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Manuale MSD > Affezioni dermatologiche

10. AFFEZIONI DERMATOLOGICHE

117. MALATTIE A CARATTERE DESQUAMATIVO

PSORIASI

Malattia frequente, cronica e recidivante, caratterizzata da papule e placche di varia grandezza, ricoperte da squame argentee, ben delimitate e secche.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


Il grado di gravità della psoriasi è variabile: da una-due lesioni a una dermatosi disseminata, a volte associata a esfoliazione o artrite deformante. La causa resta a tutt'oggi sconosciuta, ma le fini squame sono state sempre attribuite a un aumento della proliferazione epidermica e a una concomitante infiammazione dermica. La risposta della psoriasi alla terapia immunosoppressiva con ciclosporina suggerisce che il fattore patogenetico primario possa essere immunologico. Circa il 2-4% della popolazione di razza bianca è colpita da psoriasi; l'incidenza è decisamente minore nella razza nera. Di solito, colpisce individui di età compresa fra i 10 e i 40 anni, ma può presentarsi ad ogni età. La familiarità della psoriasi è di comune riscontro. Fatta eccezione per il marchio psicologico di una malattia cutanea antiestetica, lo stato generale di solito non è compromesso, almeno fino all'insorgenza di un'artrite psoriasica o di una psoriasi eritrodermica o di una psoriasi pustolosa.

Sintomi e segni

L'inizio è di solito graduale. Il tipico decorso consiste in un alternarsi di remissioni ed esacerbazioni (talora acutissime) con una durata e una estensione molto variabili. I fattori determinanti l'improvvisa manifestazione clinica includono il trauma locale (fenomeno di Köbner, per cui le lesioni compaiono lungo l'area traumatizzata)e, occasionalmente, una irritazione (varianti del fenomeno di Köbner), una grave ustione solare, una viremia, delle reazioni allergiche ai farmaci (p. es., clorochina, antimalarici, litio, b-bloccanti o interferone-a) e interruzione di terapie sistemiche con corticosteroidi. Alcuni pazienti (specialmente i bambini) spesso hanno un'eruzione psoriasica dopo infezioni acute da streptococco b-emolitico di gruppo A.

La psoriasi generalmente colpisce il capillizio (comprese le regioni retroauricolari), le superfici estensorie degli arti (soprattutto gomiti e ginocchia), la zona sacrale, i glutei e il pene. Le unghie, le sopracciglia, la regione ombelicale, le ascelle, la regione ano-genitale possono anch'esse essere coinvolte. In alcuni casi la dermatosi assume un carattere generalizzato.

Le tipiche lesioni sono nettamente demarcate, variamente pruriginose, di forma ovoidale o circinata, di tipo eritemato-papuloso o a placche, ricoperte da squame spesse, argentee, micacee o traslucide e leggermente opalescenti. Le papule tendono talora a estendersi e confluire, formando placche di aspetto anulare e girato, sebbene questo effetto sia più comune nel linfoma cutaneo a cellule T. Tali lesioni guariscono senza esiti cicatriziali e senza alterare la crescita dei capelli. L'interessamento ungueale, nel 30-50% dei casi, è simile a un'infezione micotica, con depressioni puntiformi e butterate della lamina, perdita di colore ed eventuale scollamento dei margini latero-distali del letto ungueale (onicolisi) e possibile ispessimento con detriti ipercheratosici in sede subungueale.

L'artrite psoriasica (v. Cap. 51) è spesso simile alla AR e può essere ugualmente mutilante, sebbene nel siero non sia presente il fattore reumatoide.

La psoriasi eritrodermica (dermatite psoriasica esfoliativa) può essere refrattaria alla terapia. L'intera superficie cutanea ha uno sfondo eritematoso coperto da fini squame; le lesioni caratteristiche psoriasiche possono essere mascherate o del tutto assenti. Può portare a una debilitazione generale e alla necessità di ricovero ospedaliero.

La psoriasi pustolosa è una varietà caratterizzata dalla comparsa di pustole sterili su tutta la superficie cutanea (tipo von Zumbusch) o in sede palmo-plantare (psoriasi di Barber); in questa varietà possono mancare le tipiche lesioni psoriasiche.

Diagnosi

La psoriasi può essere confusa con la dermatite seborroica, con il carcinoma squamocellulare in situ (malattia di Bowen, prevalentemente localizzata al tronco), con la sifilide secondaria, con le dermatofitosi, con il lupus eritematoso cutaneo, con l'eczema, con il lichen ruber planus, con la pitiriasi rosea o con forme circoscritte di dermatite da grattamento (lichen simplex cronico). Comunque la diagnosi, anche con la semplice ispezione, risulta raramente difficoltosa; p. es., le lesioni con contorni netti, secchezza e facilità di scollamento e con l'aspetto delle larghe squame argentee, sono generalmente distinguibili dalla comune forfora grassa e dalle squame giallastre della dermatite seborroica.

Sebbene i risultati ottenuti con la biopsia delle classiche aree siano solitamente caratteristici, le lesioni atipiche presentano aspetti anomali tali da rendere l'esame bioptico poco utile; altre patologie cutanee possono avere aspetti istologici psoriasiformi, che rendono a volte equivoca o difficoltosa la diagnosi all'esame microscopico.

Prognosi e terapia

La prognosi dipende dalla estensione e dalla gravità dell'iniziale coinvolgimento del distretto cutaneo. In genere, più è precoce l'età d'insorgenza, maggiore sarà il livello di gravità. Le forme acute tendono a regredire, ma è eccezionale una remissione totale. Nessuna terapia è risolutiva, anche se in alcuni casi si può ottenere un controllo discreto e adeguato della malattia.

In pazienti con un numero limitato di lesioni sarebbe auspicabile cominciare con l'utilizzo di farmaci più semplici quali lubrificanti, cheratolitici, corticosteroidi topici, derivati della vitamina D, antralina. L'esposizione alla luce solare risulta benefica, anche se talvolta piccole ustioni possono provocare esacerbazioni. Gli antimetaboliti per via sistemica (p. es., methotrexate, v. oltre) vanno riservati ai pazienti con grave coinvolgimento cutaneo e articolare. I farmaci immunosoppressivi (p. es., ciclosporina, tacrolimus, mycophenolate mofetil) sono stati usati in casi gravi e recidivanti, ma questi farmaci non sono attualmente approvati negli USA per il trattamento della psoriasi. I corticosteroidi sistemici non vanno mai usati a causa dei loro effetti collaterali, che comprendono una grave esacerbazione e delle lesioni pustolose sia durante la terapia (anche con aumento delle dosi) che in seguito.

Creme lubrificanti, oli vegetali idrogenati (olio da cucina), vaselina bianca (da soli o con corticosteroidi, catrame, acido salicilico o antralina) vanno applicati due volte/die, dopo un bagno e a cute ancora umida. In alternativa creme o unguenti a base di catrame vanno cosparsi alla sera e risciacquati al mattino, per poi esporre l'area trattata a fonti naturali o artificiali di radiazioni ultraviolette tipo B (lunghezza d'onda 280-320 nm) con progressivi e lenti aumenti dei tempi di esposizione.

L'antralina può dare buoni risultati, con un'applicazione iniziale di crema o unguento allo 0,1%, aumentando all'1% se tollerato. I derivati antralinici possono essere irritanti e quindi vanno usati con cautela a livello delle pieghe cutanee; inoltre macchiano le lenzuola, i vestiti e anche la cute. Molti di questi svantaggi possono essere evitati mediante una breve terapia topica, nella quale l'antralina viene risciacquata (con un bagno) 20-30 minuti dopo l'applicazione. Un nuovo preparato antralinico con liposomi incapsulati potrebbe evitare molti di questi inconvenienti.

Gli steroidi topici sono usati in alternativa o come adiuvanti delle medicazioni a base di catrame minerale e antralinici. Come adiuvanti sono generalmente impiegati due volte al giorno, a volte in associazione con il catrame e gli antralinici applicati prima del riposo notturno. I corticosteroidi risultano molto efficaci soprattutto con medicazione occlusiva polietilenica o incorporati in cerotti con flurandrenolide. Conviene eseguire la medicazione occlusiva alla sera, applicando invece durante il giorno la crema corticosteroidea senza occlusione. La scelta della concentrazione iniziale dello steroide dipende, in larga misura, dall'estensione delle lesioni. Il triamcinolone acetonide allo 0,1% (o equivalenti, v. Cap. 110) è un composto di potenza moderata, a prezzo contenuto e ampiamente utilizzato. Con il miglioramento delle lesioni, i corticosteroidi vanno applicati con minore frequenza o a più bassa concentrazione, in maniera da ridurre al minimo il rischio di atrofie locali, formazione di strie o teleangectasie. Idealmente, dopo circa 3 sett., un blando unguento dovrebbe sostituire il glucocorticoide per 1-2 settimane (come periodo di mantenimento), onde prevenire la tachifilassi. L'uso dei corticosteroidi topici è tuttavia dispendioso, in quanto la copertura dell'intera superficie corporea richiede generalmente un intero tubo di preparato (circa 30 g).

L'utilizzo di potenti corticosteroidi fluorurati topici in occlusiva su ampie superfici del corpo può causare effetti sistemici e aggravare la psoriasi, così come i corticosteroidi per via generale. Per piccole lesioni, spesse e localizzate, oppure molto ostinate, si rivela efficace l'applicazione serale, da rimuovere al mattino, di cerotti impregnati di corticosteroidi ad alta potenza senza occlusione o di cerotti di flurandrenolide. La recidiva da terapia steroidea topica è spesso più precoce rispetto a quella osservata in seguito ad altre terapie. I periodi di mantenimento, come già suggerito, possono ridurre l'insorgenza di recidive e la mancanza di risposta alla terapia stessa. Alternare la terapia steroidea al calcipotriolo, il più recente derivato topico della vitamina D3, può ridurre od ovviare a questo problema.

Le squame del cuoio capelluto spesse possono essere particolarmente difficili da trattare. Una sospensione di acido salicilico al 10% in olio minerale può essere frizionata sul cuoio capelluto con uno spazzolino da denti o con le mani, al momento di coricarsi, coprendo la testa con una cuffia da doccia (per permetterne la penetrazione ed evitarne lo spargimento) e sciacquata il mattino successivo con uno shampoo al catrame (o altro). Durante il giorno possono essere applicate sul cuoio capelluto soluzioni corticosteroidee, cosmeticamente più accettabili.

Nelle forme resistenti sia del capillizio che della cute, si possono eseguire infiltrazioni intralesionali superficiali con triamcinolone acetonide, in sospensione diluita con soluzione salina fino a 2,5-5 mg/ml, in quantità dipendente dalla estensione e dalla gravità della lesione. Le infiltrazioni possono determinare un'atrofia locale, generalmente reversibile. I corticosteroidi sistemici solitamente sono controindicati.

La terapia con psolarene e raggi ultravioletti (PUVA) è solitamente efficace nel trattamento di una psoriasi estesa. La somministrazione orale di methoxalene è seguita, dopo diverse ore, dall'esposizione della cute all'azione di raggi ultravioletti a grande lunghezza d'onda (330-360 nm) in speciali centri fototerapici. Il dosaggio di methoxalene e l'esposizione agli ultravioletti va calcolata in base alla fotosensibilità del paziente. Potrebbero verificarsi gravi ustioni se la dose del farmaco o le radiazioni UVA risultassero inappropriate. Sebbene il trattamento sia meno confuso della terapia topica e possa determinare remissioni per molti mesi, i cicli di trattamento possono aumentare l'incidenza di cancro cutaneo indotto da raggi ultravioletti (soprattutto in individui con pregresse storie di avvelenamenti da arsenico, di radiodermiti o altri tumori cutanei). Con le dovute precauzioni, gli effetti indesiderati sugli occhi e altri organi sembrano trascurabili. La terapia orale con retinoidi, associata al PUVA, diminuisce la dose di luce UV necessaria a indurre le remissioni.

Nel trattamento delle forme più gravi e invalidanti di psoriasi, soprattutto la grave psoriasi artropatica, la psoriasi generalizzata eritrodermica o la forma pustolosa, tutte resistenti all'azione dei comuni agenti topici o del PUVA, il methotrexate PO rappresenta il farmaco di scelta. Il methotrexate sembra interferire con la rapida proliferazione delle cellule epidermiche. Le funzioni ematica, renale ed epatica vanno monitorizzate. Gli schemi terapeutici sono vari, quindi la terapia a base di methotrexate richiede il controllo di medici esperti nel suo uso per il trattamento della psoriasi.

L'etretinate e l'isotretinoina possono essere particolarmente efficaci nelle forme gravi e ostinate, comprese la psoriasi pustolosa e quella palmo-plantare ipercheratosica. Le donne devono comunque essere avvertite della necessità di evitare gravidanze durante l'assunzione del retinoide per via orale e per almeno due anni dopo l'assunzione di etretinate, a causa della potenziale teratogenicità e della ritenzione a lungo termine di questi composti nel corpo. Le donne con progetto di gravidanza alla sospensione della terapia con isotretinoina orale devono aspettare da 3 a 6 mesi. La terapia a lungo termine può determinare iperostosi scheletrica idiopatica diffusa.

La ciclosporina resta un farmaco molto efficace e comunque, non è stata ancora approvata negli USA per il trattamento della psoriasi, in quanto può potenzialmente provocare gravi effetti collaterali sistemici. Il calcipotriolo, derivato della vitamina D3, è disponibile negli USA, mentre i derivati sistemici della vitamina D3 sono in fase di studio.