Manuale Merck > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE

157. MALATTIE BATTERICHE

CAUSATE DA COCCHI GRAM+

INFEZIONI STREPTOCOCCICHE

(v. anche Febbre Reumatica nel Cap. 270)

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Prognosi e terapia

Nelle colture su agar-sangue di pecora, gli streptococchi b-emolitici producono zone di emolisi chiara attorno alle colonie, gli streptococchi a-emolitici (comunemente denominati Streptococcus viridans) sono circondati da un alone verdastro determinato da un'emolisi incompleta; gli streptococchig-emolitici non sono emolitici. Un'altra classificazione, basata sui carboidrati presenti nella parete cellulare, distingue gli streptococchi nei gruppi di Lancefield da A ad H e da K a T.

Gli streptococchi b-emolitici del gruppo A (S. pyogenes) costituiscono la specie più virulenta nell'uomo e provocano faringite, tonsillite, lesioni e infezioni cutanee, setticemia, scarlattina, polmonite, febbre reumatica e glomerulonefrite.

Gli streptococchi del gruppo B b-emolitici, conosciuti anche come S. agalactiae, causano gravi infezioni, in particolare sepsi neonatali, sepsi del post-partum, endocarditi e artriti settiche.

Gli Streptococchib-emolitici di gruppo C e G sono microrganismi simili allo S. pyogenes che vengono distinti in base al sierogruppo e alla resistenza alla bacitracina. Essi sono spesso veicolati da animali e nell'uomo possono colonizzare il faringe, il tratto intestinale, la vagina e la cute. Tali germi possono causare gravi infezioni suppurative, incluse faringite, polmonite, cellulite, piodermite, erisipela, impetigine, infezioni delle ferite chirurgiche, sepsi puerperale, sepsi neonatale, endocardite, artrite settica e glomerulonefrite post-streptococcica. Per la terapia sono efficaci penicillina, vancomicina, cefalosporine ed eritromicina ma l'antibiogramma può guidare il trattamento, soprattutto nei soggetti più gravi, immunocompromessi o debilitati o in quelli con corpi estranei nel sito dell'infezione. La chirurgia, in aggiunta alla terapia antimicrobica, può salvare la vita.

Il gruppo D (generalmente a- o g-emolitici) comprende gli enterococchi E. faecalis, E. durans ed E. faecium (precedentemente S. faecalis, S. durans, S. faecium) e gli streptococchi di gruppo D non-enterococchi, dei quali lo S. bovis e lo S. equinus sono i più diffusi. La maggior parte delle infezioni umane determinate dal gruppo D è causata da E. faecalis, E. faecium o S. bovis. Come gli enterococchi lo S. bovis si ritrova frequentemente nel tratto GI. Lo S. bovis è un'importante causa di endocardite batterica, soprattutto in presenza di una neoplasia intestinale o di altre lesioni importanti. Lo S. bovis è relativamente sensibile agli antibiotici, nonostante gli enterococchi siano molto resistenti a meno che non vengano esposti a una combinazione di farmaci attivi sulla parete cellulare, quali penicillina, ampicillina o vancomicina, associati a un aminoglicosidico come gentamicina o streptomicina. L'E. faecalis e l'E. faecium sono responsabili di endocarditi, IVU, infezioni intraddominali, celluliti, infezioni di ferite, ma anche di batteriemie concomitanti.

Gli streptococchi viridans sono rappresentati da cinque specie principali: S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior e A. milleri; quest'ultimo ulteriormente suddiviso in S. constellatus, S. intermedius e S. anginosus. Esiste ancora una certa discordanza per quanto riguarda la loro classificazione e identificazione. Nonostante siano definiti come a-emolitici, alcuni sono in realtà g-emolitici e molti di essi non sono raggruppabili. La colonizzazione della cavità orale e delle sue componenti sembra svolgere un ruolo determinante nel prevenire la colonizzazione da parte di altri microrganismi patogeni quali lo Pseudomonas e i microrganismi enterici. La maggior parte degli streptococchi viridanti è suscettibile alla lisi da parte del siero e non produce esotossine né i tradizionali fattori di virulenza; ciò nonostante essi costituiscono un'importante causa di endocardite batterica in quanto possono aderire alle valvole cardiache, soprattutto nelle persone con sottostante patologia valvolare. I membri del gruppo dello S. milleri possono essere in maniera variabile emolitici, microaerofili o anaerobi e tendono a provocare gravi infezioni invasive o ascessi localizzati in quasi tutte le regioni dell'organismo.

Lo S. iniae, patogeno nei pesci, può provocare epidemie di cellulite e di infezioni invasive nei pazienti con lesioni cutanee che maneggino pesci di allevamento vivi o pescati da poco, generalmente tilapia o trota.

Sintomi e segni

Le infezioni streptococciche possono essere distinte in tre gruppi: (1) lo stato di portatore, in cui il paziente alberga gli streptococchi senza un'infezione apparente; (2) l'infezione acuta, spesso suppurativa, provocata dall'invasione streptococcica dei tessuti e (3) le complicanze tardive non suppurative, che si verificano per lo più dopo circa 2 sett. da un'infezione streptococcica manifestatasi clinicamente, anche se l'infezione può essere asintomatica e l'intervallo può essere superiore alle 2 sett.

Le infezioni primarie e secondarie possono diffondersi attraverso i tessuti interessati e lungo i vasi linfatici fino ai linfonodi regionali; esse possono anche provocare batteriemia. Lo sviluppo di suppurazione dipende dalla gravità dell'infezione e dalla predisposizione del tessuto.

Nell'infezione acuta i sintomi e i segni dipendono dal tessuto interessato, dal microrganismo e dallo stato delle difese e dalla risposta dell'ospite.

La faringite streptococcica, la più comune malattia streptococcica, è un'infezione faringea primaria causata da streptococchib-emolitici di gruppo A. Circa il 20% dei pazienti con infezione di gruppo A presenta mal di gola, febbre, faringe arrossato ed essudato tonsillare purulento. Gli altri pazienti sono asintomatici e sviluppano soltanto febbre o un lieve mal di gola (allo stesso modo della faringite virale), oppure hanno sintomi aspecifici come mal di testa, malessere generale, nausea, vomito o tachicardia. Nei bambini possono presentarsi convulsioni. I linfonodi cervicali e sottomascellari possono ingrossarsi e divenire doloranti. Nei bambini < 4 anni si ha spesso rinorrea e talvolta questa è l'unica manifestazione dell'infezione. La tosse, la laringite e il naso chiuso non sono elementi caratteristici delle infezioni streptococciche faringee e la loro presenza indica un'altra causa (di solito virale o allergica) oppure la coesistenza di complicanze. La diagnosi definitiva si basa sulle tecniche di laboratorio descritte sotto.

La scarlattina è oggi rara, probabilmente perché la terapia antibiotica impedisce all'infezione di progredire o di creare epidemie. La scarlattina è causata da streptococchi di gruppo A (e occasionalmente altri) che producono una tossina eritrogenica che determina una colorazione cutanea diffusa rosa-rossastra che si sbianca alla pressione. L'eruzione cutanea è ben visibile sull'addome, sulla regione laterale del torace, nelle pieghe cutanee come linee rosso scuro (linee di Pastia) o come pallore circumorale. La lingua presenta un aspetto a fragola (le papille infiammate protrudono attraverso un rivestimento rosso acceso) e tale quadro deve essere differenziato da quello che si vede nelle sindromi dello shock tossico (v. sopra) e di Kawasaki (v. Cap. 265). Dopo la remissione della febbre lo strato superficiale della pelle precedentemente arrossata spesso si desquama. Gli altri sintomi sono simili a quelli della faringite streptococcica e il decorso e la terapia della scarlattina sono gli stessi delle altre infezioni clinicamente evidenti da streptococchi di gruppo A.

Il pioderma streptococcico (impetigine) viene trattato sotto Infezioni Batteriche nel Cap. 265. L'impetigine può anche essere causata dallo S. aureus.

La sindrome dello shock tossico streptococcico simile a quella provocata dallo S. aureus, è stata recentemente attribuita a ceppi di streptococchi b-emolitici di gruppo A in grado di produrre esotossine pirogene. I pazienti sono generalmente bambini per il resto in buona salute o adulti con infezioni cutanee e dei tessuti molli.

Esami di laboratorio

Nell'infezione acuta la VES è solitamente > 50 mm/h e la conta dei GB va da 12000 a 20000 ml con il 75-90% di neutrofili, molti dei quali in forme immature. Le urine di solito non mostrano alterazioni tranne quelle attribuibili alla febbre (p. es., proteinuria).

La presenza di streptococchi nei campioni prelevati dalla sede infetta può essere appurata dopo incubazione di una notte su piastra di agar-sangue o, per gli organismi di gruppo A, con la colorazione immediata con anticorpi fluorescenti. Il metodo della fluorescenza evita il ricorso ai test sierologici per distinguere i germi di gruppo A da altri streptococchi b-emolitici; ma tale metodo genera spesso reazioni falso-positive con gli stafilococchi emolitici. Per l'evidenziazione rapida degli streptococchi di gruppo A dai tamponi tonsillari sono disponibili altri test economici.

La dimostrazione dell'infezione si può ottenere in maniera indiretta evidenziando, durante il periodo di convalescenza, gli anticorpi antistreptococcici nel siero. Per la conferma è necessario che campioni sequenziali mostrino variazioni del titolo poiché un singolo valore può risultare elevato per un'infezione anche molto precedente. Il prelievo di campioni di siero non deve essere effettuato con intervalli inferiori a 2 sett. e può essere sufficiente farlo anche ogni 2 mesi. Una significativa elevazione (o caduta) del titolo deve essere almeno pari a 2 diluizioni. Il titolo antistreptolisinico O (ASLO) è elevato soltanto nel 75-80% delle infezioni; per completezza, nei casi difficili, possono essere utilizzati uno qualsiasi degli altri test (antiialuronidasi, antideossiribonucleasi B, antinicotinamide adenina dinucleotidasi o antistreptochinasi). La somministrazione di penicillina entro i primi 5 gg per una faringite streptococcica sintomatica può ritardare la comparsa e diminuire l'ampiezza della risposta del titolo antistreptolisinico (TAS). I pazienti con pioderma streptococcico di solito non presentano una risposta significativa del TAS.

Prognosi e terapia

La setticemia, la sepsi puerperale, l'endocardite e la polmonite streptococciche rimangono complicanze serie, soprattutto quando il microrganismo è un enterococco multiresistente. Anche se i ceppi degli streptococchi di gruppo A e dello S. viridans sono quasi sempre sensibili alla penicillina, gli enterococchi sono relativamente resistenti e in aggiunta alla penicillina, ampicillina o vancomicina, richiedono un trattamento con un aminoglicoside. Gli enterococchi possono essere resistenti anche ad alte concentrazioni di vancomicina (EVR), di gentamicina e di altri aminoglicosidi e non mostrano killing sinergico con la penicillina o la vancomicina. Attualmente non esistono terapie efficaci per questi ceppi, anche se sono in corso di studio diversi nuovi composti.

Le infezioni faringee primitive da Streptococcus di gruppo A, compresa la scarlattina, sono generalmente autolimitantesi. Nei bambini piccoli gli antibiotici abbreviano il decorso della malattia, soprattutto in quelli con scarlattina, ma negli adolescenti o negli adulti hanno scarso effetto sui sintomi. Essi aiutano a prevenire le complicanze suppurative locali quali gli ascessi peritonsillari (angina), l'otite media, la sinusite e la mastoidite; in particolare essi impediscono le complicanze non suppurative (p. es., la febbre reumatica) che possono seguire a infezioni non trattate.

La penicillina è il farmaco di scelta per l'infezione streptococcica di gruppo A, documentata. È abitualmente sufficiente una singola iniezione di benzatina-penicillina G, alla dose di 600000 U IM per i bambini piccoli (< 27,3 kg) (50000 U/ kg) e di 1,2 milioni U IM per adolescenti e adulti. La terapia orale con penicillina V può essere utilizzata se il paziente rispetterà il regime terapeutico indicato: almeno 125-250 mg di penicillina V tid o qid per non meno di 10 giorni (per i bambini, 25-50 mg/kg/die in dosi frazionate tid o qid). Per i pazienti considerati inaffidabili o incapaci di assumere farmaci per via orale si possono somministrare in alternativa tre iniezioni di procaina penicillina da 600000 U (nei bambini, 50000 U/kg) IM il 1o, 4o e 7o giorno. Queste iniezioni sono generalmente meno dolorose di quelle di benzatina.

Quando vi siano controindicazioni alla penicillina, si possono somministrare 250 mg qid di eritromicina o 300 mg tid di clindamicina PO per 10 giorni. Sono stati isolati streptococchi di gruppo A resistenti ai macrolidi quali eritromicina, clindamicina, claritromicina e azitromicina; il TMP-SMX, la maggior parte dei fluorochinoloni e le tetracicline sono inefficaci. Nei bambini che presentano recidive di tonsillite cronica si preferisce la clindamicina (20 mg/kg/die in dosi frazionate tid o qid), verosimilmente per la sua buona attività contro gli anaerobi produttori di penicillasi che coinfettano le cripte tonsillari e che inattivano la penicillina G. La sulfadiazina, che ha potere batteriostatico, non va usata per curare un'infezione già stabilizzata, sebbene essa sia assai utile nella prevenzione delle infezioni streptococciche.

Si può ritardare l'inizio della terapia antistreptococcica di 1 o 2 giorni fino a ottenere i risultati batteriologici, senza aumentare significativamente il rischio di complicanze. È tuttavia comune iniziare la penicillina PO quando si sospetti l'infezione e dopo aver prelevato i campioni da inviare al laboratorio. Si sospenderà la terapia se i risultati delle analisi risultassero negativi. Altrimenti si prosegue con il farmaco orale o lo si sostituisce con un agente iniettivo.

Altri sintomi (p. es., mal di gola, mal di testa, febbre) possono essere trattati con analgesici o antipiretici. Non sono necessari il riposo a letto e l'isolamento. I contatti stretti sintomatici o con una storia di complicanze post-streptococciche devono essere valutati per evidenziare un'eventuale infezione streptococcica.

In molti ospedali sono diventati prevalenti gli enterococchi resistenti alla vancomicina (EVR), alla gentamicina e alla streptomicina. Per la loro resistenza ad alti livelli di aminoglicosidi, ai b-lattamici attivi sulla parete cellulare quali penicillina G e ampicillina e ai glicopeptidi quali vancomicina e teicoplanina, questi enterococchi, soprattutto negli ospedali, sono diventati un'importante causa di infezioni gravi e refrattarie. Spesso per le infezioni gravi causate da EVR, soprattutto le endocarditi, non è disponibile alcun trattamento sicuramente efficace. Devono essere applicate procedure di rigoroso isolamento. Recentemente sono stati riportati isolamenti di S. bovis vancomicina-resistenti ma fortunatamente essi rimangono sensibili alla penicillina e agli aminoglicosidi. La maggior parte degli streptococchi viridans è fortemente sensibile alla penicillina G, anche se in molti paesi sta diventando un problema preoccupante la resistenza agli aminoglicosidi e aib-lattamici, spesso determinata dalla produzione di proteine leganti la penicillina modificate. Per tale motivo per la scelta terapeutica diventano fondamentali gli antibiogrammi.