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Manuale MSD > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE

161. INFEZIONI PARASSITARIE

(V. anche Larva Migrans Cutanea nel Cap. 114, Trichomoniasi nel Cap. 164 e Infestazione da ossiuri nel Cap. 265.)

PROTOZOI EXTRAINTESTINALI

MALARIA

Infezione con ognuna delle quattro differenti specie di Plasmodi, che causano periodici parossismi di brividi, febbre e sudorazione, anemia e splenomegalia.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e patogenesi
Sintomi e segni
Diagnosi
Prevenzione
Terapia


La malaria è endemica in Africa, in gran parte del sud e sud-est asiatico, in America centrale e nella zona settentrionale del sud America. La malaria una volta era endemica negli USA ma è stata praticamente eliminata dal Nord America. Tuttavia, sono ancora presenti le zanzare anofele capaci di trasmettere la malattia. Piccole epidemie causate da trasmissione locale di malaria importata sono state riportate in California, Florida e a New York. La maggior parte dei casi negli USA si verifica in persone infettate all'estero (malaria importata); un'esigua percentuale da trasfusione di sangue.

Le quattro specie importanti di Plasmodium sono P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. Il P. falciparum e, recentemente, il P. vivax sono diventati progressivamente resistenti ai farmaci antimalarici. Molti neri dell'Africa occidentale e degli USA sono resistenti al P. vivax poiché i loro globuli rossi non hanno il gruppo sanguigno Duffy, che è necessario per l'invasione dei globuli rossi. Lo sviluppo di Plasmodium nei globuli rossi è anche ritardato in pazienti con emoglobina S, emoglobina C, talassemia, deficit di G6PD o ellissocitosi melanesiana.

Eziologia e patogenesi

L'elemento base del ciclo vitale è lo stesso per ognuna di queste quattro specie. La trasmissione inizia quando una zanzara femmina Anopheles punge una persona affetta da malaria e ingerisce sangue contenente gametociti. Durante le successive 1 o 2 sett., i gametociti all'interno della zanzara si riproducono sessualmente e si sviluppano in sporozoiti infettivi. Quando la zanzara punge una persona, inocula gli sporozoiti, che rapidamente infettano gli epatociti. Questo non produce malattia clinica. Tuttavia si verifica schizogonia tra gli epatociti infetti; da 1 a 2 sett. dopo essi si rompono e rilasciano merozoiti che invadono i globuli rossi dove si trasformano in trofozoiti. Essi appaiono come anelli nei globuli rossi colorati, i giovani trofozoiti crescono e si sviluppano in schizonti, che rompono il globulo rosso. I merozoiti rilasciati nel plasma quindi invadono rapidamente nuovi glubuli rossi. Ripetuti cicli di schizogonia (invasione e rottura di un globulo rosso) sono responsabili dei sintomi clinici. Simultaneamente, un ciclo separato di sviluppo esita nella formazione di gametociti nei globuli rossi. Questi sono clinicamente irrilevanti, ma infettano le zanzare anofele mantenendo così il ciclo vitale del parassita.

Gli schizonti pre-eritrocitari nel fegato possono persistere da 2 a 3 anni nelle infezioni da P. vivax e P. ovale, ma non da P. falciparum o P. malariae. Questi ipnozoiti a lunga sopravvivenza servono come base per le recidive e complicano la chemioterapia perché non vengono uccisi dai farmaci usati per trattare la malattia clinica. La parte pre-eritrocitaria del ciclo della malaria non si svolge quando l'infezione è trasmessa con una trasfusione di sangue, attraverso la condivisione di aghi contaminati o per via congenita.

Anemia e ittero sono causati da emolisi intravascolare dei globuli rossi infetti durante il rilascio dei merozoiti, da fagocitosi di globuli rossi infetti e non infetti nella milza, dalla limitata sopravvivenza di globuli rossi infetti e non infetti e da ematopoiesi inefficace, specialmente con concomitante malnutrizione.

Sintomi e segni

Il periodo di incubazione varia di solito da 10 a 20 giorni per P. vivax, da 12 a 14 giorni per P. falciparum e di circa 1 mese per P. malariae. Tuttavia, alcuni ceppi di P. vivax in climi temperati possono non causare malattia fino a 1 anno dall'infezione. La malaria è spesso atipica in una persona che abbia assunto chemioprofilassi. Il periodo di incubazione può estendersi per settimane dall'interruzione del farmaco. Invece dei periodici brividi e febbre, il soggetto può avere cefalea, rachialgia, e febbre irregolare i parassiti possono essere difficili da trovare nei campioni di sangue.

Le manifestazioni comuni a tutte le forme di malaria includono anemia, ittero, splenomegalia, epatomegalia e accesso malarico (rigor) che coincide con il rilascio di merozoiti da parte dei globuli rossi lisati. Un accesso malarico comincia con malessere, brivido brusco e febbre che sale fino a 39-41°C, polso rapido e flebile, poliuria, cefalea crescente e nausea. Successivamente la febbre scende e si verifica una profusa sudorazione per 2 o 3 h. L'accesso malarico si verifica circa ogni 48 h con P. vivax, P. falciparum e P. ovale e circa ogni 72 h con P. malariae. Questi intervalli non sono rigidi gli accessi possono verificarsi quotidianamente nelle infezioni miste o precocemente durante l'infezione (specialmente con P. falciparum).

L'anemia nella malaria dipende dalla specie infettante: solitamente grave in P. vivax e P. falciparum e di solito moderata in P. malariae. La splenomegalia di solito diventa palpabile alla fine della prima sett. di malattia ma può anche non verificarsi con P. falciparum. La milza aumentata di volume è morbida ed esposta a rottura traumatica. La splenomegalia si riduce progressivamente con attacchi ricorrenti di malaria e si sviluppa un'immunità funzionale. Dopo molti attacchi, la milza diventa fibrotica e fissa. L'epatomegalia di solito accompagna la splenomegalia.

P. falciparum causa la malattia più grave e può essere fatale se non trattata. I globuli rossi che contengono gli schizonti del P. falciparum aderiscono all'endotelio vascolare, ostruendo i piccoli vasi sanguigni e causando anossia tissutale in vari organi. I pazienti con malaria cerebrale possono sviluppare sintomi che vanno dall'irritabilità al coma. Possono anche verificarsi sindrome da stress respiratorio, diarrea, ittero, tensione epigastrica, emorragie retiniche, malaria algida (una sindrome simile allo shock) e grave trombocitopenia. Malattia renale può risultare da deplezione di liquidi, intasamento dei vasi ematici, deposizione di immunocomplessi o febbre dell'acqua nera (emoglobinemia ed emoglobinuria risultante da emolisi intravascolare, sia spontaneamente che dopo trattamento con chinino). L'ipoglicemia e l'ipoinsulinemia sono comuni e possono essere aggravate dal trattamento con chinino. Il coinvolgimento placentare può portare ad aborti spontanei, nascite premature o raramente infezioni congenite.

P. vivax e il P. ovale raramente compromettono le funzioni di organi vitali. La mortalità è rara ed è principalmente dovuta alla rottura splenica o iperparassitemia incontrollata in persone aspleniche. Le infezioni da P. malariae causano spesso sintomi non acuti, ma la parassitemia a basso livello può persistere per decenni e portare a nefrite mediate da immunocomplessi o a nefrosi o alla "malattia della grande milza." La P. malariae è la più comune causa di malaria da trasfusione.

Diagnosi

L'infezione da P. falciparum è un'emergenza medica. Gli attacchi ricorrenti di brivido e la febbre senza apparente causa devono sempre suggerire la malaria, particolarmente se il paziente è stato in un'area endemica negli ultimi 3-5 anni, ha una splenomegalia o è stato recentemente sottoposto a una trasfusione. Il reperto di Plasmodium in uno striscio di sangue permette di porre diagnosi di malaria. La specie infettante deve essere identificata poiché ciò influenza la terapia e la prognosi. Alcuni tratti distintivi sono riassunti nella Tab. 161-2. Le possibilità di trovare parassiti sono maggiori tra un episodio clinico e l'altro piuttosto che dopo un parossismo.

Gli strisci per la malaria sono preparati allo stesso modo di quelli per gli studi ematologici. Gli strisci spessi sono preparati da una maggiore quantità di sangue diffusa circolarmente su un'area del vetrino di circa 15 mm, in modo che le cellule del sangue siano distese l'una sull'altra. Il preparato a goccia spessa può essere fatto asciugare del tutto, preferibilmente con il lato colorato in basso per proteggerlo dalla polvere, dalle mosche e così via. I preparati a goccia spessa sono non fissati ma sono piazzati direttamente nella soluzione di Giemsa. Dopo la colorazione, i vetrini possono essere lavati con acqua corrente o acqua distillata e quindi asciugati all'aria (senza macchiarli). I vetrini non devono essere sporcati con cotone e olio. Poiché il colorante Giemsa è acquoso, i glubuli rossi sono emolizzati. I parassiti appaiono quindi come organismi extracellulari contro un uniforme sfondo di stromi eritrocitari. I globuli bianchi rimangono relativamente intatti.

I vetrini sottili colorati forniscono una buona morfologia ma sono meno sensibili dei preparati a goccia spessa, che richiedono maggiore esperienza diagnostica. Gli strisci ematici devono essere ripetuti ogni 6 h se quello iniziale è negativo. Il metodo quantitativo di esaminare il sovranatante dei campioni di sangue può aumentare la sensibilità. La reazione a catena della polimerasi e sonde di DNA specie-specifiche sono in corso di valutazione, così come un metodo rapido per la ricerca di un antigene di P. falciparum nel corso della malattia acuta. La sierologia è di aiuto solo retrospettivamente. Anticorpi IgM di solito appaiono quando i parassiti sono stati già dimostrati nel sangue periferico successivamente, la risposta IgG è marcata.

Prevenzione

Nessuna misura è del tutto efficace per prevenire la malaria una pronta valutazione medica deve essere cercata per tutte le malattie febbrili nei soggetti a rischio. La malaria è particolarmente pericolosa nei bambini < 5 anni, nelle donne in gravidanza e nei visitatori di aree endemiche precedentemente non esposti. Vaccini sperimentali sono stati valutati in studi clinici controllati.

La profilassi contro le zanzare include l'uso di insetticidi spray, contenenti piretro, nelle case e al di fuori degli edifici, applicando delle protezioni alle porte e alle finestre, posizionando zanzariere (preferibilmente impregnate di piretro) intorno ai letti, usando repellenti per zanzare come la N,N-dietil-metatoluamide e indossando indumenti protettivi, specialmente tra la sera e l'alba.

La chemioprofilassi deve iniziare da 1 a 2 sett. prima di recarsi in un'area endemica e continuare 4 sett. dopo il ritorno da un'area endemica. Tuttavia la doxiciclina può essere iniziata da 1 a 2 giorni prima di entrare in area endemica. La clorochina, assunta una volta a settimana, è raccomandata in chi si rechi in aree a rischio dove non sia stata riportata la presenza di P. falciparum clorochino-resistente (p. es., Haiti nel 1996). La clorochina è di solito ben tollerata. Altrimenti può essere usata l'idrissiclorochina.

La meflochina è raccomandata in chi si rechi in aree dove esistono ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti. Una combinazione fissa di meflochina, pirimetamina e sulfadossina è commercializzata in alcuni paesi con il nome Fansimef. Il Fansimef non deve essere confuso con la meflochina poiché non è raccomandato per la profilassi per la malaria.

La doxiciclina presa quotidianamente è un regime alternativo per chi fa viaggi brevi e non tollera la meflochina o per persone in cui il farmaco sia controindicato (v. oltre). Per i viaggiatori che non possono assumere né la meflochina né la doxiciclina, donne in gravidanza e bambini sotto i 15 kg, si raccomanda una dose settimanale di clorochina. In caso di malattia febbrile durante il viaggio quando cure professionali mediche non siano prontamente disponibili, le persone che usano solo clorochina devono immediatamente assumere una dose di pirimetamina più sulfadossina (eccetto le persone con una storia di intolleranza ai sulfonamidi) o di alofrantina. Il cosiddetto trattamento presuntivo è solo una misura temporanea e una pronta valutazione è imperativa. Finché quest'ultima non viene effettuata deve essere continuata la profilassi settimanale con clorochina.

Se l'esposizione a P. vivax o a P. ovale è stata intensa o il viaggiatore era splenoctomizzato, può essere indicato un ciclo profilattico di 14 giorni con primachina fosfato al ritorno.

La malaria durante la gravidanza pone una serie di problemi terapeutici sia per la madre che per il feto. Se il viaggio in un'area endemica è inevitabile, si dovrà somministrare quanto meno una chemioprofilassi con clorochina. La sicurezza della meflochina durante la gravidanza è in fase di studio ma una limitata esperienza suggerisce che può essere sicura dopo la 16a sett. di gestazione. La sicurezza della pirimetamina/sulfadossina durante la gravidanza non è stata stabilita. La doxiciclina e la primachina non devono essere assunte durante la gravidanza.

Una volta che una persona lascia un'area endemica, la resistenza funzionale dura solo pochi mesi e protegge contro solo quei ceppi di parassiti a cui la persona è stata esposta.

Terapia

I dosaggi raccomandati dei farmaci antimalarici sono elencati nelle Tab. 161-3 e 161-4; i comuni effetti collaterali e le controindicazioni sono descritti oltre. Se si sospetta il coinvolgimento del SNC con P. falciparum, la terapia deve essere iniziata immediatamente senza aspettare uno striscio positivo.

Diversi nuovi farmaci antimalarici sono disponibili al di fuori degli USA. L'alofantrina può essere usata per trattare il P. falciparum clorochino-resistente ma non deve essere usata per profilassi. Il farmaco può causare prolungamento del tratto QT. Il Quinghaosu riduce rapidamente la parassitemia, da P. falciparum, ma sono comuni le recidive. Il proguanil può essere usato per la chemioprofilassi in combinazione con la clorochina settimanalmente ma può causare anemia megaloblastica.

Terapia per l'attacco acuto: la clorochina è il farmaco di scelta contro P. malariae, P. ovale e i ceppi clorochino-sensibile di P. falciparum e di P. vivax. Il paziente di solito diventa apiretico in 48 o 72 h. Nella malaria da P. falciparum, la somministrazione lenta EV di clorochina è indicata se il farmaco per via orale non può essere tollerato. Nei pazienti con parassitemia a insorgenza rapida l'exanguinotrasfusione, associata ad antimalarici parenterali, può rimuovere rapidamente i GR infetti e salvare la vita. I corticosteroidi sono controindicati nella malaria cerebrale.

Il P. falciparum clorochino-resistente va trattato con chinino solfato o, nella malattia grave, con chinidina EV o chinino diidrocloridrato. La terapia parenterale deve essere continuata fino a che la parassitemia non sia < 1% o non sia tollerata la somministrazione di farmaci per via orale. A causa della possibile recidiva, si accompagna questo regime a pirimetamina e sulfadossina, tetraciclina o clindamicina. Altri farmaci includono la meflochina, l'alofantrina e i derivati dell'artemisina.

Infezioni da P. vivax clorochino-resistenti si sono verificate in Nuova Guinea e nelle isole Solomone. È raccomandata la terapia con chinino e tetraciclina o con meflochina.

Terapia curativa: per prevenire le recidive di malaria da P. vivax o da P. ovale, le forme ipnozoite devono essere eliminate con la primachina. La primachina deve essere somministrata contemporaneamente alla clorochina o in un secondo tempo. Alcuni ceppi sono resistenti e richiedono un trattamento ripetuto. Una terapia curativa non è necessaria per il P. falciparum o il P. malariae, poiché essi non hanno una fase persistente epatica.

Effetti collaterali e controindicazioni: gli effetti collaterali minori della clorochina e dell'idrossiclorochina, come i disturbi gastrointestinali, le cefalee, le vertigini, la visione offuscata o il prurito, non richiedono generalmente la sospensione dei farmaci. Entrambi i farmaci possono esacerbare la psoriasi. Esami oftalmologici periodici sono consigliati per le persone che assumono clorochina settimanalmente per più di 6 anni a causa di rari episodi di retinopatia. L'assunzione di clorochina durante la gravidanza è sicura.

Sebbene la chinidina e il chinino parenterali, siano generalmente ben tollerati, devono essere usati soltanto nei reparti di terapia intensiva, dove si possono effettuare monitoraggi emodinamici ed ECG. È doverosa una particolare attenzione all'idratazione e al livello di glucoso nel sangue del paziente. I livelli plasmatici di chinidina > 6 mg/ml (18 mmol/l), l'intervallo QT > 0,6 s o l'allargamento del QRS oltre il 25% del valore di base suggeriscono di rallentare la frequenza delle infusioni. Il chinino può causare temporaneamente tinnito, nausea e disturbi della visione.

Reazioni cutanee fatali si verificano in 1/11000 fino a 1/25000 viaggiatori americani che usano pimetamina-sulfadossina settimanalmente per profilassi. Il suo uso è anche associato a eritema polimorfo, sindrome di Stevens-Johnson, neurolisi epidermica tossica, orticaria, dermatite esfoliativa, malattia da siero ed epatite. Il farmaco è controindicato in persone con una storia di intolleranza ai sulfonamidi e in bambini con età  2 mesi.

La doxiciclina è controindicata in gravidanza e nei bambini di  8 anni. Disturbi gastrointestinali, fotosensibilità e candidosi vaginale sono relativamente comuni.

La meflochina causa vertigini autolimitantesi e disturbi gastrointestinali. Il farmaco può anche causare bradicardia sinusale e prolungamento del tratto QT e non deve essere usato da coloro che ricevono farmaci che possono prolungare la conduzione cardiaca (p. es.,b-bloccanti, calcio-antagonisti). La meflochina può causare vertigini, confusione, psicosi e convulsioni e non deve essere usata in pazienti con una storia di epilessia o disturbi psichiatrici o in coloro il cui lavoro richiede una fine coordinazione e discriminazione spaziale. La meflochina non deve essere usata nei bambini con un peso inferiore a 15 kg o nelle donne in gravidanza.

Poiché la primachina può causare una grave emolisi intravascolare in persone con deficit di G6PD, i pazienti devono essere sottoposti a screening per questo difetto prima della terapia. Possono verificarsi inoltre, crampi addominali e metemoglobinuria, ma il farmaco è altrimenti generalmente ben tollerato. La primachina è controindicata durante la gravidanza.

All'estero, ma non negli USA, sono disponibili diversi nuovi farmaci antimalarici. L'alofantrina può essere usata per trattare la malaria da P. falciparum clorochino-resistente, ma non deve essere usata come agente profilattico. Il farmaco può causare prolungamento del tratto QT. Il Quinghaosu (artemisina) è derivato da un rimedio dell'erboristeria tradizionale cinese. Esso riduce rapidamente la parassitemia da P. falciparum ma sono comuni le recidive. Vari derivati del composto base sono in fase di valutazione in alcuni paesi. Il proguanil (paludrine) non è in commercio negli USA ,ma può essere utilizzato per la chemioprofilassi in combinazione con la clorochina settimanalmente. Il proguanil è un inibitore della diidrofolato reduttasi e perciò può causare anemia megaloblastica.