli epiteli dei capillari polmonari e degli alveoli vengono danneggiati, plasma e sangue penetrano negli spazi interstiziali e intra-alveolari. Ne risultano inondazione alveolare e atelettasia; quest'ultima è dovuta in parte alla riduzione dell'attività surfattante. Il danno è disomogeneo e interessa soprattutto le zone polmonari declivi. Entro 2 o 3 gg si sviluppa una flogosi interstiziale e broncoalveolare e le cellule epiteliali e interstiziali proliferano. In seguito, il collagene può accumularsi rapidamente, causando grave fibrosi interstiziale entro 2 o 3 sett. Tali modificazioni patologiche provocano bassa compliance polmonare, ridotta capacità residua funzionale, squilibri ventilazione-perfusione, aumento dello spazio morto fisiologico, grave ipossiemia e ipertensione polmonare.

Sintomi, segni e diagnosi

La ARDS si sviluppa di solito entro 24-48 h dall'evento patologico o dalla malattia iniziale. Per prima compare la dispnea, solitamente accompagnata da respiro rapido e superficiale. Durante l'inspirazione può essere presente retrazione intercostale e soprasternale. La pelle può apparire cianotica o chiazzata e può non migliorare con la somministrazione di O2. L'auscultazione può evidenziare crepitii, ronchi o sibili, ma i reperti possono risultare normali.

La diagnosi precoce richiede un alto livello di sospetto, evocato dall'insorgere di dispnea in situazioni cliniche che predispongono alla ARDS. Una diagnosi presuntiva può essere formulata mediante un'emogasanalisi arteriosa e una rx del torace. La prima mostra inizialmente un'alcalosi respiratoria acuta: una PaO2 molto bassa, una PaCO2 normale o bassa e un elevato pH. Le rx del torace evidenziano di solito infiltrati alveolari bilaterali diffusi simili all'edema polmonare acuto cardiogeno, ma l'ombra cardiaca è di regola normale. Tuttavia, le modificazioni osservabili alla rx spesso tardano di molte ore rispetto alle alterazioni funzionali, cosicché l'ipossiemia può apparire sproporzionatamente grave rispetto all'edema osservabile alla rx. Una PaO2 estremamente bassa spesso persiste nonostante elevate concentrazioni di O2 inspirato (FiO2), indicando uno shunt polmonare destro-sinistro attraverso le unità polmonari addensate atelettasiche e non ventilate.

Dopo il trattamento immediato dell'ipossiemia, sono indicati ulteriori accertamenti diagnostici. Qualora esista il dubbio che il paziente abbia uno scompenso cardiaco, un catetere di Swan-Ganz nell'arteria polmonare può essere utile. Tipicamente, la pressione polmonare arteriosa a catetere incuneato (Pulmonary Arterial Wedge Pressure, PAWP) è bassa (< 18 mm Hg) nella ARDS e alta (> 20 mm Hg) nello scompenso cardiaco. Se si considera probabile un'embolia polmonare (v. Cap. 72), che può mimare una ARDS, bisogna ricorrere ad appropriate procedure diagnostiche (p. es., l'angiografia polmonare), dopo aver stabilizzato il paziente. La polmonite da Pneumocystis carinii e, occasionalmente, altre infezioni polmonari primitive possono simulare la ARDS e vanno prese in considerazione, specialmente in pazienti immunocompromessi; può essere indicata la biopsia polmonare o il lavaggio broncoalveolare in corso di broncoscopia.

L'American-European Consensus Conference definisce la ARDS in base ai seguenti criteri: un rapporto PaO2/FiO2 < 200 (indipendentemente dalla pressione positiva di fine espirazione), infiltrati bilaterali alla rx del torace antero-posteriore e, se misurata, una PAWP _ 18 mm Hg o nessun segno clinico di ipertensione ventricolare sinistra.

Complicanze e prognosi

Possono verificarsi sovrainfezioni batteriche secondarie dei polmoni, particolarmente da batteri aerobi gram - (come Klebsiella, Pseudomonas e Proteus sp) e dal gram + Staphylococcus aureus, specialmente i ceppi meticillino-resistenti; scompenso sistemico multiorganico, soprattutto insufficienza renale (v. Tab. 67-1) e complicanze relative ai presidi terapeutici invasivi; queste complicanze si associano a un'alta morbilità e mortalità. Un pneumotorace ipertensivo può insorgere improvvisamente in seguito al posizionamento di un catetere venoso centrale e all'uso di respiratori a pressione positiva (PPV) e alla pressione positiva tele-espiratoria (PEEP). Sono indispensabili il riconoscimento e il trattamento rapidi per prevenire un esito letale. Tachicardia, ipotensione e un improvviso incremento delle pressioni inspiratorie di picco richieste per la ventilazione meccanica suggeriscono la possibilità di un pneumotorace. Un pneumotorace che insorge tardivamente nel corso di una ARDS rappresenta un segno infausto, poiché esso si associa di regola a una grave compromissione del polmone e alla necessità di alte pressioni ventilatorie. Senza un'adeguata reintegrazione del volume intravascolare, la PPV e la PEEP possono diminuire il ritorno venoso, causando una riduzione della gittata cardiaca e del trasporto complessivo di O2 ai tessuti, contribuendo allo scompenso secondario multiorganico.

Il tasso di sopravvivenza nei pazienti con ARDS grave che ricevono un trattamento adeguato è di circa il 60%; se la grave ipossiemia della ARDS non viene riconosciuta e trattata, un arresto cardiorespiratorio si verifica nel 90% dei pazienti. Coloro che rispondono prontamente al trattamento, presentano di solito una disfunzione o inabilità respiratoria residua di grado lieve o assente. I pazienti che richiedono un prolungato supporto ventilatorio con FiO2 > 50% hanno maggiori probabilità di sviluppare una fibrosi polmonare. Nella maggior parte dei pazienti che sopravvivono alla patologia acuta, la fibrosi polmonare regredisce dopo diversi mesi; ma il meccanismo che porta a tale risoluzione non è noto.

Terapia

I principi del trattamento sono simili, nonostante le diverse eziologie. L'ossigenazione deve essere preservata e la causa del danno polmonare acuto deve essere corretta. Una cura meticolosa è necessaria per prevenire la deplezione nutrizionale, l'intossicazione da O2, le sovrainfezioni, i barotraumi e l'insufficienza renale, che può essere peggiorata da una deplezione del volume intravascolare. Mentre la diagnosi è in corso, l'ipossiemia potenzialmente letale deve essere trattata con un'alta FiO2 e monitorata con ripetute emogasanalisi o con un pulsossimetro. Una pronta intubazione endotracheale con ventilazione meccanica e PEEP può rendersi necessaria per mantenere l'apporto di O2, dal momento che l'ipossiemia è spesso refrattaria all'inalazione di O2 con maschera facciale.

Il volume intravascolare è spesso depleto all'inizio della ARDS, perché la sepsi è la causa determinante, perché è stata somministrata una terapia diuretica prima che la ARDS fosse sospettata o perché l'inizio del trattamento con PPV riduce il ritorno venoso. Nonostante la presenza di edema alveolare devono essere somministrati liquidi EV, se necessari, per ripristinare la perfusione periferica, la diuresi e la PA. Monitorare il volume vascolare è importante perché sia l'ipovolemia che l'iperidratazione sono dannosi. I reperti obiettivi e la pressione venosa centrale possono essere male interpretati in pazienti gravemente malati sottoposti a ventilazione meccanica; se persiste una grave ipossiemia, se è scarsa la perfusione cutanea, se lo stato mentale è compromesso o se la diuresi è ridotta (< 0,5 ml/kg/ h), si rende immediatamente necessario un indice attendibile del volume intravascolare. Un catetere di Swan-Ganz è utilizzato di solito per controllare il volume delle infusioni, specialmente se è necessaria la PEEP. Tuttavia l'uso dei cateteri di Swan-Ganz non è scevro da rischi. Uno stretto controllo quotidiano del peso del paziente e dell'entrate e delle uscite totali di liquidi è altrettanto essenziale per la gestione dei liquidi. Come regola, un paziente con ARDS sta meglio se tenuto "asciutto", con la restrizione dei liquidi e con l'attento uso di diuretici, fintanto che la gittata cardiaca e la perfusione tissutale non sono compromesse.

Se la sepsi è o può essere la causa della ARDS, una terapia antibiotica empirica deve essere iniziata in attesa dei risultati delle colture. Esami colturali di controllo e colorazioni di Gram sull'espettorato o sull'aspirato tracheale possono essere d'aiuto nell'individuare precocemente una sovrainfezione polmonare e nel guidare la terapia antibiotica. Le infezioni degli spazi chiusi devono essere drenate. L'alimentazione deve essere cominciata entro 48-72 h; la via enterale va preferita perché protegge il rivestimento mucoso intestinale.

Nella ARDS acuto i corticosteroidi non hanno efficacia dimostrata, sebbene qualche studio suggerisca miglioramenti in alcuni pazienti con ARDS nella fase tardiva fibroproliferativa, che si può sviluppare dopo 7-10 giorni di ventilazione meccanica. Le infezioni polmonari coesistenti devono essere escluse in questi pazienti, che spesso sono febbrili e mostrano leucocitosi, con o senza infezione.

Molti approcci alla prevenzione e alla gestione della ARDS si sono dimostrati infruttuosi o inconcludenti. I trattamenti, che non hanno migliorato la prognosi né prevenuto la ARDS, comprendono gli Ac monoclonali contro l'endotossina, gli Ac monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale, l'antagonista del recettore per l'interleuchina-1, la profilassi (l'uso precoce) con la PEEP, l'ossigenazione extracorporea con membrane e la rimozione extracorporea di CO2, l'albumina EV, l'espansione del volume e i farmaci cardiotonici per aumentare il trasporto sistemico di O2, i corticosteroidi nelle fasi precoci della ARDS, l'ibuprofene parenterale per inibire la ciclo-ossigenasi, le prostaglandine E1 e la pentossifillina. Diversi approcci sono promettenti ma necessitano di ulteriori studi.

La posizione prona può migliorare sostanzialmente l'ossigenazione in alcuni pazienti, probabilmente perché tale posizione ridistribuisce la perfusione e lo scambio dei gas a zone polmonari più normali, precedentemente non declivi. Se questa tecnica migliori lo scambio gassoso nella ARDS acuta e se possa ridurre la durata della ventilazione meccanica e migliorare la sopravvivenza complessiva non è ancora chiaro. Il posizionamento del paziente è difficile da eseguire.

L'inalazione di ossido nitrico può migliorare significativamente l'ipertensione polmonare e l'ossigenazione arteriosa in pazienti che hanno una grave forma di ARDS, senza causare ipotensione sistemica. Resta ancora da dimostrare se l'ossido nitrico migliori la sopravvivenza e se l'uso prolungato favorisca il danneggiamento polmonare da parte di sottoprodotti dell'ossido nitrico, come l'anione perossinitrito.

Il ketoconazolo può aiutare a prevenire la ARDS inibendo la formazione e il rilascio del fattore di necrosi tumorale dai macrofagi. I suoi benefici clinici in piccoli studi preliminari necessitano di conferme in studi controllati più ampi. Gli studi iniziali sugli aerosol di surfattante sintetico nei pazienti adulti con ARDS sono stati deludenti. Migliori dispositivi di erogazione e preparazioni di surfattante naturale di mammiferi possono migliorare la stabilità alveolare, ridurre l'atelettasia e lo shunt intrapolmonare e migliorare le proprietà antibatteriche e antiinfiammatorie del film liquido alveolare; sono in corso nuovi studi relativi a tali approcci.

Ventilazione meccanica: la maggior parte dei pazienti richiede l'intubazione endotracheale e la respirazione assistita con un ventilatore meccanico a volume predeterminato. L'intubazione tracheale e la PPV vanno prese in considerazione se la frequenza respiratoria è > 30/min o se è necessaria una FiO2 > 60% mediante maschera facciale per mantenere la PO2 intorno a 70 mm Hg per più di alcune ore. In alternativa all'intubazione, una maschera a pressione positiva continua nelle vie aeree può erogare efficacemente PEEP nei pazienti con ARDS lieve o moderata. Tali maschere non sono consigliate per pazienti con stato di coscienza depresso per il rischio di inalazione e devono essere sostituite da un ventilatore se il paziente progredisce verso una grave forma di ARDS o se mostra segni di fatica dei muscoli respiratori con aumento della frequenza respiratoria e della Pco2 arteriosa.

Le impostazioni convenzionali in un ventilatore a volume predeterminato nella SDRA sono un volume corrente da 10 a 15 ml/kg, una PEEP di 5 cm H2O, una FiO2 _ 60% e la modalità assistita-controllata innescata dal paziente. Si può in alternativa fare uso della ventilazione obbligatoria intermittente con una frequenza iniziale di 10-12 atti respiratori/minuto con PEEP.

Vi è la preoccupazione che alte pressioni e volumi di ventilazione nella ARDS possano peggiorare il danno polmonare, ma questo effetto non è stato dimostrato. Anche una PEEP troppo bassa può danneggiare il polmone facilitando la ripetuta chiusura e apertura delle unità polmonari periferiche instabili. Questo problema può essere superato con volumi correnti piccoli (6-8 ml/kg) e una PEEP più alta (tra 10 e 18 cm H2O).

 

L'obiettivo dei volumi correnti ridotti è di impedire che gli atti respiratori generati dal ventilatore superino il punto di inflessione (o di deflessione) superiore della curva pressione-volume del paziente e che causino iperdistensione polmonare (v. Fig. 67-1). Oltre questo punto, il polmone diventa piuttosto rigido e piccoli aumenti del volume corrente portano a un ampio incremento del plateau pressorio (la pressione necessaria per mantenere il polmone e la parete toracica distesi dopo che il flusso insiratorio è terminato). Per ragioni tecniche, il punto di inflessione superiore non viene misurato spesso direttamente. Viene invece misurato il plateau pressorio di ventilazione, che nella maggior parte dei pazienti non deve superare i 25-30 cm H2O (o i 20-25 cm H2O secondo alcuni ricercatori). Con un volume corrente ridotto, la frequenza respiratoria del ventilatore può essere aumentata per mantenere adeguati livelli arteriosi di pH e di Pco2. Alcuni pazienti rimangono ancora in ipercapnia e in acidosi respiratoria, solitamente ben tollerate. Se il pH arterioso scende sotto 7,20, può essere prescritta una infusione lenta di bicarbonati.

Teoricamente, la PEEP impostata dovrebbe essere di diversi cm di acqua superiore al punto di inflessione inferiore della curva pressione-volume del paziente (v. Fig. 67-1) per facilitare un ampio reclutamento e una piena areazione degli alveoli. Se il punto di inflessione inferiore non è misurato direttamente, una PEEP di 10-15 cm H2O è spesso sufficiente. Con un adeguato valore di PEEP, la FiO2 del ventilatore può generalmente essere diminuita a un livello < 50-60%, più sicuro, cosicché il paziente raggiunga una PaO2 _ 60 mm Hg o una saturazione arteriosa in O2 (SaO2) _ 90%. Per un adeguato trasporto di O2 ai tessuti, l'indice cardiaco deve essere _ 3 l/min/m2; occasionalmente, sono necessari farmaci cardiotonici parenterali o l'infusione di liquidi.

Alternativamente, può essere utilizzata una ventilazione meccanica a pressione predeterminata, soprattutto per i pazienti con ARDS grave. La pressione inspiratoria e la durata sono programmate e il volume corrente varia con l'impedenza respiratoria; sono quindi evitate alte pressioni inspiratorie di ventilazione, ma spesso si provoca un'ipercapnia permissiva. Questo approccio è spesso combinato con la ventilazione a rapporto inverso, nella quale è programmata una durata della inspirazione uguale o maggiore di quella dell'espirazione. Questa tecnica può reclutare e riespandere più unità polmonari rispetto a quanto la PEEP non riesca a fare da sola (in parte producendo una PEEP intrinseca o auto-PEEP), cosicché FiO2 pericolosamente alte possono essere ulteriormente ridotte. Questa tecnica è mal sopportata e richiede la sedazione del paziente, spesso associata a un farmaco che paralizza la muscolatura.

Il momento appropriato per lo svezzamento è indicato da segni persistenti di un miglioramento della funzione respiratoria (cioè una ridotta

necessità di O2 e di PEEP), dal miglioramento osservato alla rx e dalla risoluzione della tachipnea. I pazienti senza preesistenti patologie polmonari possono essere solitamente svezzati con facilità; difficoltà nello svezzamento possono indicare un'infezione non trattata o una nuova localizzazione infettiva, iperidratazione, broncospasmo, anemia, alterazioni elettrolitiche, disfunzione cardiaca o un cattivo stato nutrizionale con conseguente indebolimento dei muscoli respiratori. Se tali condizioni vengono trattate, lo svezzamento può essere realizzato usando la ventilazione obbligatoria intermittente per ridurre la frequenza degli atti respiratori artificiali, spesso con una quota di pressione di supporto (v. Cap. 66) o tramite periodi di respirazione spontanea di durata sempre maggiore attraverso una valvola a T connessa al tubo endotracheale. Una PEEP bassa (_5 cm H2O) viene di solito mantenuta durante lo svezzamento.