Manuale Merck > Ematologia e oncologia

11. EMATOLOGIA E ONCOLOGIA

127. ANEMIE

Condizioni in cui il numero dei GR o il contenuto di Hb diminuiscono a causa di perdita ematica, eritropoiesi insufficiente, emolisi eccessiva o una combinazione di queste modificazioni.

ANEMIA CAUSATA DA INSUFFICIENTE ERITROPOIESI

ANEMIE MICROCITICHE

ANEMIA SIDEROPENICA

(Anemia da sanguinamento cronico; anemia microcitica ipocromica; clorosi; anemia ipocromica della gravidanza, dell'infanzia e dell'adolescenza)

Anemia cronica caratterizzata da GR piccoli e pallidi e da deplezione di ferro.

Sommario:

Eziologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


Eziologia

L'emorragia deve essere considerata come la causa primaria di carenza di Fe e la causa più comune di anemia; negli adulti essa rappresenta praticamente il solo meccanismo possibile. Negli uomini, la causa più frequente è l'emorragia cronica occulta, di solito dal tratto GI. Nelle donne in età premenopausale, la perdita mestruale può rappresentare il meccanismo, ma altri meccanismi devono essere presi in considerazione. Sebbene l'assenza delle mestruazioni durante la gravidanza si possa presumere rappresentare una protezione della madre dalla carenza di Fe, un apporto supplementare di Fe è indispensabile poiché c'è una perdita netta di Fe a favore del feto in accrescimento (v. Anemia nel Cap. 251).

La deficienza marziale può anche essere causata da un aumento delle richieste di Fe, da diminuzione del suo assorbimento o da entrambe le cause. La carenza di Fe è un evento frequente durante i primi 2 anni di vita, quando il contenuto dietetico non è adeguato alla rapida crescita. Le adolescenti possono andare incontro a carenza di Fe a causa di inadeguato apporto dietetico di Fe, di aumentate richieste della crescita e a causa delle perdite mestruali. La rapida e intensa crescita degli adolescenti può anche determinare un aumento significativo della richiesta di Fe, producendo un'eritropoiesi con carenza di Fe.

Altre cause di anemia sideropenica possono essere un difetto nell'assorbimento del Fe dopo gastrectomia, le sindromi da malassorbimento del primo tratto del piccolo intestino e, occasionalmente, alcune forme di picacismo (soprattutto da argilla); tali meccanismi comunque sono rari se confrontati con l'emorragia. La maggior parte delle forme di picacismo (p. es., da amido, argilla, ghiaccio) è associata con una ridotta ingestione di Fe, causata dalla sostituzione calorica, piuttosto che da inadeguato assorbimento. In corso di emolisi intravascolare cronica (p. es., emoglobinuria parossistica notturna, coagulazione intravascolare disseminata cronica, protesi valvolari cardiache difettose), la frammentazione dei GR (riconoscibile allo striscio periferico) può portare a carenza di Fe attraverso l'emoglobinuria e l'emosiderinuria croniche.

Fisiopatologia

La maggior parte delle persone copre appena il fabbisogno quotidiano, dal momento che il Fe è poco assorbito. La perdita addizionale di Fe con le mestruazioni (media 0,5 mg/die), la gravidanza (0,5-0,8 mg/die), l'allattamento (0,4 mg/die) e la perdita di sangue (da malattia, incidenti o prelievo venoso) conduce subito a una carenza di Fe, che si verifica progressivamente e culmina nelle deplezione.

Stadio 1: la perdita di Fe eccede l'assorbimento, causando una progressiva deplezione dei depositi marziali (rappresentati dal contenuto del Fe midollare). Sebbene l'Hb e il Fe plasmatico restino normali, la concentrazione sierica della ferritina cala (< 20 ng/ml). Quando i depositi si riducono, si assiste a un progressivo incremento dell'assorbimento del Fe dietetico e della concentrazione della transferrina (dimostrato, quest'ultimo, dall'aumento della capacità Fe-legante).

Stadio 2: i depositi di Fe, ormai esauriti, non riescono più a soddisfare le richieste degli eritroblasti. Mentre il livello plasmatico di transferrina aumenta, la concentrazione sierica del Fe decresce, portando a una progressiva riduzione del Fe disponibile per l'eritropoiesi. Quando il Fe sierico scende a valori < 50 mg/dl (< 9 mmol/l)e la saturazione della transferrina a < 16%, si instaura una compromissione dell'eritropoiesi. La concentrazione dei recettori della ferritina sierica aumenta (> 8,5 mg/l).

Stadio 3: si instaura anemia con GR e indici in apparenza normali.

Stadio 4: sono presenti microcitosi e quindi ipocromia.

Stadio 5: la carenza di Fe intacca i tessuti, determinando sintomi e segni.

Sintomi e segni

Oltre ai comuni segni e sintomi dell'anemia, alcuni sintomi sono specifici per la carenza di Fe. In casi gravi, cronici, un paziente può soffrire di picacismo (p. es., sporco, pittura) o pagofagia (desiderio compulsivo del ghiaccio), di glossite, cheilosi e coilonichia e, raramente, di disfagia associata alla presenza di membrana esofagea postcricoidea ((v. Disordini ostruttivi nel Cap. 20). Infine, per un effetto di tipo diverso sui tessuti (forse una disfunzione degli enzimi cellulari relativa al contenuto di Fe degli enzimi) possono aversi esaurimento e perdita delle cellule staminali.

Diagnosi

Sebbene il picacismo e specialmente la pagofagia suggeriscano la deficienza di Fe nella diagnosi differenziale dell'anemia microcitica, non esistono in realtà sintomi o segni patognomonici. Quindi, gli esami di laboratorio sono fondamentali per la diagnosi (v. Tab. 127-4). Il classico criterio diagnostico per l'eritropoiesi sideropenica è rappresentato dall'assenza dei depositi midollari di Fe. Gli altri esami di laboratorio seguono un modello predittivo degli stadi fisiopatologici. Una concentrazione molto bassa (< 12 ng/ml) identifica la carenza di Fe. Tuttavia, i livelli di ferritina sono elevati in presenza di danno epatico e in alcuni tumori e devono essere interpretati con attenzione. Il recettore sierico della transferrina è aumentato fino a > 8,5 mg/ml e una riduzione della ferritina dei GR (< 5 ag/ml) fornisce una valutazione eccellente e non invasiva dello stato del Fe.

Poiché la deficienza di Fe limita l'eritropoiesi, si manifesta reticolocitopenia. La presenza di policromatofilia in uno striscio di sangue periferico di un paziente con caratteristiche di carenza marziale suggerisce che il Fe si è reso disponibile di recente. Possibili cause di tale disponibilità, se non è presente alcuna fonte esterna, sono un sanguinamento in prossimità del duodeno (sito dell'assorbimento del Fe), sangue libero in peritoneo legato a una gravidanza ectopica e Fe derivante da uno stato emolitico intravascolare (p. es., emoglobinuria parossistica notturna).

Terapia

Instaurare un trattamento a base di Fe senza ricercare la causa dell'anemia è una pratica mediocre; il sito di sanguinamento deve essere ricercato anche in casi di anemia lieve.

Il ferro può essere somministrato mediante una varietà di sali di Fe (p. es., come solfato, gluconato, fumarato ferroso) o saccarato di Fe PO 30 min prima dei pasti (il cibo o gli antiacidi possono ridurne l'assorbimento). L'aggiunta di acido ascorbico (500 mg) aumenta l'assorbimento del Fe senza aumentare i problemi gastrici. Il Fe contenuto in capsule entero-protette non è ben assorbito e quindi non deve essere somministrato. Il Fe orale è più sicuro di quello parenterale, sebbene la risposta e il modello di ripristino dell'Hb sono gli stessi. La via parenterale deve essere riservata ai pazienti che non tollerano o non sono in grado di prendere il prodotto PO oppure nel caso di pazienti che perdono regolarmente grandi quantità di sangue a causa di malattie vascolari o capillari (p. es., la teleangiectasia emorragica ereditaria).

A distanza di 7-10 giorni dall'inizio della terapia con Fe di solito si ha il massimo della risposta reticolocitaria. Il grado di reticolocitosi è meno elevato di quello raggiunto nelle anemie megaloblastiche in corso di trattamento con B12 o acido folico. L'evidenziazione dell'aumentata policromatofilia sullo striscio di sangue permette una documentazione del processo di ripristino con minori sforzi e costi di quelli richiesti per una vera conta reticolocitaria. Nelle prime 2 sett. l'Hb aumenta poco, mentre successivamente l'incremento di regola è di 0,7-1 g/sett. Una risposta anormale può essere dovuta a emorragia ininterrotta, infezione o neoplasia concomitanti, insufficiente apporto di Fe o, molto raramente, a malassorbimento del Fe PO. Quando l'Hb si avvicina alla normalità, il livello dell'incremento rallenta; l'anemia deve essere corretta entro 2 mesi. La terapia deve essere portata avanti per  6 mesi in modo che si reintegrino i depositi tissutali.