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Manuale MSD > Malattie dell'apparato respiratorio

6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

80. MALATTIE DELLA PLEURA

PLEURITE

(Per la tubercolosi, v. Cap. 157.)
Infiammazione della pleura, di solito responsabile di un versamento pleurico essudativo e di dolore toracico trafittivo che si acuisce con gli atti del respiro e con la tosse.

Sommario:

Eziologia
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


Eziologia

La pleurite può essere causata da un sottostante processo polmonare (p. es., polmonite, infarto, TBC); dall'ingresso diretto nello spazio pleurico di un agente infettivo o di una sostanza irritante (p. es., nei casi di rottura esofagea, di empiema amebico o di pleurite in corso di pancreatite); dal trasporto alla pleura di un agente infettivo o di una sostanza tossica o di cellule neoplastiche attraverso il torrente circolatorio o i linfatici; da un danno alla pleura parietale (p. es., un trauma, specialmente frattura delle costole, o pleurodinia epidemica [da coxsackievirus del gruppo B]); dalla malattia pleurica associata all'asbesto nella quale le particelle di asbesto raggiungono la pleura passando attraverso le vie aeree di conduzione e il parenchima polmonare o, raramente, da ingestione di farmaci (v. oltre).

Anatomia patologica

La pleura di solito diviene inizialmente edematosa e congesta; segue un'infiltrazione cellulare e si forma sulla superficie pleurica un essudato fibrinoso. L'essudato può riassorbirsi oppure andare incontro a organizzazione fibrosa, causando aderenze pleuriche. In alcune malattie (p. es., la pleurodinia epidemica), la pleurite resta secca o fibrinosa, senza significativa essudazione di liquido dalla pleura infiammata. Più spesso si sviluppa un essudato pleurico per lo stravaso di liquido ricco in proteine plasmatiche dai capillari danneggiati. Talvolta la pleura va incontro a un marcato ispessimento fibroso o anche calcifico (p. es., le placche pleuriche da asbesto o le calcificazioni pleuriche idiopatiche) senza una precedente pleurite acuta.

Sintomi e segni

Il dolore improvviso è il sintomo dominante della pleurite. Tipicamente il dolore pleurico è una sensazione trafittiva che peggiora con gli atti del respiro e con la tosse, ma può variare. Può essere solamente un vago fastidio o può presentarsi soltanto quando il paziente respira profondamente o tossisce. La pleura viscerale non ha sensibilità; il dolore deriva dall'infiammazione della pleura parietale, che è principalmente innervata dai nervi intercostali. Il dolore generalmente è avvertito sulla zona di infiammazione, ma può anche essere riferito a sedi distanti. L'irritazione delle porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica, innervate dagli ultimi sei nervi toracici, può causare dolore riferito alla base del torace o all'addome e può simulare una patologia intra-addominale. L'irritazione della parte centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, provoca dolore riferito al collo e alla spalla.

Il respiro è di solito frequente e superficiale. La motilità del lato interessato può essere ridotta. Il murmure vescicolare può risultare diminuito. Uno sfregamento pleurico, sebbene infrequente, è il segno obiettivo caratteristico. Esso non è necessariamente accompagnato dal dolore pleuritico, ma solitamente lo è. Gli sfregamenti variano da scarsi reperti intermittenti che possono simulare un crepitio a un quadro conclamato di rumori aspri, grattanti, scricchiolanti o come da sfregamento di cuoio, sincroni con gli atti del respiro e in genere udibili sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione. Gli sfregamenti da pleurite adiacente al cuore (sfregamenti pleuropericardici) possono modificarsi in sincrono con le contrazioni cardiache.

Il dolore pleurico in genere scompare quando si forma il versamento. Sono allora ben evidenti l'ottusità alla percussione, l'assenza del fremito vocale tattile, la riduzione o la scomparsa del murmure vescicolare e l'egofonia a livello del limite superiore del versamento. Maggiore è il versamento, più evidenti sono i segni descritti. Un versamento pleurico massivo può dare o contribuire a causare dispnea, per riduzione del volume polmonare, specialmente in presenza di malattia parenchimale sottostante, spostamento del mediastino verso il lato opposto e ridotta funzionalità e reclutamento alterato dei muscoli inspiratori per iperespansione della gabbia toracica.

Diagnosi

La pleurite fibrinosa viene diagnosticata rapidamente quando è presente il caratteristico dolore pleuritico. Lo sfregamento pleurico è patognomonico. La pleurite che può dare dolore addominale si differenzia di solito da una malattia flogistica acuta dell'addome con la rx e con i segni clinici di una patologia respiratoria; con l'assenza di nausea, vomito e di alterazioni della funzione intestinale; con il notevole incremento del dolore durante le profonde inspirazioni o con la tosse; con il respiro frequente e superficiale e con la tendenza al sollievo dal dolore mediante la compressione della parete toracica o dell'addome. La nevrite intercostale può essere confusa con la pleurite, ma raramente il dolore è collegato con gli atti del respiro e non ci sono gli sfregamenti. Nella nevrite erpetica è diagnostica la comparsa delle caratteristiche vescicole cutanee; l'IMA, il pneumotorace spontaneo, la pericardite e le lesioni della parete del torace possono simulare una pleurite. Uno sfregamento pleurico può essere confuso con il rumore tipico della pericardite (sfregamento pericardico), che è udibile soprattutto sul bordo sinistro dello sterno a livello del terzo o quarto spazio intercostale, è caratteristicamente un suono "va e vieni" sincrono con i battiti del cuore e non è influenzato in maniera significativa dalla respirazione.

Le radiografie del torace sono di scarso ausilio nella diagnosi della pleurite fibrinosa. La lesione pleurica non dà luogo ad alterazioni visibili alla rx, ma possono essere evidenziate lesioni polmonari o della parete toracica associate. La presenza di versamento pleurico, in genere di piccola entità, conferma l'esistenza di una pleurite acuta.

Terapia

Il trattamento della malattia di base è fondamentale.

Il dolore toracico può essere alleviato avvolgendo l'intero torace con 2 o 3 bende elastiche non adesive da 15 cm, da riapplicare una o due volte al giorno. Il paracetamolo 0,65 g qid, o un FANS, spesso è efficace. Gli anestetici orali possono essere necessari, ma la soppressione della tosse può non essere desiderabile.

Per prevenire la polmonite deve essere istituito un adeguato drenaggio bronchiale. Un paziente che assume narcotici deve essere esortato a respirare profondamente e a tossire nei periodi di massimo effetto antidolorifico del farmaco. Gli antibiotici e i broncodilatatori devono essere considerati per il trattamento di una bronchite associata.