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Manuale MSD > Malattie dell'apparato respiratorio

6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

80. MALATTIE DELLA PLEURA

PNEUMOTORACE

Aria libera tra la pleura viscerale e la pleura parietale.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e fisiopatologia
Sintomi, segni e diagnosi
Prognosi e terapia


Eziologia e fisiopatologia

Pneumotorace traumatico: in condizioni normali, la pressione nello spazio pleurico è minore di quella atmosferica a causa della retrazione elastica del polmone. Dopo un trauma l'aria può raggiungere la cavità pleurica per diverse vie. Il pneumotorace aperto si ha quando una ferita pen

etrante nel torace produce una comunicazione continua tra l'esterno e la cavità pleurica che permette all'aria esterna di entrare nello spazio pleurico, determinando il collasso del polmone. Nel pneumotorace chiuso la parete del torace ritorna "a tenuta" dopo la penetrazione dell'aria (p. es., a causa di un ago da toracentesi, di un catetere venoso centrale percutaneo attraverso le vene succlavie, di una costola fratturata o di un coltello), oppure l'aria può continuare a entrare (p. es., quando questa penetra da un polmone leso da una costola fratturata). L'aria può anche infiltrarsi nel mediastino e di qui nello spazio pleurico in seguito alla rottura di un bronco o alla perforazione dell'esofago. La TBC attiva o altri granulomi infettivi determinano (raramente) il pneumotorace quando una cavità si apre nello spazio pleurico. Il barotrauma polmonare è un'importante causa di pneumomediastino e di pneumotorace nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Insorge il più delle volte nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto, particolarmente tra i pazienti che richiedono alti livelli di pressione inspiratoria massima o di pressione positiva tele-espiratoria (PEEP).

Pneumotorace spontaneo: l'aria entra nella cavità pleurica in assenza di un trauma antecedente. La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo insorge senza uno sforzo fisico. A volte si verifica in occasione di tuffi o di voli ad alta quota ed è apparentemente causato da variazioni della pressione ambientale, trasmesse in maniera non omogenea alle varie porzioni del polmone.

Il pneumotorace spontaneo è detto semplice quando si verifica in una persona precedentemente sana. Abitualmente è causato dalla rottura di una piccola bolla, localizzata e di solito apicale. Può verificarsi come complicanza di una perdita di aria dall'interstizio polmonare e di uno pneumomediastino, che può essere spontaneo. L'incidenza è maggiore negli uomini alti e con età < 40 anni, e la prognosi è eccellente.

Il pneumotorace spontaneo è detto complicato quando si verifica in persone con una pneumopatia diffusa sottostante. Il più delle volte è causato dalla rottura di una bolla in una persona con enfisema grave generalizzato ed è perciò prevalentemente una patologia delle persone di mezza età e degli anziani. Può anche presentarsi in soggetti con altre malattie polmonari croniche, quali l'asma, il granuloma eosinofilo, l'ascesso polmonare con fistola broncopleurica ed empiema e la fibrosi cistica. A causa della patologia polmonare sottostante, le alterazioni funzionali sono molto maggiori e la prognosi è molto peggiore di quelli con pneumotorace spontaneo semplice.

Pneumotorace ipertensivo (a pressione positiva): un meccanismo a valvola in una fistola broncopleurica permette all'aria di entrare ma non di uscire dalla cavità pleurica causando l'aumento della pressione intrapleurica oltre quella atmosferica. Il risultato è il collasso completo del polmone e lo spostamento del mediastino verso il lato opposto, con grave compromissione della funzionalità polmonare e cardiaca.

Pneumotorace indotto: si può usare l'aria per sostituire il liquido prima della toracoscopia o, di rado, per una migliore visualizzazione alla rx di masse o di strutture intratoraciche.

Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi vanno da un disturbo minimo alla dispnea grave, allo shock e all'insufficienza respiratoria con collasso circolatorio potenzialmente letali. Aprono il quadro un dolore toracico acuto e improvviso, la dispnea e talvolta una tosse secca e stizzosa. Il dolore può essere riferito alla spalla omolaterale, a tutto il torace o all'addome; può simulare un IMA o un addome acuto. I sintomi tendono a essere meno gravi nel pneumotorace a lenta insorgenza e in genere si attenuano con il progressivo adattamento alla situazione patologica.

Una piccola raccolta di aria può manifestarsi senza alcun segno obiettivo o solamente con la diminuzione della voce e dei suoni respiratori. Un pneumotorace ampio o ipertensivo è causa di una minore mobilità del lato colpito, di timpanismo alla percussione e di fremito vocale tattile diminuito o assente. Lo spostamento del mediastino può essere evidenziato dal dislocamento dell'ottusità cardiaca e dell'itto verso il lato colpito. Il murmure vescicolare è fortemente diminuito o assente. L'ipossiemia è minima o assente nel pneumotorace spontaneo semplice, ma può essere grave e associarsi a ipercapnia nel pneumotorace complicato.

La rx torace in genere mostra lateralmente aria senza trama polmonare periferica, delimitata dal sottile margine della pleura viscerale, con la trama polmonare disposta medialmente, a indicare la posizione del polmone collassato. Un piccolo pneumotorace può sfuggire alla rx torace inspiratoria di routine, ma è ben evidente alla rx eseguita in espirazione perché le dimensioni e la densità del polmone (ma non dello spazio aereo pleurico) variano durante l'espirazione. Il mediastino si sposta verso il lato opposto, specialmente in presenza di un pneumotorace esteso. La diagnosi differenziale comprende le bolle enfisematose,

gli ascessi polmonari estesi e l'ernia diaframmatica dello stomaco, del colon o, molto più raramente, del piccolo intestino. Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per sindrome da distress respiratorio dell'adulto, il pneumotorace può presentarsi subdolamente in forma saccata in sede sottopolmonare o paracardiaca. Aria interstiziale all'interno del polmone e uno pneumomediastino possono precedere lo sviluppo di un pneumotorace.

Prognosi e terapia

Un pneumotorace spontaneo di modeste dimensioni non richiede alcun trattamento speciale; l'aria si riassorbe in alcuni giorni. Il riassorbimento completo di un ampio spazio aereo può richiedere da 2 a 4 sett., durante le quali non si può essere sicuri che la lesione di continuo della pleura si sia chiusa né escludere lo sviluppo di un versamento pleurico con un essudato fibrinoso epipleurico. Il decorso può essere abbreviato dalla sempice aspirazione di aria attraverso una piccola agocannula. Se questa è insufficiente, deve essere introdotto un tubo toracico con un drenaggio a valvola d'acqua o con una valvola undirezionale.

Sia nel pneumotorace traumatico che in quello spontaneo, il tramite aereo di solito si chiude e si rimargina prontamente con il collasso del polmone. La riespansione del polmone può anche favorire la chiusura della perdita aerea per via della sinfisi tra pleura viscerale e pleura parietale. Se la perdita d'aria continua, può essere usato un drenaggio toracico sotto aspirazione nella speranza di riespandere rapidamente il polmone. Dopo l'applicazione dell'aspirazione, un rischio è l'edema polmonare da riespansione, specialmente se il pneumotorace è ampio, di lunga durata e si utilizza un'alta pressione di aspirazione. Se è presente una fistola ampia e persistente o se il pneumotorace diventa saccato, può rendersi necessaria la riparazione della fistola o l'escissione del segmento polmonare interessato. Agenti sclerosanti, come la doxiciclina o il talco, possono essere usati in caso di pneumotorace persistente o ricorrente nei pazienti per i quali sia rischiosa la toracotomia (p. es., quelli con fibrosi cistica o con enfisema).

Nel pneumotorace ipertensivo, la pronta evacuazione dell'aria può salvare la vita. L'aria può essere rimossa semplicemente introducendo nel torace un ago di calibro 19 o anche maggiore attaccato a un raccordo a tre vie collegato a una grossa siringa. L'ago può essere inserito sulla parete anteriore o laterale del torace, in un'area con assenza del murmure vescicolare e con suono iperfonetico. Quando c'è tempo per eseguire una rx torace, bisogna evitare quelle zone nelle quali il polmone è mantenuto a contatto con la parete toracica da aderenze. Alternativamente si aspira l'aria dallo spazio pleurico e la si espelle dalla siringa fin quando non sia stata praticata una toracostomia con tubo e non sia stato posto un drenaggio nell'emitorace con valvola ad acqua. Per evacuare l'aria può essere anche usata una valvola collegata a un catetere inserito nello spazio pleurico.

Un pneumotorace ricorrente può causare un notevole grado di invalidità. L'intervento chirurgico è in genere indicato dopo due episodi di pneumotorace spontaneo nella stessa sede. Le tecniche preferite sono la toracotomia, nella quale le bolle sono suturate con un sopraggitto o escisse e la pleura abrasa sfregando con una garza o la pleurectomia parietale quando la malattia bollosa è estesa. Le procedure possono essere eseguite mediante la toracoscopia videoassistita.

  
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