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Manuale MSD > Malattie infettive

13. MALATTIE INFETTIVE

164. MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE (STD)

(V. anche Cap. 163.)

SIFILIDE

Malattia contagiosa sistemica provocata dalla spirocheta Treponema pallidum e caratterizzata da stadi clinici sequenziali e da anni di latenza.

(Per la sifilide congenita, v. in Infezioni neonatali al Cap. 260.)

Sommario:

Introduzione
SIFILIDE ACQUISITA
    Eziologia e anatomia patologica
    Epidemiologia
    Sintomi, segni e decorso
    Diagnosi
    Terapia
    Sorveglianza post-terapia



La sifilide acquisita o congenita può interessare più organi od organi isolati, tanto da farle avere una cattiva reputazione per la sua capacità di essere scambiata per altre malattie. La classificazione della sifilide sia acquisita che congenita è illustrata nella Tab. 164-1.

SIFILIDE ACQUISITA

Eziologia e anatomia patologica

Il T. pallidum è un fragile organismo a spirale di circa 0,25 mm di larghezza e da 5 a 20 mm di lunghezza, che viene riconosciuto per la caratteristica morfologia e per la sua mobilità con un microscopio in campo oscuro o con tecniche fluorescenti (v. in Diagnosi, oltre). Esso non cresce nei normali terreni di coltura, si riproduce scarsamente nelle colture di tissutali e non può sopravvivere a lungo fuori del corpo umano.

Nella sifilide acquisita il T. pallidum penetra nell'organismo attraverso le membrane mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici nel giro di poche ore e rapidamente si dissemina in tutto l'organismo. Durante tutti gli stadi della malattia l'infiltrazione perivascolare di linfociti, plasmacellule e in seguito di fibroblasti causa edema e proliferazione endoteliale dei piccoli vasi sanguigni fino a causare un'endoarterite obliterante. Nella sifilide tardiva, il T. pallidum porta alla formazione di masse simil granulomatose (gomme) che causano reazione, ulcerazioni e necrosi. Il processo infiammatorio può ridursi malgrado il danneggiamento progressivo, in particolare a carico del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale.

Il SNC viene invaso nelle fasi precoci dell'infezione. Nella fase secondaria della malattia > 30% dei pazienti presenta un LCR con caratteristiche anormali e può presentare sintomi di meningite (v. Tab. 165-3). Durante i primi 5-10 anni dall'infezione la malattia interessa soprattutto le meningi e i vasi sanguigni, provocando la neurosifilide meningovascolare. Più tardi risultano danneggiati il parenchima cerebrale e il midollo spinale, con lo sviluppo di neurosifilide parenchimatosa. L'interessamento della corteccia cerebrale e delle meningi che la ricoprono porta alla paresi generale. La distruzione delle colonne posteriori e dei gangli dorsali del midollo spinale produce la tabe dorsale.

Epidemiologia

Tra la fine degli anni '80 e l'inizio dei '90, l'incidenza della sifilide primaria e secondaria è raddoppiata nei neri (in concomitanza all'uso di cocaina e alla diffusione della prostituzione), ma l'incidenza è diminuita in tutti i gruppi etnici verso la metà degli anni '90. Questo miglioramento viene attribuito alle aggressive misure di sanità pubblica (quali l'identificazione dei contatti sessuali).

L'infezione si trasmette solitamente per contatto sessuale, compresi i contatti orogenitali e anorettali e talvolta anche attraverso il bacio e i contatti corporei intimi. Le lesioni cutanee nella sifilide primaria, secondaria, o latente precoce, sono responsabili della trasmissione praticamente in tutti i casi, tranne nella malattia congenita. La sifilide latente tardiva o la terziaria non sono contagiose. L'infezione trattata non conferisce immunità nei confronti di successive reinfezioni.

Sintomi, segni e decorso

Il periodo d'incubazione della sifilide primaria varia da 1 a 13 sett., ma abitualmente è di 3-4 sett. La malattia si può presentare in qualsiasi stadio e anche a grande distanza di tempo dall'infezione iniziale. Poiché la malattia presenta manifestazioni cliniche molteplici ed è attualmente rara nella maggior parte dei paesi industrializzati, è possibile che i medici trovino in pratica qualche difficoltà nel riconoscerla. Il decorso clinico della sifilide può essere accelerato da una coesistente infezione da HIV. In questi casi possono essere più frequenti l'interessamento oculare e la meningite.

Sifilide primaria: la lesione primaria o sifiloma in genere evolve e si rimargina entro 4-8 sett. nei pazienti non trattati. Dopo l'infezione, una papula rossa si sgretola in poco tempo dando luogo a un'ulcera indolore a base indurata che, quando viene abrasa, emette una secrezione sierosa limpida che contiene numerose spirochete. I linfonodi regionali sono di solito ingrossati e non dolenti e appaiono sodi, separati e non sensibili alla pressione. I sifilomi compaiono sul pene, nell'ano e nel retto nei maschi; sulla vulva, sul collo uterino e sul perineo nelle femmine. I sifilomi possono anche comparire sulle labbra o sulle membrane mucose dell'orofaringe o nelle regioni anogenitali. Raramente si possono riscontrare sulle mani o in altre parti del corpo, ove spesso provocano sintomi tanto lievi da passare inosservate.

Sifilide secondaria: le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 sett. dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi. Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui. Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi. Se non vengono trattate esse per lo più guariscono, ma possono apparirne di nuove nell'arco di settimane o di mesi. Di frequente, si apprezzano una moderata linfadenopatia generalizzata, con linfonodi duro-elastici, non molli ed epatosplenomegalia. Oltre l'80% dei soggetti presenta lesioni mucocutanee; il 50% presenta un ingrossamento generalizzato dei linfonodi e circa il 10% ha lesioni oculari (uveite), ossee (periostite), articolari, meninge, renali (glomerulite), epatiche e spleniche. Sono spesso presenti lievi sintomi costituzionali come febbre, malessere generale, cefalea, anoressia, nausea, dolori alle ossa e affaticabilità, insieme a sintomi come anemia, ittero e albuminuria. Si può sviluppare una meningite sifilitica acuta, con cefalea, rigidità cervicale, lesioni dei nervi cranici, sordità e talvolta edema papillare.

Le eruzioni cutanee della sifilide possono simulare un'ampia gamma di patologie dermatologiche (v. oltre in Diagnosi). Esse sono spesso simmetriche e più marcate sulle superfici flessorie e volari del corpo, in particolare alle palme delle mani e alle piante dei piedi. Le eruzioni si presentano spesso a grappoli e possono essere costituite da macule, papule, pustole o lesioni squamose. Le singole macchie sono pigmentate nei neri e di colore rosaceo o rosso chiaro nei bianchi; sono rotonde e tendono a divenire confluenti e indurite, ma non danno prurito. Alla fine vanno incontro a guarigione senza lasciare cicatrici, ma talvolta residuano aree di iperpigmentazione o di depigmentazione.

Le membrane mucose spesso si erodono, formando chiazze mucose circolari e sovente bianco-grigiastre con un'areola rossa. Queste chiazze si presentano soprattutto nella bocca, su palato, faringe, laringe, su glande, pene e vulva, canale anale e retto. I condilomi lati sono delle papule ipertrofiche, piatte, rosa spento o grigio presenti alle giunzioni mucocutanee e nelle aree umide della cute e sono oltremodo contagiose. I peli spesso cadono a chiazze e determinano un aspetto come di "stoffa tarmata" (alopecia areata).

Stadio latente: questo stadio può risolversi spontaneamente in pochi anni o può durare per l'intera vita del soggetto. Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare normale. Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione iniziale. Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria nei paesi industrializzati.

Sifilide tardiva o terziaria: le lesioni si possono clinicamente distinguere in: (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e visceri; (2) sifilide cardiovascolare; (3) neurosifilide.

Sifilide terziaria benigna: le lesioni si sviluppano abitualmente entro 3-10 anni dall'infezione, ma sono praticamente scomparse dopo l'avvento degli antibiotici. La lesione tipica è rappresentata dalla gomma luetica, una massa infiammatoria che evolve nella necrosi e nella fibrosi, spesso localizzata, ma talvolta diffusamente infiltrante organi e tessuti. Le lesioni localizzate sono formate da un'area di necrosi centrale circondata da tessuto di granulazione. Le gomme non danno dolore, crescono lentamente, guariscono con gradualità e lasciano cicatrici. Esse possono svilupparsi sulla cute, dove producono eruzioni nodulari, ulcerative o squamose. Nel sottocutaneo, esse provocano ulcere a stampo con sfaldamento necrotico e basi dall'aspetto di cuoio lavato. Le ulcere una volta guarite lasciano cicatrici atrofiche (a carta igienica). Le gomme spesso si verificano nei tessuti sottomucosi (specialmente su palato, setto nasale, faringe e laringe) e portano a perforazione del palato o del setto nasale. Anche se sono più frequenti sulle gambe, nella porzione superiore del tronco, sul volto e sul cuoio capelluto, possono svilupparsi praticamente in qualsiasi zona del corpo.

La sifilide terziaria benigna delle ossa produce o una periostite con neoformazione ossea o un'osteite con lesioni erosive che causano un dolore sordo e incessante che peggiora durante la notte. È possibile palpare un rigonfiamento o una protuberanza.

Sifilide cardiovascolare: sono presenti un aneurisma toracico, di solito filiforme dell'aorta ascendente o trasversa, restringimento degli ostii coronarici o insufficienza delle valvole aortiche che compaiono abitualmente da 10 a 25 anni dopo l'infezione iniziale. (v. in Aneurismi nel Cap. 211.)

Neurosifilide: una forma asintomatica di neurosifilide precede in genere la neurosiflide sintomatica e si riscontra nel 15% circa dei soggetti cui in origine era stata diagnosticata una sifilide latente, nel 12% dei soggetti con sifilide cardiovascolare e nel 5% dei soggetti con sifilide terziaria benigna. Possono esserci alterazioni del LCR (v. oltre in Diagnosi). La neurosifilide sintomatica produce varie sindromi cliniche nel 5% circa delle infezioni non trattate.

Nella neurosifilide meningovascolare l'interessamento cerebrale si manifesta con cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche confusione mentale, attacchi epilettiformi, edema della papilla, afasia e mono-o emi-plegia. Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano una meningite basilare. La pupilla di Argyll Robertson, che si osserva quasi esclusivamente nella neurosifilide, è una pupilla piccola e irregolare che accomoda normalmente con la convergenza, ma non reagisce alla luce.

L'interessamento del midollo spinale può produrre sintomi bulbari, debolezza e deperimento dei muscoli del cinto scapolare e delle braccia, paraplegia spastica a lenta progressione con sintomi vescicali e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri.

Neurosifilide parenchimatosa (una paresi generalizzata o demenza paralitica) colpisce in genere pazienti di 40-50 anni e si manifesta con deterioramento comportamentale progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di Alzheimer. Possono essere presenti convulsioni, afasia o emiparesi transitorie, ma sono più comuni irritabilità, difficoltà di concentrazione, deterioramento della memoria, errori di valutazione, cefalee, insonnia o spossatezza. L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano. Possono anche verificarsi instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con perdita dell'introspezione.

I segni fisici comprendono tremori della bocca, della lingua, mani iperestese, tremori in tutto il corpo; anomalie pupillari, disartria, riflessi tendinei vivaci e, in alcuni casi, risposte plantari estensorie. La calligrafia è spesso tremula e illegibile. Le lesioni delle colonne posteriori della tabe dorsale (atassia locomotoria) provocano dolore, atassia, alterazioni della sensibilità e perdita dei riflessi tendinei. Il sintomo più precoce e più caratteristico è abitualmente un dolore intenso e lancinante (dolore fulminante) alla schiena e alle gambe che si presenta con recidive irregolari. Andatura atassica, iperestesia e parestesia possono accompagnarsi alla sensazione di camminare su gomma piuma. La perdita della sensibilità vescicale può determinare ritenzione urinaria, incontinenza e infezioni ricorrenti. Un reperto frequente è l'impotenza.

La maggior parte dei pazienti con tabe dorsale è magra e ha una caratteristico facies triste e le pupille di Argyll Robertson. Può presentarsi atrofia del nervo ottico. L'esame delle gambe rivela ipotonia, riflessi tendinei ridotti o assenti, ridotta sensibilità alle vibrazioni e alla posizione delle articolazioni, atassia nel test calcagno-tibia e assenza delle sensazioni dolorifiche profonde e segno di Romberg.

Altre lesioni: le crisi viscerali si manifestano sotto forma di dolori parossistici a livello di vari organi, le più frequenti sono quelle gastriche con vomito. Si riscontrano anche crisi rettali, vescicali e laringee. Nelle fasi successive della malattia possono manifestarsi lesioni trofiche, secondarie a ipoestesia della cute o dei tessuti periarticolari. Sulla pianta dei piedi si possono sviluppare ulcere trofiche, che penetrano in profondità e interessano le ossa sottostanti. È comune l'artropatia di Charcot, disordine indolore delle articolazioni, con rigonfiamento osseo ed escursione di movimento anomala.

Diagnosi

Gli studi diagnostici per la sifilide includono un'anamnesi clinica orientata, un esame fisico, test sierologici, indagini sui contatti sessuali e nel caso un esame microscopico in campo oscuro dei liquidi emessi dalle lesioni, test sul LCR ed esami radiologici.

Sono due le classi di test sierologici per la sifilide (TSS) che aiutano nella diagnosi della sifilide e delle altre malattie da treponemi: i test di screening che utilizzano antigeni lipoidei non treponemici evidenziano le reagine sifilitiche e includono il Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e la reagina plasmatica rapida (RPR). I test treponemici specifici evidenziano gli anticorpi antitreponemici e comprendono il test di assorbimento di Ac anti-treponema fluorescenti (FTA-ABS), il saggio di microemoagglutinazione per gli Ac contro T. Pallidum (MHA-TP) e il test di emoagglutinazione per il Treponema pallidum (TPHA).

Il test VDRL è un saggio di flocculazione per la sifilide in cui l'anticorpo reaginico (da non confondere con gli Ac detti reagine che sono mediatori dell'allergia) nel siero del paziente si lega con evidenza con la cardiolipina, l'Ag. In numerose malattie (p. es., in corso di epatite acuta) si può avere un aumento di Ac reaginici e una positivizzazione del test VDRL. Il risultato di tale test è formulato come: reattivo, debolmente reattivo, limite (borderline) o non reattivo. I sieri reattivi e debolmente reattivi sono considerati positivi per gli Ac anti-sifilide. Tutti i test VDRL con un simile risultato positivo (reattivo o debolmente reattivo) vanno confermati con uno o più test treponemici maggiormente specifici e i test reattivi vanno quantizzati tramite diluizioni seriate.

I test di screening sono semplici da eseguire e poco costosi, ma non possiedono la specificità dei test treponemici e danno talvolta risultati falsamente positivi (FP). Un risultato FP (definito come un test reaginico reattivo, ma con test treponemico non-reattivo) può indicare una malattia vascolare autoimmunitaria, una collagenopatia, infezioni virali o condizioni caratterizzate da immunoglobuline alterate.

I titoli reaginici quantitativi diminuiscono dopo la terapia, diventando negativi nell'arco di 1 anno nella sifilide primaria e di 2 anni nei casi secondari. I test reaginici non diventano positivi prima di 3-6 sett. dall'infezione iniziale. Poiché il sifiloma primario si manifesta prima di tale epoca, un TSS precoce negativo non può escludere la sifilide. Nei pazienti con lesioni genitali non diagnosticate, i test reaginici devono dare risultati non reattivi alla sesta sett. prima che si possa escludere la diagnosi di sifilide. I test treponemici solitamente divengono positivi entro 3-4 sett. e restano tali per molti anni, nonostante il paziente abbia effettuato una terapia efficace.

Nella microscopia in campo scuro la luce viene diretta obliquamente attraverso il vetrino in modo che i raggi di luce che colpiscono le spirochete le fanno apparire luminose, mobili, attorcigliate, su sfondo scuro. Il microrganismo deve essere distinto morfologicamente da altre spirochete non patogene, che possono fare parte della normale flora, specialmente di quell'orale. Prima di procedere alla terapia, al fine di escludere la neurosifilide, viene raccomandato lo svolgimento dell'esame del LCR (eccetto in presenza di infezioni sviluppatesi da meno di 1 anno). Si effettuano d'abitudine la conta delle cellule, la conta differenziale, il dosaggio delle proteine totali, il test VDRL o altri test sierologici aspecifici (reaginici). I test treponemici sul LCR non sono utili.

Sifilide primaria: la diagnosi dipende dalla dimostrazione della presenza di T. Pallidum negli essudati prelevati dal sifiloma primario, come si può rilevare con l'esame microscopico in campo scuro. Se questa prova fosse negativa, essa andrà ripetuta e completata con i TTS. Gli ago aspirati da linfonodi possono mettere in evidenza il T. pallidum in quei casi in cui sia manifesta un'adenopatia.

La diagnosi differenziale delle ulcere genitali comprende herpes genitalis, cancroide, linfogranuloma venereo, scabbia escoriata, chiazze mucose della sifilide secondaria, balanite erosiva, malattia di Behçet, ulcere gommose, epitelioma, granuloma inguinale e traumi. Le coinfezioni sostenute da due patogeni (p. es., herpes simplex e treponema), non sono rare. (Nota: tutte le ulcere genitali devono essere considerate sifilitiche fino a prova contraria.) I sifilomi extragenitali spesso non vengono diagnosticati correttamente perché non si prende in considerazione la possibilità che si tratti di sifilide.

Sifilide secondaria: poiché la sifilide può somigliare a molte malattie della cute, è necessario prevedere la possibilità che una qualsiasi eruzione cutanea o mucosa non ancora diagnosticata possa essere dovuta alla sifilide, specialmente se si associa a una linfoadenopatia generalizzata o se si presenta in pazienti a rischio per questa malattia. La diagnosi si precisa con la dimostrazione della presenza del T. pallidum nei preparati microscopici in campo oscuro oppure esclusa da un TTS negativo, che è viceversa sempre positivo a questo stadio, spesso con un alto titolo di anticorpi anti-reagine. Un TTS positivo non permette di concludere che una malattia cutanea sia di natura sifilitica, in quanto una sifilide latente può coesistere con altre patologie cutanee. La sifilide secondaria può essere confusa con eruzioni da farmaci, pityriasis rosea, rosolia, mononucleosi infettiva, eritema multiforme, pityriasis rubra pilaris o con infezioni da funghi. I condilomi lati possono essere scambiati per verruche, emorroidi o pemfigo vegetante; le lesioni del cuoio capelluto possono essere scambiate per scabbia o alopecia aerata idiopatica, mentre le chiazze mucose per varie altre affezioni.

Stadio latente: la diagnosi, nei pazienti con TSS reaginici e treponemici ripetutamente positivi e senza lesioni sifilitiche attive, si pone per esclusione rispetto ad altre forme di sifilide. Il LCR risulta normale, così pure il cuore e l'aorta agli esami clinici e radiologici. La sifilide latente acquisita deve essere distinta dalla sifilide latente congenita (v. in Infezioni neonatali nel Cap. 260), dalla framboesia latente, da altre malattie treponemiche e dalle reazioni FPB. Dal momento che molti pazienti non hanno una storia di manifestazioni primarie o secondarie, si deve supporre che essi siano stati asintomatici nelle fasi precoci, che abbiano avuto manifestazioni trascurabili o che la diagnosi sia stata omessa.

Sifilide terziaria: nella sifilide terziaria benigna i TSS sono positivi nella maggior parte dei casi, ma senza la biopsia sarà difficile distinguere questa condizione da altre masse infiammatorie o da ulcere. Nella sifilide cardiovascolare i sintomi e i segni sono talvolta così tipici da consentire una diagnosi presuntiva solo su base clinica. Sono reperti indicativi di aortite sifilitica l'ingrandimento dell'arco aortico e le calcificazioni lineari sulle pareti dell'aorta ascendente all'esame radiologico del torace; il reperto all'esame obiettivo di un suono alto, musicale del secondo tono aortico; insufficienza cardiaca; il dolore toracico e la dispnea parossistica notturna. Può essere presente un'insufficenza aortica sifilitica, senza una stenosi aortica importante. Gli aneurismi sifilitici possono provocare sintomi da compressione o da erosione delle strutture adiacenti nel mediastino e nella parete toracica, fra cui tosse profonda e respiro stridulo da compressione sulla trachea, stenosi bronchiale e successivamente infezione secondaria a compressione sull'esofago, raucedine, come conseguenza della compressione del nervo laringeo ricorrente ed erosione dolorosa dello sterno e delle costole o della colonna vertebrale per le ripetute pulsazioni dell'aorta dilatata.

La diagnosi può essere confermata mediante esami ecocardiografici, radiologici, ECG e TSS. Si dovrà esaminare anche il LCR, perché sifilide cardiovascolare e neurosifilide possono presentarsi contemporaneamente. Nella neurosifilide asintomatica il LCR presenta solitamente una conta cellulare elevata, un'aumentata proteinorrachia e test reaginici positivi. Nelle paresi i test treponemici nel siero sono positivi e il LCR risulta sempre anormale, con conte leucocitarie di 7-100 linfociti/ml, proteinorrachia aumentata e test reaginici positivi. Nella tabe dorsale i test treponemici sierici sono solitamente positivi, ma i test reaginici di screening possono risultare negativi. Il LCR presenta abitualmente una conta cellulare elevata, livelli proteinici elevati e TSS debolmente positivi. In molti casi avanzati il LCR può essere normale.

Terapia

La penicillina è l'antibiotico di scelta per qualsiasi stadio della sifilide. Per curare la sifilide infettiva precoce è necessario un livello sierico di 0,03 UI/ml per 6-8 gg. La benzatin penicillina G, 2,4 milioni U IM in unica dose, produce livelli ematici soddisfacenti per circa 2 sett. (solitamente si iniettano 1,2 milioni U in ciascuna natica). Nella sifilide secondaria e latente si praticano altre due iniezioni di 2,4 milioni di U q 7 gg, a causa della persistenza occasionale dei treponemi nel LCR dopo i protocolli monodose. In alternativa, si può somministrare penicillina G procaina, 600000 U/die IM per 10 gg, che però non presenta vantaggi particolari. Per i pazienti allergici alla penicillina, si può utilizzare ceftriaxone 1 g IM q 3 gg diluito in 3,6 ml di lidocaina all'1% per 4 somministrazioni, eritromicina oppure tetraciclina, 500 mg PO q 6 h per 15 gg o doxiciclina 100 mg PO bid per 14 giorni, ma l'efficacia di questi farmaci non è ben definita. Gli ultimi tre regimi terapeutici vanno controllati con attenzione, perché è necessaria un'attiva partecipazione dei pazienti.

Sifilide primaria e secondaria: bisogna spiegare al paziente tutte le particolarità del caso. Bisogna rintracciare tutti gli individui con cui il soggetto abbia avuto contatti sessuali negli ultimi 3 mesi (per i casi di sifilide primaria) o nell'ultimo anno (per i casi di sifilide secondaria): tali individui andranno esaminati, curati e informati del fatto che essi possono essere portatori dell'infezione e contagiosi. Essi devono evitare i rapporti sessuali finché, insieme ai rispettivi partner, non siano stati esaminati e non abbiano completato la terapia.

Sifilide latente precoce e tardiva: i pazienti devono essere trattati con penicillina, come descritto sopra, allo scopo di impedire lo sviluppo successivo delle manifestazioni terziarie. I pazienti intolleranti alla penicillina possono essere trattati con uno qualunque dei regimi alternativi sopra indicati, ma si sa ancora meno sulla loro efficacia di quanto non si sappia in caso di sifilide primaria.

Sifilide terziaria: la sifilide terziaria benigna si tratta allo stesso modo della sifilide latente; nei soggetti che non tollerano la penicillina e che vengono curati con eritromicina, si consiglia di effettuare un secondo ciclo terapeutico a distanza di 3 mesi.

Dal momento che i pazienti con sifilide in stadio successivo a quello primario e con una concomitante infezione da HIV, hanno tassi di complicanze aumentati, essi devono essere regolarmente sottoposti a esame per rinvenire tracce di neurosifilide e sifilide oculare e i protocolli di trattamento devono essere programmati a seconda dei casi.

La terapia per la sifilide cardiovascolare è la stessa della sifilide latente, ma di solito si somministra la penicillina G procaina per un totale di 21 gg.

Per la neurosifilide si usa la penicillina acquosa, 2 g EV q 4 h per 10 gg, poiché penetra al meglio il LCR, anche se il farmaco è di uso poco pratico. La procaina penicillina G 600000 U più 1 g di probenecid o ceftriaxone 1 g IM o EV die per 14 giorni, oppure amoxicillina, 3 g PO bid, associata a probenecid, si sono dimostrati efficaci. La terapia della neurosifilide asintomatica previene lo sviluppo della neurosifilide sintomatica, ma abitualmente non determina la regressione dei sintomi già comparsi. Il trattamento della sifilide oculare o della neurosifilide nelle persone con infezione da HIV può essere più difficile.

La paresi si può controllare con successo mediante antipsicotici somministrati oralmente o IM. Nei soggetti tabetici con dolori intensi si possono usare liberamente antidolorifici; p. es., può risultare utile la carbamazepina 200 mg PO tid o qid.

Oltre il 50% dei pazienti con sifilide precoce infettiva e in particolare quelli con sifilide secondaria presenta una reazione di Jarisch-Herxheimer entro 6-12 h dall'inizio della terapia. La reazione, che si manifesta con malessere generale, febbre, cefalea, sudorazione profusa, brividi o temporanea riesacerbazione delle lesioni sifilitiche, scompare abitualmente nel giro di 24 h e non presenta alcun pericolo se non lo stato d'ansia che essa può provocare. Tuttavia i pazienti con paresi generalizzata o con conte cellulari elevate nel LCR possono sviluppare una reazione di Jarisch-Herxheimer che talvolta provoca conseguenze gravi, come attacchi epilettici o infarti. Bisogna spiegare al paziente la natura della reazione prima di iniziare il trattamento. Le reazioni di Jarisch-Herxheimer possono essere confuse con l'allergia agli antibiotici e possono rappresentare un indizio della presenza di sifilide in soggetti sottoposti a terapia per altre cause, con antibiotici attivi nei confronti dei treponemi.

Sorveglianza post-terapia

L'importanza della ripetizione dei test per confermare l'avvenuta guarigione va illustrata al paziente prima dell'inizio della terapia. Si dovranno eseguire gli esami e i test reaginici quantitativi a 1, 3, 6 e 12 mesi oppure, dopo il dodicesimo mese, finché il risultato non sia negativo. Dopo il successo terapeutico le lesioni guariscono rapidamente, i titoli sierologici cadono e i test reaginici diventano abitualmente negativi nel giro di 9-12 mesi. I test treponemici, come l'FTA-ABS e il MHA-TP invece restano positivi per anni o per sempre. Il LCR va controllato dopo 1 anno di sorveglianza. Se il test VDRL resta positivo per > 1 anno o se il titolo incomincia a salire, bisognerà prendere in considerazione la ripetizione del ciclo terapeutico. Le recidive sierologiche o cliniche sono rare, ma talvolta si verificano tra il 6o e 9o mese e in particolare a carico del sistema nervoso. Le recidive richiedono la ripresa della terapia con dosaggi superiori di antibiotici, ma andrà anche presa in considerazione la possibilità di una reinfezione. Se tutti gli esami clinici e sierologici restano a livelli soddisfacenti per 2 anni dopo la terapia, si potrà informare il paziente del raggiungimento della guarigione.

Tutti i pazienti affetti da sifilide devono essere incoraggiati a sottoporsi al test per il HIV. Le persone affette da sifilide primaria o secondaria che risultano sieronegative, devono essere sottoposte nuovamente al test HIV dopo 6 mesi.

I pazienti con sifilide latente vanno controllati ed esaminati dopo 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. I soggetti con TTS ripetutamente positivi vanno sottoposti a controlli annuali per tutta la vita. La prognosi è eccellente. I pazienti con sifilide terziaria benigna vanno controllati a intervalli regolari dopo la terapia e quelli con sifilide cardiovascolare devono essere seguiti per tutta la vita. I pazienti con aortite sifilitica non complicata possono avere una sopravvivenza normale e un decorso prolungato, ma gli aneurismi aortici sifilitici hanno una prognosi infausta. La durata media della vita dopo l'insorgenza dei sintomi è di circa 6 mesi. Nella neurosifilide asintomatica, il LCR deve essere esaminato q 6 mesi oppure fino a 2 anni dopo il ritorno alla normalità. Se il LCR è anormale, esso va esaminato q 3 mesi fino a normalizzazione dei parametri e quindi annualmente per altri 2 anni. La tabe dorsale tende a progredire malgrado la terapia.