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Manuale MSD > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

173. DISTURBI DEL SONNO

SINDROMI DA APNEA NEL SONNO

Gruppo di disordini nei quali il respiro durante il sonno si arresta per ³  10 s, generalmente > 20 volte/h, provocando notevole deossigenazione ematica.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e clinica
Diagnosi e terapia

Il russare (respiro parzialmente ostruito durante il sonno) è molto comune e solo raramente è da riferire all'apnea nel sonno di tipo ostruttivo (sleep apnea). Il russare è tre volte più comune nelle persone obese; varia dall'essere solo un disturbo all'essere un indice di apnea ostruttiva nel sonno. Il russare può essere peggiorato dagli alcolici, da tranquillanti, ipnotici e antistaminici. Coloro che russano molto devono sottoporsi a un accurato esame del naso, della bocca, del palato, della gola e del collo.

Eziologia e clinica

L'apnea nel sonno può essere ostruttiva (ostruzione delle vie aeree superiori malgrado il passaggio dell'aria), centrale (diminuzione dell'attività del centro del respiro) o mista. La causa più comune è l'ostruzione delle vie aeree. Raramente, l'apnea nel sonno è dovuta a insufficienza primitiva della midollare del tronco encefalico dovuta a depressione neurologica della midollare, come avviene nel caso di poliomielite, tumori della fossa posteriore o insufficienza idiopatica del controllo centrale (tronco encefalico) del respiro (maledizione di Ondine); in quest'ultima condizione il paziente non respira in modo adeguato se non quando è completamente sveglio. L'apnea mista inizia come l'apnea centrale, ma viene subito seguita da movimenti toracoaddominali e ostruzione delle vie aeree superiori. Essa recidiva più spesso di quella di tipo centrale, ma meno rispetto all'apnea ostruttiva. Essa deve essere trattata come un'apnea di tipo ostruttivo.

L'apnea ostruttiva da sonno varia in gravità da lieve a potenzialmente letale. Si osserva soprattutto nei pazienti moderatamente o gravemente obesi, la maggior parte dei quali tenta di dormire supino. Gli uomini risultano più spesso colpiti rispetto alle donne (4% degli uomini e 2% delle donne intorno ai 40-50 anni). Il restringimento delle vie aeree superiori porta alla loro ostruzione durante il sonno. Nelle persone affette da obesità grave, la combinazione di ipossia e ipercapnia può anche indurre un'apnea di tipo centrale. I periodi di apnea durano almeno 10 s (alcuni per 2 min). Le ripetute ostruzioni respiratorie notturne possono causare un ciclo continuo di episodi di sonno, tosse ostruttiva e risveglio con affanno. Ne consegue sonnolenza diurna. Una simile condizione, ma meno pronunciata, si osserva talvolta in soggetti non obesi ed è presumibilmente dovuta ad alterazioni dello sviluppo o ad anomalie congenite delle vie aeree superiori. Le complicanze comprendono anomalie cardiache (p. es., aritmie sinusali, bradicardia grave, flutter atriale, tachicardia ventricolare, insufficienza cardiaca), ipertensione arteriosa, eccessiva sonnolenza diurna, cefalea mattutina, ideazione rallentata. La mortalità da ictus e infarti del miocardio è significativamente più elevata nelle persone affette da apnea ostruttiva da sonno rispetto alla popolazione generale.

Diagnosi e terapia

La polisonnografia nel corso della notte può confermare la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno e stabilire la gravità e la frequenza della desaturazione dell'ossiemoglobina. Il periodo e la lunghezza del test devono riflettere quelli del normale periodo di sonno del paziente.

Siccome il disturbo è cronico e ricorrente, possono essere tentati approcci terapeutici multipli. Nessun trattamento può essere considerato una panacea.

Per l'apnea da sonno correlata all'obesità, la riduzione ponderale riduce gli episodi ostruttivi, normalizza i gas ematici e riduce la sonnolenza diurna. Potrà essere utilizzata la pressione positiva continua nelle vie aeree (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) durante il calo ponderale.

Per il trattamento dell'apnea ostruttiva da sonno, la CPAP può essere introdotta come rimedio iniziale, per la rapidità e facilità della sua applicazione. La pressione deve essere regolata per eliminare le apnee ostruttive, in ogni posizione e stadio del sonno. I pazienti affetti da apnea grave e ipoventilazione possono essere in pericolo per la ritenzione di CO2 e l'ipossia grave, che compare talvolta quando la CPAP è inizialmente applicata. La CPAP deve essere applicata e controllata da personale tecnico addestrato in CPR. La CPAP può provocare ritmi ectopici nei pazienti con aritmie cardiache. Alcuni pazienti, come quelli affetti da patologia ostruttiva polmonare cronica o ipoventilazione, possono necessitare anche di due livelli di pressione delle vie aeree (pressione intermittente positiva delle vie aeree o una più bassa pressione espiratoria positiva delle vie aeree).

La CPAP deve essere adoperata durante la polisonnografia, specialmente nei pazienti molto malati, affetti da patologia polmonare. Può inoltre essere necessario ossigeno supplementare; se lo fosse, devono essere controllati i gas arteriosi del sangue.

I benefici della CPAP sono evidenti in 1 o 2 notti. La CPAP generalmente deve essere applicata per 1-3 settimane, per valutare la tolleranza del paziente. Per una prova iniziale, l'unità CPAP può essere noleggiata a costo relativamente contenuto. L'adattamento può essere migliorato trattando la scomodità, l'inadeguata misura della maschera, l'irritazione del volto e la secchezza del nasofaringe nelle prime 2 settimane. L'adattamento a lungo termine rappresenta il problema maggiore del CPAP nasale. Circa il 70% dei pazienti utilizza il CPAP per più di 2 anni. I pazienti con claustrofobia non sono inclini a usare la CPAP ma possono imparare a tollerarla con la pratica.

Apparecchi dentali indossati durante il sonno possono essere di beneficio per le persone affette da apnea ostruttiva da sonno. Alcuni sono progettati per mantenere elevato il palato molle; altri mantengono protrusa la lingua. Altri ancora separano la mandibola e la mascella, posizionando anteriormente la mandibola in modo che la lingua non possa spostarsi indietro e ostruire la faringe. Le applicazioni sono in genere ben tollerate e possono ovviare alla necessità di un trattamento chirurgico. L'efficacia, la scomodità e altre possibili complicanze e l'adattamento a lungo termine dovranno essere frequentemente valutati.

Il trattamento chirurgico è raramente necessario. Alcuni pazienti (p. es., coloro i quali presentano insufficienza cardiaca grave o grave patologia polmonare, che non sono in grado di tollerare la CPAP e per i quali le altre misure hanno fallito), richiedono la tracheostomia. Si è tentata l'uvulo-palato-faringo-plastica per allargare lo spazio d'aria della faringe, ma si è ottenuto un miglioramento della sintomatologia solo in circa la metà dei casi operati. In genere, il miglioramento della ostruzione favorisce la risoluzione dell'ipertensione polmonare e sistemica (che sono solitamente associate), delle aritmie cardiache e delle difficoltà cognitive.

Per il russare può essere utile evitare le bevande alcoliche, i tranquillanti, le pillole per dormire e gli antiistaminici; i pazienti noteranno un miglioramento dormendo proni o su un solo lato e sollevando in alto la testiera del letto. Speciali pillole anti-russamento non risultano più efficaci delle normali pillole o dell'elevazione della testa a letto. I vari dispositivi pubblicizzati per ridurre il russamento funzionano in genere nei casi lievi, non migliorando l'apnea da sonno. Devono essere trattate le infezioni nasali e le allergie. Per i forti russatori, la correzione chirurgica di condizioni nel naso, faringe o ugola (p. es., mediante ugulopalatoplastica laser-assistita) può rappresentare l'unica soluzione.