Manuale Merck > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

173. DISTURBI DEL SONNO

INSONNIA

Difficoltà nel prendere sonno o nel mantenerlo, sonno disturbato e conseguentemente insufficiente.

Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia

Con l'avanzare dell'età la quantità totale di sonno tende a diminuire. La fase 4 del sonno NREM può scomparire e il sonno stesso tende a divenire più frammentato. Queste modificazioni, sebbene fisiologiche, possono essere motivo di preoccupazione, conducono il paziente a richiedere una terapia, ma non risultano interferire con lo stato di salute.

L'insonnia è un sintomo frequente; circa il 10% della popolazione è affetta da insonnia cronica e circa il 50% presenta talvolta insonnia importante. Essa può essere primitiva (cioè, duratura, con minima o apparentemente nessuna correlazione a eventi immediati di tipo somatico o psichico) o secondaria a problemi emotivi, dolore, disturbi fisici, uso o astinenza da farmaci. L'eccesso di alcol assunto alla sera può abbreviare il sonno e portare a effetti da astinenza nel primo mattino, cosicché il paziente, se gravemente dipendente, è agitato al risveglio.

L'insonnia iniziale (difficoltà ad addormentarsi) di solito si associa a un disturbo emotivo (p. es., ansia, stati fobici), dolore, problemi respiratori, assunzione di farmaci stimolanti, astinenza da sedativi, scarsa igiene del sonno (p. es., orari di sonno variabili) e disturbi del sonno (p. es., restless leg syndrome, apnea nel sonno e sindrome della ritardata fase del sonno). La sindrome della ritardata fase del sonno è un disturbo del ritmo circadiano nel quale il paziente presenta un ritardo di addormentamento e di risveglio, non essendo in grado di modificare il programma del proprio sonno (cioè, non può modificarlo andando a letto prima e quindi svegliandosi più presto).

Nel risveglio precoce mattutino il paziente si addormenta normalmente, ma si sveglia prima dell'ora usuale e non riesce più ad addormentarsi, oppure si abbandona a un sonno irrequieto e non soddisfacente. Questo tipo di insonnia è comune nell'anziano ma è talora associato alla depressione; possono contribuirvi la tendenza all'ansia, al rimorso e i sentimenti di autopunizione, che sono spesso ingigantiti al mattino.

L'inversione del ritmo del sonno riflette in genere alterazioni del ritmo circadiano (cioè del fuso orario, v. Cap. 283) o danno della regione ipotalamica del diencefalo (p. es., dopo un trauma cranico grave o in seguito a encefalite). L'abuso di sedativi o un orario di lavoro irregolare, tendente a prolungarsi nella notte, possono indurre talvolta un'inversione del ritmo, che può inoltre essere dovuta a un'apnea ostruttiva nel sonno. I pazienti con apnea ostruttiva nel sonno sono sonnolenti di giorno, dormono o si assopiscono per la maggior parte della giornata, mentre di notte hanno un sonno irregolare e frammentato. Se si aumentano i sedativi, il paziente può presentare irrequietezza durante la notte e può vagare in uno stato obnubilato o confuso.

Comunemente, quando si sospendono gli ipnotici in un paziente che ne assumeva regolarmente dosi pesanti, insorge uno stato di vigilanza da rimbalzo. La maggior parte dei pazienti interpreta erroneamente questo effetto come recidiva di insonnia cronica.

Diagnosi

La causa (ce ne sono varie) deve essere determinata valutando le modalità del sonno del paziente, l'uso di farmaci (compresi alcol, caffeina e nicotina), il grado di stress psicologico e il livello di attività fisica. Quando l'insonnia è un sintomo isolato, l'unica causa fisica probabile è la sindrome primitiva dell'apnea durante il sonno (v. oltre). Tuttavia, l'insonnia può riflettere la normale necessità di un sonno breve. Un ritmo di sonno irregolare (p. es., da turno di lavoro, durante i viaggi o nei weekend), in una persona altrimenti normale, può condurre a insonnia. La difficoltà ad addormentarsi è generalmente dovuta ad ansia. Il risveglio mattutino precoce, che non risponde a semplici misure correttive, è dovuto spesso a gravi disturbi distimici (specialmente depressione) o a un disturbo fisico (p. es., dolore o disturbi respiratori durante il sonno). Per l'insonnia persistente senza causa nota, può essere utile la valutazione del paziente in un centro di cura del sonno.

Terapia

Il trattamento dipende dalla causa dell'insonnia. Molti pazienti rispondono bene alla semplice rassicurazione che la loro insonnia è il risultato di uno stato ansioso o secondaria a un disturbo fisico trattabile. Discutere insieme al paziente circa il suo stato ansioso spesso ne diminuisce il disagio e ristabilisce un sonno normale. Semplici precauzioni possono spesso diminuire l'insonnia (v. Tab. 173-1). I pazienti anziani che incorrono nelle normali modificazioni del ritmo del sonno devono essere rassicurati, istruiti circa le tecniche di rilassamento, incoraggiati ad aumentare l'attività durante il giorno. Il latte caldo può aiutare alcuni pazienti ad addormentarsi.

Nell'insonnia dovuta a disturbi emozionali diversi dalla depressione e nei casi refrattari, può essere temporaneamente necessario un farmaco ipnotico, soprattutto se la carenza di sonno compromette l'efficienza e il senso di benessere del paziente. Gli ipnotici devono essere somministrati con precise raccomandazioni circa le modalità d'uso. Devono essere assunti per brevi periodi (2-4 sett.), oppure occasionalmente (non più di un numero ristretto di volte durante la settimana), altrimenti potrebbero insorgere tolleranza e dipendenza. Nei pazienti depressi dovranno essere somministrate quantità limitate, per ridurre il rischio di tentativi di suicidio con ipnotici. L'insonnia dovuta al dolore può essere trattata principalmente mediante l'assunzione di analgesici alla sera. Nel caso di insonnia associata a depressione, sarà di solito sufficiente l'assunzione di un triciclico preso 1 h prima di andare a letto (v. Cap. 189).

Ipnotici: i termini quali ipnotico, sedativo, farmaco antiansia, tranquillante minore e ansiolitico sono spesso usati in modo intercambiabile. Il miglior termine per i farmaci prevalentemente usati per indurre il sonno è ipnotico (in Europa ipno-inducente, n.d.t.). Tutti gli ipnotici presentano qualche rischio di sovradosaggio, assuefazione, tolleranza, dipendenza e astinenza. Per quelli a maggior efficacia e sicurezza, v. Tab. 173-2.

Gli effetti indesiderati comprendono il sopore, la letargia, postumi di abuso e amnesia, specialmente dopo assunzione eccessiva di alcuni ipnotici. Dopo l'assunzione di questi farmaci, i pazienti ambulatoriali dovranno evitare attività che richiedono vigilanza, giudizio e coordinazione motoria (p. es., guida di veicoli, macchine industriali) per varie ore (generalmente circa 8-12 h, ma talora per più tempo). Gli ipnotici devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria. Raramente, insorgono eruzioni cutanee (p. es., orticaria, edema angioneurotico, eritema multiforme bolloso) e disturbi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito). Nell'anziano, ogni ipnotico, anche a piccole dosi, può causare agitazione, eccitazione o aggravamento dello stato confusionale acuto e della demenza.

Molti pazienti assumono dosi più alte di ipnotici di quanto non ammettano; l'alterazione dell'eloquio, l'incoordinazione, il tremore e il nistagmo devono sollevare il sospetto di sovradosaggio. È possibile misurare, se necessario, il livello sierico di molti farmaci.

Gli ipnotici aumentano gli effetti di altri farmaci deprimenti il SNC (p. es., alcol, farmaci ansiolitici, oppiacei, antistaminici, antipsicotici, antidepressivi). Quando questi farmaci sono usati in combinazione, le dosi devono essere ridotte. La sospensione improvvisa dopo uso prolungato può scatenare tremore grave o crisi comiziali. I barbiturici, l'idrato di cloralio, la betaina di cloralio e il glutetimmide possono interagire con gli anticoagulanti cumarinici. Per gli altri problemi potenziali da assunzione di farmaci ipnotici, v. Cap. 190 e Dipendenza da Farmaci Ansiolitici e Ipnotici nel Cap. 195.

Molti derivati delle benzodiazepine presentano marcati effetti ipnotici. Essi hanno un rischio di suicidio minimo, se usati da soli, e non causano incrementi dei cicli REM dopo la sospensione; alte dosi possono diminuire il sonno a onda lenta e alterare il sonno REM e le dosi di media entità possono provocare amnesia retrograda. Le benzodiazepine ad azione breve (p. es., il triazolam) sono utili nell'insonnia incipiente; quelle ad azione intermedia (p. es., estazolam, temazepam), nel l'insonnia da insufficiente mantenimento del sonno. Le benzodiazepine a lunga azione (flurazepam, quazepam) possono risultare utili per il risveglio mattutino precoce, ma alterano più frequentemente la funzionalità diurna, specialmente nell'anziano.

I benzodiazepinici danno meno dipendenza rispetto gli altri ipnotici. Le dosi che provocano gravi depressioni respiratorie o di altri centri vitali sono notevolmente più alte rispetto a quelle dei barbiturici e della maggior parte degli altri ipnotici. In seguito all'uso prolungato o all'astinenza da benzodiazepine, alcuni pazienti riferiscono un aumento dell'ansia durante il giorno.

L'idrato di cloralio è un ipnotico relativamente debole ma sicuro. La dose orale standard è di 0,5-1 g, con l'aggiunta di ulteriori 0,5 g dopo 1 h, se necessario. Questo farmaco è disponibile in capsule e sotto forma di soluzione che però ha un gusto particolarmente pungente e sgradevole. Può dare tolleranza o dipendenza e induzione dei sistemi enzimatici per il metabolismo dei farmaci.

I barbiturici non sono raccomandati come ipnotici. Essi predispongono a fenomeni di tolleranza, abitudine e dipendenza e il loro rischio di suicidio è maggiore di ogni altro ipnotico (v. Dipendenza da Ansiolitici e da Farmaci Ipnotici nel Cap. 195). Essi possono indurre marcate reazioni avverse ad altri farmaci, con attivazione degli enzimi epatici. Il tentativo di interrompere l'assunzione di un barbiturico può determinare una crisi d'astinenza, che a sua volta accentua la dipendenza dal farmaco. Si deve tentare la sostituzione del barbiturico con una benzodiazepina, seguita da un graduale svezzamento dal barbiturico.

La glutetimide e il metiprilone hanno una discreta durata d'azione e possono dare tolleranza e dipendenza. Per tali motivi sono usati raramente o sconsigliati. Il sovradosaggio con la glutetimide è particolarmente frequente, dal momento che la dose tossica non è molto più alta della dose ipnotica.

Gli antistaminici vengono comunemente adoperati come ipnotici e sono gli ingredienti attivi in quasi tutti gli ipnotici da banco. Tuttavia, sono fortemente anticolinergici, specialmente negli anziani, provocando stipsi, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci, ipotensione ortostatica, visione alterata e confusione.

Gli antidepressivi con effetto sedativo (p. es., alcuni triciclici) non devono essere usati come ipnotici, a meno che il paziente sia affetto da depressione.

Melatonina: questo ormone, strettamente legato al sistema circadiano, viene normalmente rilasciato dalla ghiandola pineale durante la notte. Il trattamento quotidiano delle persone non vedenti con melatonina può far aumentare i ritmi indipendenti, se il nucleo sopraottico dell'ipotalamo è intatto. Poiché la melatonina può regolare i ritmi, essa è stata provata come trattamento nell'insonnia incipiente e nei disturbi del sonno da fuso orario. Tuttavia, essa non è consigliata dalla maggior parte degli esperti del sonno, in quanto per le persone sane l'esposizione diurna alla luce è più efficace della melatonina nel regolare i ritmi; le preparazioni di melatonina, in commercio, non sono regolamentate e pertanto non possono esserne garantiti il contenuto e la purezza; inoltre, gli effetti dell'esposizione a lungo termine alla melatonina esogena non sono conosciuti.