Manuale Merck > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

165. APPROCCIO AL PAZIENTE NEUROLOGICO

PROCEDURE DIAGNOSTICHE IN NEUROLOGIA

(V. anche la trattazione dell'elettronistagmografia nella Valutazione Clinica Dell'Apparato Vestibolare al Cap. 82)

Le procedure diagnostiche, uno dei fattori maggiori di aumento dei costi sanitari, non devono essere usate come screening iniziale, salvo che in condizioni di emergenza, quando sia impossibile la valutazione neurologica completa. L'indicazione di ogni singola indagine dipende dal sospetto diagnostico.

Puntura lombare: vengono determinate la pressione endocranica e la composizione del liquor (v. Tab. 165-3) e vengono somministrati mediante puntura lombare mezzo di contrasto radioopaco e farmaci intratecali. Le controindicazioni relative comprendono infezioni nella sede in cui si deve effettuare la puntura, la diatesi emorragica, l'aumento della pressione intracranica e la malformazione di Chiari I, la quale ostacola il circolo del liquor. Se sono presenti papilledema o deficit neurologici focali, deve essere esclusa, mediante TAC o RMN, una lesione occupante spazio, prima di effettuare la puntura lombare, per evitare di scatenare un'erniazione trans-tentoriale o cerebellare. Se si ha il sospetto di una meningite batterica, non si devono aspettare i risultati di laboratorio per somministrare il trattamento antibiotico (v. Diagnosi nel Cap. 176 sulle Meningiti batteriche acute). Nel caso di un'emorragia subaracnoidea, la TAC è spesso diagnostica ed evita la necessità di una puntura lombare, la quale può ridurre il tamponamento prodotto da un coagulo dell'aneurisma rotto, facilitando un risanguinamento.

Il liquido cefalo rachidiano normale è chiaro e incolore; un numero ³  300 cellule/ml produce intorbidamento. Un liquor ematico può essere secondario a un prelievo traumatico o a un'emorragia subaracnoidea. Il prelievo traumatico è un'evenienza frequente (quando l'ago penetra nel plesso venoso della parete spinale anteriore) e si distingue per il graduale processo di chiarificazione del liquor (confermato dalla conta delle cellule nella prima e nella quarta provetta di liquor) e per la mancanza di xantocromia dopo centrifugazione. Nell'emorragia subaracnoidea intrinseca, il liquor rimane uniformemente ematico per tutta la durata della raccolta e, nel caso siano passate diverse ore dall'insorgenza dell'ictus, la lisi dei globuli rossi produce xantocromia e si apprezzano microscopicamente globuli rossi a margini irregolari. Un liquor debolmente giallo può essere dovuto a pigmenti senili, a sanguinamento non recente, a un ittero grave o a un aumento del contenuto delle proteine (> 100 mg/dl).

La conta cellulare e il dosaggio differenziale del glucoso e delle proteine (rispetto al sangue) aiutano nella diagnostica di molte malattie neurologiche (v. Tab. 165-3). In caso di sospetta infezione, il sedimento centrifugato del liquor viene sottoposto a colorazione mediante i coloranti specifici per batteri (colorazione di Gram), per la TBC (colorazione acido-resistente o immunofluorescenza) e per Cryptococcus (inchiostro d'India). Quantità maggiori di liquido (10 ml) aumentano la possibilità di individuare su strisci colorati e in coltura l'agente patogeno, specialmente se si tratta di batteri acido-resistenti (BAR) e di alcuni miceti. In un paziente affetto da meningite meningococcica in fase iniziale o da grave leucopenia, l'aderenza dei batteri al vetrino, durante la colorazione col Gram, causa un insufficiente incremento proteico nel liquor, producendo un falso negativo. Tale falso negativo si può correggere mescolando una goccia di siero sterile al sedimento del liquor. Se si sospetta una meningoencefalite emorragica, si effettua, mediante vetrino umidificato, la ricerca dell'ameba. Il test dell'agglutinazione di particelle di lattice e il test della coagglutinazione vengono effettuati per identificare rapidamente i ceppi batterici, soprattutto in caso di colorazioni e colture negative (p. es., nel caso di meningite trattata parzialmente). Per i BAR e i miceti il liquor deve essere coltivato in aerobiosi e in anaerobiosi. Eccetto gli enterovirus, i virus sono raramente isolati dal liquor. Linee di anticorpi virali sono disponibili in commercio. Vengono spesso effettuati di routine i test per la ricerca di malattie veneree e quelli per l'antigene criptococcico.

Il normale rapporto tra glucoso ematico/glucoso del liquor è di circa 0,6 e tranne in casi d'ipoglicemia grave, in genere il glucoso del liquor è > 50 mg/dl (2,78 mmol/l). Un aumento delle proteine nel liquor (> 50 mg/dl) è un indice sensibile ma non specifico di malattia. Un aumento > 500 mg/dl è raro tranne che nella meningite purulenta, nella meningite TBC in stadio avanzato, nel blocco liquorale completo da tumore del midollo o nel caso di liquor francamente ematico. Per la diagnosi di malattie demielinizzanti, sono utili esami particolari per la ricerca delle globuline (normalmente < 15%), di bande oligoclonali, oltre che la ricerca delle proteine basiche della mielina.

Tomografia computerizzata: la TAC permette una visualizzazione rapida e non invasiva dei solchi cerebrali, dei ventricoli, della sostanza grigia e della sostanza bianca nonché delle strutture ossee e di eventuali calcificazioni. La TAC evidenzia l'idrocefalo, l'atrofia corticale, le cisti poroencefaliche e le deformazioni cerebrali causate da masse occupanti spazio. La diminuita densità del tessuto si accompagna a edema, infarto, demielinizzazione, formazione di cisti e ascessi. Un'aumentata densità è invece caratteristica delle emorragie recenti e delle lesioni calcificate (p. es., craniofaringioma). La somministrazione di un mezzo di contrasto iodato EV permette la visualizzazione dei vasi ematici, delle malformazioni vascolari, dei tumori e delle zone con alterazioni della barriera ematoencefalica. Si possono esaminare il cranio e la colonna vertebrale per anomalie congenite, fratture, alterazioni osteo-artrosiche ed erosioni ossee da tumore. Con l'iniezione di metrizamide intratecale la TAC permette di rilevare le anomalie del tronco encefalico, del midollo, delle radici dei nervi spinali (p. es., carcinomatosi delle meningi, erniazioni dei dischi) e la siringomielia. Riguardo alla siringomielia, la RMN fornisce immagini migliori. La TAC può indicare l'adozione di un tipo di terapia (p. es., escludendo eventuali emorragie prima del trattamento anticoagulante nell'infarto acuto) o monitorare l'efficacia di una manovra terapeutica (p. es., degli shunt intraventricolari nell'idrocefalo, della terapia radiante nelle metastasi cerebrali o dei farmaci antimicrobici negli ascessi cerebrali).

Risonanza magnetica nucleare (RMN): riguardo le strutture nervose, la RMN produce immagini con migliore risoluzione rispetto alla TAC e senza rischi per il paziente. La RMN è particolarmente utile per visualizzare le lesioni del tronco encefalico e altre anomalie della fossa cranica posteriore, mentre le immagini TAC di questa regione sono spesso inficiate da artefatti dovuti alle strutture ossee. La RMN può individuare placche demielinizzanti, l'infarto in fase precoce, l'edema encefalico non sintomatico, le contusioni cerebrali, l'ernia transtentoriale incipiente, le anomalie della giunzione craniocervicale e la siringomielia. Talvolta, lesioni infiammatorie, demielinizzanti e neoplastiche possono essere individuate dopo l'infusione EV di mezzi di contrasto paramagnetico (p. es., gadolinio). Gli svantaggi principali della RMN sono rappresentati dal costo e dalla necessità di ambienti specifici. La RMN è controindicata nei pazienti con pacemaker cardiaco, clip ferromagnetiche per aneurismi o protesi metalliche mobili. È utile specialmente per l'individuazione delle alterazioni spinali (tumore, ascesso) comprimenti il midollo spinale e che necessitano di un intervento urgente.

L'angio-risonanza magnetica (angio-RMN) fornisce immagini delle arterie principali e dei loro rami, nel capo e nel collo. Sebbene la RMN non abbia sostituito l'angiografia, essa viene adottata per alcuni pazienti, qualora il rischio e i costi dell'angiografia cerebrale siano eccessivi (p. es., per un paziente che abbia un'improvvisa e recente cefalea invalidante e il sospetto di aneurisma cerebrale ma per il quale la TAC e la puntura lombare non hanno evidenziato sangue subaracnoideo; o per un paziente che rifiuti di sottoporsi all'angiografia). Come strumento diagnostico per l'ictus, la RMN tende a sopravvalutare la gravità della stenosi arteriosa e pertanto in genere non manca di individuare la patologia occlusiva delle grandi arterie.

L'angio-RMN fornisce immagini delle grandi vene e dei seni durali del cranio. Essa ovvia alla necessità dell'angiografia cerebrale nella diagnosi di trombosi venose ed è utile per controllare il riassorbimento dei trombi e per indicare la durata della somministrazione degli anticoagulanti.

Ecoencefalografia: i tracciati grafici sono prodotti dall'eco di onde sonore dirette verso aree selezionate dell'encefalo. È una tecnica utile per evidenziare le emorragie e l'idrocefalo nei bambini < 2 anni, soprattutto nelle unità di terapia intensiva per neonati. Nei bambini più grandi e negli adulti, la TAC l'ha sostituita ampiamente.

Tomografia a emissione di positroni: (PET) la PET è una tecnica di ricerca che utilizza l'assorbimento dei radioisotopi per misurare il flusso ematico, il metabolismo del glucoso e dell'O2 cerebrali. Sebbene fornisca importanti informazioni riguardo l'epilessia, i tumori e gli accidenti cerebrovascolari, ha un valore pratico limitato nella diagnosi clinica. Inoltre, la RMN funzionale, che fornisce immagini dinamiche e fisiologiche dell'encefalo, potrà rendere obsoleta la PET.

Angiografia cerebrale: l'esame radiografico dopo iniezione di mezzo di contrasto visualizza i circoli arterioso e venoso nell'encefalo. Mediante l'elaborazione digitale dei dati (angiografia cerebrale digitale a sottrazione), piccole quantità di mezzo di contrasto possono dare immagini ad alta risoluzione. L'angiografia cerebrale è una tecnica supplementare alla TAC e alla RMN per l'identificazione del sito e della vascolarizzazione delle lesioni intracraniche e rappresenta l'indagine di scelta per la diagnosi di arterie stenotiche od occluse, dell'assenza congenita dei vasi, per localizzare aneurismi e malformazioni artero-venose.

Dopo leggera sedazione del paziente e anestesia locale, si introduce, generalmente nell'arteria femorale, un catetere flessibile che viene fatto risalire fino all'arco aortico. L'iniezione del mezzo di contrasto delinea l'arco e l'origine dei vasi maggiori (durante questo tempo il paziente avverte uno spiacevole calore). È possibile incannulare le arterie carotidi e vertebrali per esaminare la pervietà, l'anatomia e il flusso attraverso il collo e il cranio. Possono essere visualizzati vasi piccoli del calibro di 0,1 mm. In alcuni centri, il neuroradiologo è anche un interventista che può, a seconda del processo patologico, far seguire all'angiografia l'angioplastica, l'applicazione di stent, la trombolisi intra-arteriosa o la chiusura di aneurismi.

Ultrasonografia duplex Doppler: questa procedura non invasiva permette di valutare la dissecazione, la stenosi, l'occlusione e l'ulcerazione della biforcazione carotidea. È sicura e può essere effettuata rapidamente in ambulatorio ma non fornisce gli stessi dettagli dell'angiografia. È preferibile all'ultrasonografia doppler periorbitaria e all'oculoplatismografia per la valutazione di pazienti con attacchi ischemici transitori nel territorio carotideo ed è utile per seguire nel tempo le anomalie. L'ultrasonografia Doppler transcranica è utile nella valutazione del flusso ematico residuo nella morte cerebrale, del vasospasmo dell'arteria cerebrale media in seguito a emorragia subaracnoidea e dell'ictus vertebrobasilare.

Mielografia: l'esame rx del midollo viene effettuato dopo la somministrazione nello spazio subaracnoideo di mezzo di contrasto (p. es., iohexolo, iopamidolo o un altro agente idrosolubile non ionico) mediante puntura lombare. La mielografia permette di visualizzare anomalie nel canale vertebrale (p. es., ernie del disco, becchi osteofitari, tumori midollari intrinseci ed estrinseci, malformazioni artero-venose, metastasi meningee e aracnoiditi). Questo mezzo di contrasto non necessita di rimozione, può aumentare la risoluzione (specialmente delle radici spinali) e insieme alla TAC può contribuire a chiarire diagnosi differenziali altrimenti problematiche (p. es., siringomielia versus tumore midollare). Le controindicazioni sono le stesse della puntura lombare (v. sopra). La mielografia può aggravare gli effetti di un blocco spinale completo, soprattutto se si rimuove troppo rapidamente un'eccessiva quantità di liquido. I radiologi devono porre sempre attenzione alla possibilità di un blocco completo. La RMN ha ampiamente sostituito la mielografia nella valutazione delle anomalie intraspinali.

Elettroencefalografia (EEG): tale metodica individua le alterazioni elettriche associate a epilessia, disturbi del sonno ed encefalopatie metaboliche od organiche. Viene registrato nel tempo il voltaggio delle correnti elettriche encefaliche. Si applicano simmetricamente in corrispondenza dell'encefalo venti elettrodi (più uno al vertice). L'EEG normale nella persona sveglia mostra onde alfa (8-12 Hz), di 50 mV, che aumentano e diminuiscono sui lobi parieto-occipitali e onde beta > 12 Hz, di 10-20 mV frontalmente, con interposte onde theta di 4-7 Hz. La registrazione viene esaminata per scoprire eventuali asimmetrie tra i due emisferi (lesioni focali), eventuali eccessivi rallentamenti (comparsa di onde delta da 1-4 Hz, 50-350 mV come si nota nelle alterazioni dello stato di coscienza, nelle encefalopatie e nelle demenze) e per analizzare infine quadri di onde anormali.

Alcune anomalie EEG non sono specifiche (p. es., le onde puntute epilettiformi); altre sono diagnostiche (p. es., complesso onda-punta di 3 Hz delle assenze di piccolo male, complessi pseudoperiodici di 1 Hz della malattia di Creutzfeldt-Jakob). L'EEG è particolarmente utile per analizzare le alterazioni dello stato di coscienza, di eziologia incerta, che si presentano episodicamente. In caso di sospetta epilessia con normale registrazione di base, tutte le manovre in grado di attivare la corteccia (iperventilazione, stimolazione luminosa, induzione e deprivazione del sonno) possono talvolta evidenziare un disturbo comiziale. La registrazione con l'elettrodo naso-faringeo può inoltre servire a evidenziare un focus epilettogeno del lobo temporale che si presenti con EEG standard negativo. Il monitoraggio ambulatoriale continuo nelle 24 h dell'EEG (con o senza video-monitoraggio), può stabilire sovente se amnesie transitorie, auree soggettive o comportamenti episodici inusuali siano di origine comiziale.

Potenziali evocati: stimoli visivi, uditivi o tattili vengono utilizzati per attivare le vie nervose e i nuclei corrispondenti, con conseguente produzione di piccoli potenziali d'onda a livello corticale. Normalmente questi piccoli potenziali si perdono nel rumore di fondo della registrazione EEG, ma una somma computerizzata di una serie di stimoli permette la loro individuazione. La latenza, la durata e l'ampiezza dei potenziali evocati riflettono l'integrità fisiologica della via sensitiva esaminata.

Questo metodo è particolarmente utile per scoprire lesioni nascoste nelle malattie demielinizzanti, per valutare i sistemi sensitivi nei bambini poco collaborativi, per confermare i deficit nei pazienti con dubbia organicità e per seguire il decorso subclinico di una malattia. Per esempio, i potenziali evocati visivi sono in grado di rivelare un danno non sospettato del nervo ottico nella sclerosi multipla (v. Cap. 180). Quando è in questione l'integrità funzionale del tronco encefalico, i potenziali evocati uditivi (v. Diagnosi Differenziale tra Ipoacusia Cocleare e Retrococleare al Cap. 82) costituiscono un test obiettivo. I potenziali evocati somatosensoriali sono in grado di localizzare con esattezza le alterazioni funzionali quando diversi livelli del nevrasse sono interessati da malattie organiche (p. es., metastasi da carcinoma interessanti un plesso e il midollo).

Elettromiografia e studi sulla velocità di conduzione nervosa: quando è clinicamente difficile imputare il deficit di forza a un nervo, al muscolo o alla giunzione neuromuscolare, gli esami elettrofisiologici si rivelano spesso diagnostici, potendo inoltre stabilire quali nervi o muscoli siano clinicamente o asintomaticamente compromessi. Nell'elettromiografia si inserisce un elettrodo ad ago per registrare l'attività elettrica muscolare, che viene seguita attraverso un oscilloscopio e ascoltata mediante un amplificatore. L'attività viene registrata durante il riposo e la contrazione muscolare. Normalmente il muscolo a riposo è elettricamente silente; con una minima contrazione compaiono i potenziali di azione di singole unità motorie. Con l'aumento della contrazione il numero dei potenziali aumenta fino a formare un quadro di interferenza. Le fibre muscolari denervate si riconoscono per l'aumento di attività anormale durante l'inserzione degli aghi e di attività spontanea (fibrillazioni e fascicolazioni). Viene reclutato un numero minore di unità motorie per la contrazione (ridotto quadro di interferenza) e compaiono potenziali d'azione giganti (gli assoni superstiti innervano le fibre dei muscoli adiacenti ampliando così l'unità motoria). Nelle malattie muscolari le singole fibre sono colpite indipendentemente dalla loro unità motoria; l'ampiezza dei loro potenziali appare pertanto diminuita, mentre il quadro di interferenza rimane normale.

Negli studi di velocità della conduzione nervosa si stimola un nervo periferico con impulsi elettrici lungo il suo decorso fino al muscolo e si registra il tempo necessario per l'inizio della contrazione. Il tempo che un impulso impiega per attraversare un determinato segmento del nervo determina la velocità di conduzione. Il tempo richiesto per attraversare il segmento del nervo più vicino al muscolo viene definito come latenza distale. Si possono effettuare simili misurazioni per i nervi sensitivi. Quando il deficit di forza è dovuto a una malattia muscolare la velocità di conduzione risulta normale. Nelle neuropatie la conduzione è spesso rallentata e la morfologia della risposta può mostrare una dispersione dei potenziali dovuta al coinvolgimento disomogeneo di assoni contenenti mielina e di assoni amielinici. La stimolazione ripetuta di un nervo può determinare la soglia di affaticabilità della giunzione neuromuscolare (p. es., nella miastenia grave si osserva un progressivo decremento della risposta).