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Manuale MSD > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE

164. MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE (STD)

(V. anche Cap. 163.)

INFEZIONI A TRASMISSIONE SESSUALE DA CLAMIDIA,
DA MICOPLASMA E DA UREAPLASMA

(Uretrite non gonococcica; uretrite non specifica; cervicite mucopurulenta; infezioni genitali aspecifiche)

Sommario:

Eziologia e incidenza
Sintomi e segni
Diagnosi
Complicanze
Terapia


Eziologia e incidenza

Sono stati identificati i microrganismi che causano la trasmissione sessuale della maggior parte dei casi di cervicite e di uretrite nelle donne, e di uretrite, proctite e faringite in ambo i sessi. Perciò i termini usati in passato per definire le forme non gonococciche di queste infezioni, ovvero uretrite non gonococcica (UNG) o uretrite non specifica, sono inesatti. Queste infezioni a trasmissione sessuale sono probabilmente le più comune STD negli USA. Gli agenti causali includono Chlamydia trachomatis (responsabile di circa il 50% dei casi di UNG e della maggior parte dei casi di cervicite mucopurulenta non gonococcica), Mycoplasma genitalium e l'Ureaplasma urealyticum; alcuni casi tuttavia risultano non spiegabili.

Sintomi e segni

Negli uomini i sintomi di uretrite compaiono abitualmente tra 7 e 28 gg dopo il contagio sessuale, con lieve disuria e fastidio uretrale con secrezione chiara o mucopurulenta. Sebbene i sintomi possano essere lievi e la secrezione moderata, essi si manifestano soprattutto al mattino quando i margini del meato possono risultare incollati da secrezioni essiccate. All'esame il meato può avere un aspetto arrossato e si possono rilevare i segni delle secrezioni sulla biancheria intima. Talvolta l'esordio è più acuto, con disuria, pollachiuria e secrezione purulenta abbondante che simula l'uretrite gonococcica. Per contatti rettali e orogenitali si possono manifestare anche proctite e faringite.

Nella maggior parte delle donne le infezioni decorrono in forma asintomatica, ma si possono riscontrare secrezione vaginale, disuria, pollachiuria, dolore pelvico, dispareunia e sintomi di faringite e di proctite. Cerviciti con essudato giallo, mucopurulento ed ectopia cervicale (espansione dell'epitelio colonnare endocervicale rosso sulla superficie vaginale della cervice) sono caratteristiche.

Diagnosi

Negli uomini gli strisci di secrezione uretrale colorati al Gram mostrano molti leucociti polimorfonucleati (PMN) e alcune cellule epiteliali, senza germi patogeni. Nei casi lievi in presenza di uretrite si procederà all'analisi delle urine, con reperto di  5 PMN/per campo (1000 ×) con lente a immersione d'olio. Se la diagnosi fosse dubbia, si eseguirà l'esame sul primo getto di urina del mattino. Se c'è infezione, un tampone uretrale raccoglie solitamente materiale sufficiente per gli esami di laboratorio che possono confermare la diagnosi. Nelle donne la colorazione di Gram su strisci di secrezioni purulente del collo uterino dimostra la presenza di molti leucociti, ma non di gonococchi.

La diagnosi dell'infezione da clamidia si basa sull'esame degli essudati infetti per evidenziare i microrganismi tramite coltura, su test immunologici per gli antigeni o su metodi genetici. Metodiche non colturali, come la colorazione con immuno fluorescenza test ELISA ed evidenziazione dell'RNA ribosomiale tramite sonde di acido nucleico, hanno reso pratica per la maggior parte dei laboratori la diagnosi di C. trachomatis dalle secrezioni genitali. Le tecniche di amplificazione degli acidi nucleici aumentano la sensibilità di rilevamento dell'RNA in modo da permetterne l'uso in entrambi i sessi. Il rilevamento del micoplasma o dell'ureaplasma è poco pratico. Lo screening per co-infezioni gonococciche è un esame di routine. (V. anche Proctite nel Cap. 35).

Complicanze

Negli uomini, possono verificarsi epididimiti (soprattutto in uomini < 35 aa), artrite reattiva e sindrome di Reiter (artrite con interessamento oculare e dermico e uretriti non infettive ricorrenti) (v. Cap. 51). Nelle donne, le complicanze includono l'artrite reattiva e la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, in cui l'infezione del peritoneo periepatico da Chlamydia o, meno comunemente, da gonococco può mimare la colecistite. La salpingite da clamidia di solito porta a dolore pelvico cronico, gravidanza ectopica e sterilità.

L'oftalmia neonatorum da clamidia e la polmonite possono essere causate da infezioni nei neonati partoriti da donne affette da cervicite da clamidia (v. Congiuntivite neonatale in Infezioni neonatali nel Cap. 260).

Terapia

Le infezioni non complicate vengono curate sia con la somministrazione orale di azitromicina, 1 g in unica dose, sia con ofloxacina, 300 mg bid e con tetraciclina, 500 mg q 6 h o con doxiciclina, 100 mg bid per 7 gg. I pazienti con recidive o con complicanze richiedono periodi di terapia maggiori (tetraciclina 500 mg PO q 6 h o doxiciclina 100 mg PO bid per 21-28 gg). Nelle donne in gravidanza invece della tetraciclina si somministrerà eritromicina (500 mg PO q 6 h per almeno 7 gg). Se tale posologia fosse mal tollerata, si potrà usare un dosaggio di eritromicina inferiore per un periodo di tempo più prolungato, oppure azitromicina con le posologie sopra indicate, sebbene non sia accertata la sicurezza di questo farmaco durante la gravidanza. Circa il 20% dei pazienti presenta una o più recidive nel periodo di controllo e va quindi sottoposto a un nuovo trattamento e rassicurati sul fatto che ciò porterà alla guarigione. Le infezioni da clamidia coesistono così di frequente con la gonorrea da far raccomandare la terapia presuntiva per la clamidia (v. Terapia in Gonorrea, sopra).

Se le infezioni genitali da clamidia non vengono trattate, sintomi e segni scompaiono nell'arco di 4 sett. in circa il 60-70% dei pazienti. Possono persistere infezioni cervicali croniche, che portano a endometrite cronica, salpingite o peritonite pelvica e alle conseguenze derivanti, come dolore, infertilità e gravidanze ectopiche.

Ai pazienti va consigliato di astenersi dai rapporti sessuali fino al completamento della terapia e fino a che i loro partner siano stati visitati e trattati. Dopo la cura, le persone vanno visitate di nuovo e sottoposte a test diagnostici per la ricerca di infezioni persistenti o ricorrenti, dopo 8-12 sett.