Manuale Merck > Malattie dell'apparato respiratorio

6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

73. POLMONITE

POLMONITI CAUSATE DA BACILLI GRAM -

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


I bacilli gram - rappresentano < 2% delle polmoniti acquisite in comunità a eccezione della maggior parte delle polmoniti nosocomiali e di quelle a esito fatale. Il patogeno più importante è la Klebsiella pneumoniae, che causa la polmonite di Friedländer. Altri patogeni comuni sono lo Pseudomonas aeruginosa, l'Escherichia coli, l'Enterobacter sp, il Proteus sp, la Serratia marcescens e l'Acinetobacter sp. Lo P. aeruginosa è un patogeno comune nei pazienti con fibrosi cistica, con neutropenia, con AIDS in fase avanzata, con bronchiettasie e con polmoniti contratte nelle terapie intensive. Le polmoniti batteriche da gram - sono rare negli ospiti sani e, di solito, si manifestano nei bambini piccoli, negli anziani, negli alcolisti, negli ospiti debilitati o immunocompromessi, soprattutto quelli con neutropenia.

Il meccanismo fisiopatologico abituale è rappresentato dalla colonizzazione dell'orofaringe, seguita dalla microaspirazione delle secrezioni delle vie aeree superiori. I bacilli gram - colonizzano le vie aeree superiori nei pazienti con gravi patologie sottostanti con una frequenza direttamente correlata con la gravità della malattia.

Sintomi e segni

La maggior parte dei pazienti con infezioni polmonari da K. pneumoniae o da altri bacilli gram - presenta una broncopolmonite simile alle altre infezioni batteriche del polmone, a eccezione del fatto che è associata a un'alta mortalità. Tutti questi microrganismi, in particolare la K. pneumoniae e lo P. aeruginosa, possono causare la formazione di ascessi. La polmonite di Friedländer frequentemente coinvolge i lobi superiori e produce un escreato simile a gelatina di ribes, necrosi tissutale con precoce ascessualizzazione e un decorso fulminante.

Diagnosi

I bacilli gram - devono essere sospettati nei pazienti con broncopolmonite che si trovino in una delle categorie a rischio suindicate, specialmente in caso di neutropenia o di polmonite nosocomiale. La colorazione di Gram sull'escreato di solito mostra un elevato numero di bacilli gram -; tuttavia, è impossibile distinguere le varie specie e i vari generi del gruppo sulla base delle caratteristiche morfologiche. Dalla coltura degli escreati di solito si sviluppano i germi patogeni; il problema principale è quello delle colture false positive per lo sviluppo di microrganismi che colonizzano le vie aeree superiori, specialmente in pazienti precedentemente trattati con un antibiotico per una polmonite batterica di altra natura. (La "sovrainfezione dell'escreato" deve essere distinta dalla "sovrainfezione del paziente".) Si considerano diagnostiche le colture positive di sangue, di liquido pleurico o di aspirato transtracheale ottenute prima del trattamento.

Prognosi e terapia

La mortalità per polmoniti batteriche da gram - è del 25-50% circa, nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci.

La maggior parte degli autori preferisce una cefalosporina (cefotaxime 2 g EV q 6 h o ceftazidime 2 g EV q 8 h), l'imipenem 1 g EV bid o la ciprofloxacina 500-750 mg PO bid. Ciascuno di questi farmaci può essere prescritto da solo o in associazione con un aminoglucoside (gentamicina o tobramicina alla dose di 1,7 mg/kg EV q 8 h o 5-6 mg/kg una volta al giorno oppure l'amikacina 5 mg/kg q 8 h). Gli aminoglicosidi non devono essere utilizzati da soli. Altri farmaci che possono essere associati con un aminoglicoside sono una cefalosporina (ceftriaxone 1-2 g EV q 12 h o altre cefalosporine di terza generazione), una penicillina anti pseudomonas (ticarcillina 3 g EV q 4 h, ticarcillina + acido clavulanico 3 g EV q 4 h, piperacillina 3 g EV q 4 h o piperacillina + tazobactam 3 g q 6 h) o un monobattamico (aztreonam 1-2 g EV q 8 h). Una cefalosporina ad ampio spettro può essere usata anche da sola, anche se questo schema rischia di selezionare germi resistenti durante il trattamento, soprattutto con lo P. aeruginosa. La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa viene trattata con un aminoglicoside in associazione con una penicillina anti pseudomonas, con il ceftazidime o con il cefoperazone, scelti sulla base dell'antibiogramma. Queste linee guida di trattamento possono richiedere modificazioni quando si sospettino patogeni multipli; le colture sull'espettorato spesso rilevano una flora polimicrobica. Per ottimizzare gli schemi terapeutici si può ricorrere a prove di sinergia in vitro. Le dosi sopra indicate si riferiscono solo agli adulti e vanno modificate in caso di insufficienza renale.