Manuale Merck > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE

153. FARMACI ANTIBATTERICI

MACROLIDI, LINCOMICINA E CLINDAMICINA

Sommario:

Introduzione
Farmacologia
Indicazioni
Effetti collaterali
Somministrazione e dosaggio

I macrolidi sono simili per struttura e per efficacia. Tutti i macrolidi oltre alla lincomicina e alla clindamicina, vengono assorbiti se assunti per via orale, mentre eritromicina, lincomicina, azitromicina e clindamicina possono essere anche somministrate per via parenterale. Sono tutti batteriostatici e si legano alla subunità 50S del ribosoma, inibendo così la sintesi proteica dei batteri. Questi farmaci sono attivi nei confronti dei cocchi gram + aerobi e anaerobi, con l'eccezione degli enterococchi e contro gli anaerobi gram -.

Farmacologia

Dopo somministrazione orale o parenterale, questi farmaci si distribuiscono bene nei liquidi corporei, tranne che nel LCR. La loro escrezione avviene soprattutto per via biliare, pertanto non sono necessari aggiustamenti di dosi, in presenza di insufficienza renale.

Indicazioni

L'eritromicina è attiva nei confronti dei cocchi gram + (compresi gli anerobi), a eccezione degli enterococchi; ma molti ceppi di Staphylococcus aureus sono ormai resistenti ad essa; pertanto questo farmaco non deve essere impiegato nelle infezioni gravi sostenute da S. aureus. L'eritromicina è anche attiva nei confronti di Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila e altre Legionella sp, Corynebacterium diphteriae, Campylobacter, Treponema pallidum, e Borrelia burgdorferi. L'eritromicina è stata considerata il farmaco di seconda scelta nelle infezioni da streptococchi di gruppo A e da pneumococchi e viene usato per sostituire la penicillina nei casi in cui quest'ultima non possa essere impiegata. Tuttavia, pneumococchi resistenti alla penicillina sono spesso resistenti alla eritromicina. L'eritromicina, comunque, non va utilizzata nella terapia della meningite. Essa è invece il farmaco di scelta nella terapia delle infezioni da Legionella, da M. pneumoniae, nei portatori di C. diphteriae, e nella Bordetella pertussis. Sebbene essa sia attiva nei confronti dei bacilli anaerobi gram -, la sua efficacia è notevolmente minore di quella della clindamicina. L'eritromicina è stata impiegata per via orale in associazione a un aminoglicosidico orale nella preparazione preoperatoria della chirurgia del tratto GI. A causa dell'intolleranza GI all'eritromicina, claritromicina e azitromicina sono spesso utilizzate quali sostituti, per quanto tali farmaci siano molto più costosi.

Claritromicina e azitromicina hanno uno spettro antibatterico simile a quello dell'eritromicina. Inoltre essi hanno un'attività maggiore contro l'Haemophilus influenzae, e sono attivi contro il Mycobacterium avium-intracellulare. L'azitromicina è usata in monosomministrazione nelle uretrite e nelle cerviciti causate da C. trachomatis. La claritromicina ha un'emivita sierica di 4,7 h (3 volte quella dell'eritromicina), mentre l'azitromicina ha un'emivita molto più lunga.

La clindamicina possiede uno spettro di azione simile a quello dell'eritromicina, tranne che per il fatto che essa è poco attiva contro il Mycoplasma. Il principale vantaggio della clindamicina rispetto all'eritromicina è la sua maggiore efficacia nei confronti dei batteri anaerobi e in particolare del genere Bacteroides (compreso il B. fragilis). Essa è attiva anche contro il toxoplasma e lo pneumocystis se utilizzato in combinazione con altri farmaci. La clindamicina non può essere impiegata nelle infezioni del SNC perché possiede scarso potere di penetrazione nel cervello e nel LCR.

La lincomicina possiede uno spettro simile a quello della clindamicina, ma è meno attiva e non viene assorbita altrettanto bene per via orale. La clindamicina è dunque da preferirsi.

Effetti collaterali

L'eritromicina provoca di solito, in funzione del dosaggio, disturbi del tratto GI, come nausea, vomito e diarrea. Questi effetti collaterali sono meno frequenti con claritromicina e azitromicina. Con l'eritromicina estolato si può verificare ittero colestatico che è meno frequente con l'eritromicina etilsuccinato. L'ittero compare di solito dopo 10 gg di terapia, principalmente negli adulti, ma può manifestarsi anche più presto se il farmaco è stato già somministrato in precedenza. L'eritromicina non si somministra IM perché provoca dolori intensi; essa può causare flebiti se somministrata EV. Le reazioni di ipersensibilità sono rare. Con l'uso EV di eritromicina oppure con alte dosi dello stesso farmaco per os., si è osservato, anche se di rado, una compromissione temporanea dell'udito. L'eritromicina aumenta i livelli ematici della teofillina e potenzia la terfenadina nell'indurre aritmie ventricolari. La claritromicina può avere effetti simili. Clindamicina e lincomicina possono provocare diarrea, a volte grave. Possono verificarsi coliti pseudomembranose dovute al Clostridium difficile e reazioni di ipersensibilità.

Somministrazione e dosaggio

L'eritromicina base, estolato, etilsuccinato e stearato possono tutte essere somministrate per via orale nell'adulto a dosaggi di 250 mg-1 g q 6 h. Il dosaggio nei bambini è di 30-50 mg/kg/die in dosi frazionate q 6-8 h. È raro che sia indispensabile la terapia EV, ma quando essa è necessaria (come nelle forme gravi di malattia dei legionari) è preferibile l'infusione continua; parimenti efficace è l'infusione intermittente (di 20-60 min) a intervalli non maggiori di q 6 h. L'eritromicina lattobionato e gluceptato vengono impiegate EV a dosaggi di 15-20 mg/kg/die in 4 dosi frazionate (20-40 mg/kg/die nei bambini). Nelle infezioni molto gravi dell'adulto ne sono stati impiegati fino a 4 g/die.

La claritromicina viene utilizzata per via orale alla dose di 250-500 mg ogni 12 h negli adulti and e di 7,5 mg/kg ogni 12 h nei bambini.

L'azitromicina negli adulti viene utilizzata per via orale a una dose singola di 500 mg seguita da 250-mg in mono somministrazioni quotidiane nei giorni da 2 a 5 (oppure nei bambini, alla dose di 10 mg/kg seguita da 5 mg/kg nei giorni da 2 a 5). Una singola dose di 1 g viene usata negli adulti nel caso di uretrite o cervicite da chlamydia. Una preparazione EV viene utilizzata alla dose di 500 mg/die in sostituzione della terapia orale.

La clindamicina viene somministrata per via orale a dosaggi di 150-450 mg q 6 h negli adulti e di 10-30 mg/kg/die in 3-4 dosi frazionate nei bambini. Il dosaggio IM o EV è di 600-2700 mg/ die in 3 dosi uguali negli adulti e di 20-40 mg/kg/ die, in 3 o 4 dosi uguali nei bambini.

La lincomicina viene somministrata per via orale in dosaggi di 500 mg q 6-8 h negli adulti e di 30-60 mg/kg/die, in dosi frazionate q 8 h nei bambini. Il dosaggio IM o EV è di 600 mg q 8 h negli adulti e di 10-20 mg/kg/die in dosi frazionate nei bambini.