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Manuale MSD > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

176. INFEZIONI DEL SNC

MENINGITI BATTERICHE ACUTE

(V. anche Meningiti Neonatali in Infezioni Neonatali nel Cap. 260)

Sommario:

Introduzione
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Prognosi e profilassi
Terapia

Molti batteri possono causare meningite, ma la Neisseria meningitidis (meningococco) e lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco) rappresentano gli agenti causali di più frequente riscontro. I fattori come età, storia di traumi cerebrali con perdite di liquor e alterazioni del sistema immunitario possono aiutare a identificare l'agente coinvolto.

Il meningococco si ritrova nel nasofaringe di circa il 5% della popolazione; si diffonde con le goccioline respiratorie oltre che col contatto diretto. Per ragioni imprecisate, soltanto una piccola parte dei portatori sviluppa la meningite; la meningite meningococcica è frequente soprattutto nel primo anno di vita. Si sviluppa inoltre in forma epidemica all'interno di comunità chiuse (p. es., caserme, convitti). Lo pneumococco è la causa più frequente di meningite nell'adulto; particolarmente a rischio sono gli alcolisti, i malati di otite, sinusite o mastoidite cronica, gli individui con traumi cranici chiusi con perdita di liquor, le meningiti ricorrenti, le polmoniti da pneumococco, l'anemia falciforme e splenectomizzati.

Fino a tempi recenti, l'Haemophilus influenzae di tipo b rappresentava la causa più comune di meningite nei bambini > 1 mese d'età, ma la vaccinazione ne ha notevolmente ridotto l'incidenza. Negli adulti, l'H. influenzae di tipo b è una rara causa di infezione, a meno che ci siano fattori predisponenti (p. es., trauma cranico, alterazioni immunitarie).

Le meningiti da gram - (in genere da Escherichia coli, Klebsiella o Enterobacter) possono insorgere in persone immunocompromesse, dopo interventi chirurgici o traumi del SNC o in seguito a batteriemie (p. es., manipolazioni genito-urinarie nell'anziano) oppure per infezioni ospedaliere. La meningite stafilococcica può insorgere in seguito a ferite penetranti del capo (spesso come parte di infezioni miste), batteriemia (p. es., da endocardite) o interventi neurochirurgici. La meningite da Listeria può colpire, indipendentemente dall'età, soggetti affetti da insufficienza renale cronica, patologie epatiche o in pazienti sottoposti a trapianto d'organo o a terapie corticosteroidi o citotossiche. L'incidenza di meningiti da E. coli o da streptococchi di gruppo B è alta durante i primi due anni di vita, soprattutto nel primo mese.

Fisiopatologia

I batteri raggiungono le meningi attraverso il circolo sanguigno, per estensione di infezioni (p. es., sinusite, ascesso epidurale) o per contatto del liquor con l'esterno (p. es., per mielomeningocele, lesioni penetranti o manovre neurochirurgiche). Per meningococchi, H. influenzae tipo b e pneumococchi, la superficie batterica è importante ai fini di un'efficace colonizzazione e contaminazione del liquor; villi specializzati consentono ai meningococchi di legarsi alle cellule del nasofaringe per il loro trasporto attraverso la barriera mucosa.

Nel torrente ematico, le capsule batteriche sono in grado di resistere agli attacchi dei neutrofili, delle cellule del sistema reticolo-endoteliale e della via classica del complemento. La presenza di recettori per i villi e per altre componenti della superficie batterica nei plessi coroidei (una sede precoce di infiammazione del SNC) facilita la penetrazione batterica nello spazio del liquor. A causa dei livelli relativamente bassi di anticorpi, complemento e GB del liquor, l'infezione si sviluppa florida. I componenti della parete batterica, il complemento (p. es., il C5a) e le citochine infiammatorie (p. es., il fattore di necrosi tumorale e l'interleuchina 1) richiamano i neutrofili nello spazio del liquor e il crescente essudato (specialmente denso nelle cisterne basali) danneggia i nervi cranici, oblitera le vie di scorrimento del liquor (causando idrocefalo) e induce vasculiti e tromboflebiti (causando ischemia). I metaboliti dell'acido arachidonico e le citochine generati dall'essudato danneggiano le membrane cellulari e rompono la barriera ematoencefalica causando edema cerebrale, che è ulteriormente aggravato dal danno ischemico cerebrale e dalla sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH). La pressione intracranica aumenta la PA cade (shock settico) e il paziente può morire per una complicanza a livello sistemico o per un infarto cerebrale massivo.

Sintomi e segni

Di solito una malattia respiratoria o una faringodinia precedono la febbre, la cefalea, la rigidità nucale e il vomito che caratterizzano la meningite acuta. Negli adulti si possono raggiungere condizioni gravissime nel giro di 24 h, nei bambini anche prima. Nei bambini più grandi e negli adulti le modificazioni della coscienza si manifestano con irritabilità, confusione, sonnolenza, stupore e coma. Possono insorgere convulsioni e neuropatie a carico dei nervi cranici. La disidratazione e il collasso vascolare possono condurre a uno shock, soprattutto in corso di setticemia meningococcica, e alla sindrome di Waterhouse-Friderichsen. L'emiparesi o gli altri deficit focali possono essere conseguenti a infarto cerebrale, ma la loro comparsa precoce è relativamente rara nelle meningiti e indica la presenza di un ascesso cerebrale, di un'endocardite batterica o di una paralisi postictale di Todd.

Nei bambini tra i 3 mesi e i 2 anni di età i sintomi sono meno prevedibili; sono di comune osservazione la febbre, il vomito, l'irritabilità, le convulsioni, il pianto a toni alti e le fontanelle tese e pulsanti; mentre la rigidità nucale può essere assente. Nei neonati e nei bambini si può sviluppare dopo diversi giorni un versamento subdurale, che si manifesta con convulsioni, febbre persistente e ingrandimento del capo. Mediante il drenaggio subdurale realizzato attraverso le suture coronali si evidenzia un liquor ad alto contenuto di proteine.

Diagnosi

Dal momento che le meningiti batteriche acute, soprattutto quelle meningococciche, possono essere fatali nel giro di ore, è di estrema importanza arrivare urgentemente a formulare la diagnosi e a instaurare la terapia. Quando si sospetta una meningite batterica, gli antibiotici devono essere somministrati immediatamente, senza attendere i risultati dei test.

Bisogna ispezionare la testa, le orecchie e la cute dei pazienti, alla ricerca di fonti di infezione; in caso di setticemia generalizzata emorragica, può presentarsi un esantema petecchiale, ma se questo è associato a cefalea di recente insorgenza o a segni meningei, indica una meningite meningococcica, a meno che non venga provata un'altra malattia. Si deve ispezionare la pelle che ricopre la colonna vertebrale alla ricerca di fossette, fistole, nevi o ciuffi di peli che possono suggerire un'anomalia congenita con comunicazione dell'esterno con lo spazio subaracnoideo. In corso di infezioni da meningococco o da H. influenzae ci può essere un interessamento delle articolazioni, dei polmoni e dei seni paranasali.

Nel paziente in posizione supina, la brusca flessione del collo causa una flessione involontaria delle anche e delle ginocchia (segno di Brudzinski). Nel tentativo di estendere le ginocchia dalla posizione semiflessa, s'incontrerà una notevole resistenza passiva (segno di Kernig). Si presume che questi segni siano causati da irritazione delle radici nervose motorie che, messe in tensione, attraversano le meningi infiammate. Può essere presente il segno di Babinski mono o bilaterale. Si possono osservare alterazioni dei nervi cranici (p. es., degli oculomotori o del facciale, occasionalmente sordità).

Le punture lombari dovranno essere eseguite tempestivamente, ma solo dopo che la TAC abbia escluso una lesione occupante spazio; la puntura lombare può scatenare un peggioramento neurologico acuto, se sono presenti un ascesso cerebrale o un'altra lesione con effetto massa. Il liquor dovrà essere coltivato ed esaminato. È necessaria la puntura lombare nei casi di febbre senza causa apparente, che colpisca bambini tra i 3 mesi e i 2 anni d'età, specie se il bambino diventa sempre più irritabile o letargico, se non si alimenta, vomita o ha delle crisi comiziali o segni di irritazione meningea. Se l'esame liquorale non evidenzia l'agente infettivo, si può effettuare una rapida diagnosi mediante i test di agglutinazione del lattice per gli antigeni batterici nel liquor, ampiamente disponibili per l'H. influenzae di tipo B e per lo pneumococco. Questi test possono essere particolarmente preziosi nelle meningiti parzialmente trattate, nelle quali le colture sono spesso sterili. I test variano per sensibilità e accuratezza e un risultato negativo non esclude la meningite batterica. Le tecniche che utilizzano la PCR aiutano a porre una diagnosi rapida di meningite meningococcica e sono altresì utili qualora le colture risultino sterili.

L'analisi deve comprendere le colture ematiche, delle secrezioni nasofaringee e dell'albero respiratorio, delle urine e delle lesioni cutanee. La coagulazione intravascolare disseminata è una complicanza comune ed è caratterizzata da elevati tempi di protrombina e tromboplastina parziale, trombocitopenia, diminuzione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e aumento dei prodotti di degradazione della fibrina. Il sodio serico e urinario e l'osmolarità devono essere monitorati per la SIADH.

La TAC può essere normale o mostrare ventricoli rimpiccioliti, appiattimento dei solchi e aumento del contrasto sulle convessità; la RMN con gadolinio rileva in modo più efficace le infiammazioni subaracnoidee. Le immagini dovranno essere valutate con attenzione, alla ricerca di ascessi cerebrali, di sinusiti, mastoiditi, di fratture della base cranica o di anomalie congenite. Più tardiva è l'identificazione degli infarti venosi o di un idrocefalo comunicante.

Diagnosi differenziale

La meningite batterica dovrà essere differenziata dalla meningite asettica (specialmente quella virale) e dall'encefalite. La diagnosi dipende principalmente dai reperti presenti nel liquor (v. Tab. 165-3 ed Encefaliti Virali Acute e Meningite Asettiche, oltre). Il largo uso di antibiotici (p. es., per le infezioni minori del tratto respiratorio) ha reso solo parzialmente trattabile la meningite batterica, rendendola problematica dal punto di vista diagnostico, poiché l'infezione può persistere anche quando i segni meningei scompaiono, i parametri liquorali si normalizzano e le colture di liquor si negativizzano. La meningite subacuta si differenzia solitamente dalla meningite batterica per i sintomi lentamente evolutivi e per le caratteristiche colturali del liquor.

La febbre petecchiale delle Montagne Rocciose e altre patologie sostenute da rickettsie (p. es., il tifo) possono causare febbre, cefalea, eruzione esantematica petecchiale e stato confusionale acuto che progredisce fino al coma (v. Cap. 159). Tuttavia, l'eruzione cutanea, a differenza di quella della meningococcemia, inizia ai polsi e alle caviglie e il liquor è normale o dimostra una modesta pleiocitosi linfocitica.

La leptospirosi causa una meningite asettica con febbre, mialgia, cefalea e meningismo seguito da eruzioni e danno renale ed epatico. Un dato importante è l'esposizione all'acqua o a rifiuti contaminati dall'urina di ratti, cani, suini o bestiame (v. Leptospirosi nel Cap. 157).

Le amebe (la Naegleria sp) infettano, in laghi tiepidi, i nuotatori, provocando la spesso fatale meningoencefalite amebica purulenta. Nelle colture umide di liquor non centrifugato, è rilevabile il movimento ameboide e può essere coltivata l'ameba. L'amfotericina B combinata EV e intratecale (per il dosaggio, v. Trattamento sotto Meningite Subacuta e Cronica, più avanti) e talvolta salvavita.

L'endocardite subacuta batterica (v. Cap. 208) può causare febbre, lesioni cutanee discrete, infarti embolici focali e pleiocitosi del liquor. L'esordio ictale dei deficit neurologici indica un'embolia piuttosto che un infarto venoso, che non ha un'evoluzione così brusca.

L'infezione o l'infiammazione parameningea (p. es., mastoidite, ascesso epidurale) possono causare febbre, pleiocitosi del liquor e talvolta aumento della pressione liquorale (p. es., trombosi del seno laterale secondaria a flebite). Sebbene le colorazioni e le colture del liquor siano negative, il trattamento deve comprendere antibiotici come anche il drenaggio chirurgico della struttura infetta.

Il meningismo, senza anomalie del liquor, può svilupparsi nei bambini più piccoli affetti da polmonite o da infezioni da Shigella. Alcune infezioni non specifiche nei lattanti possono causare sintomi non specifici (p. es., letargia, irritabilità) con o senza febbre, rendendo necessaria una puntura lombare per escludere un'eventuale meningite.

L'encefalopatia da piombo può imitare il quadro di una meningite batterica, sebbene l'insorgenza sia meno acuta, la febbre assente e il tasso di glucoso nel liquor di solito normale (v. Avvelenamento da Piombo al Cap. 263).

Occasionalmente, insorge la meningite chimica, nel caso in cui il contenuto cheratinaceo di un tumore epidermoide o di un craniofaringioma passino all'interno del liquor. La febbre in genere è assente. La chemioterapia intratecale, gli anestetici per via spinale e i mezzi di contrasto per la mielografia possono irritare le meningi. L'infezione deve essere sempre esclusa.

La meningite di Mollaret è una rara malattia autolimitante, spesso ricorrente ed è caratterizzata dalla presenza di grandi cellule endoteliali nel liquor. Possono essere presenti cellule polimorfonucleate, che più tardi vengono rimpiazzate da linfociti. Alcuni casi possono essere causati dal virus herpes simplex tipo 1.

L'emorragia o l'infarto acuto del cervelletto possono determinare l'erniazione della tonsilla cerebellare con conseguente rigidità nucale seguita da idrocefalo ostruttivo, stupor, coma e morte. Possono essere confusi con la meningite, se è presente febbre. La puntura lombare può avere effetti catastrofici. I deficit neurologici riferibili alla compromissione delle strutture della fossa cranica posteriore, sono indizi diagnostici. La TAC o la RMN sono diagnostiche (v. Lesioni Strutturali del Cervelletto nel Cap. 179).

Prognosi e profilassi

La somministrazione tempestiva degli antibiotici e la terapia di supporto, hanno ridotto la mortalità delle meningiti batteriche acute a < 10%. Tuttavia, le meningiti trattate tardivamente o che si manifestano nei neonati o negli anziani sono spesso fatali. Una bassa conta periferica di GB è un cattivo segno prognostico. La sopravvivenza diminuisce nel caso di una leucopenia persistente, di una terapia ritardata o per il presentarsi di una sindrome di Waterhouse-Friderichsen. In coloro che superano la malattia possono residuare occasionalmente segni di danno dei nervi cranici, di infarto cerebrale, convulsioni ricorrenti o ritardo mentale.

Il vaccino meningococcico è usato principalmente durante epidemie e nelle popolazioni segregate, laddove si possa temere una diffusione epidemica. I membri della famiglia, il personale medico e le altre persone in stretto contatto con il paziente infetto devono sottoporsi a una profilassi adeguata con la rifampicina, da assumere per 48 h (adulti 600 mg q 12 h; bambini 10 mg/kg q 12 h; lattanti < 1 mese di età, 5 mg/kg q 12 h). La minociclina è meno usata per la chemioprofilassi, a causa di effetti collaterali di tipo vestibolare. La vaccinazione per l'H. influenzae di tipo b protegge i bambini a partire dai 2 mesi di età. I bambini e gli adulti entrati in contatto con paziente affetto da meningite da H. influenzae tipo b devono sottoporsi a un trattamento con rifampicina PO 20 mg/kg/die (non più di 600 mg/die) per 4 gg.

Terapia

Terapia iniziale: se il paziente presenta segni di compromissione acuta, dovrà essere immediatamente iniziata la terapia empirica con antibiotici multipli, dopo posizionamento di una via venosa e prelievo di campioni per esami colturali. La puntura lombare può essere eseguita in seguito. Una cefalosporina di terza generazione (p. es., ceftriaxone o cefotaxime) dovrà essere compresa nel trattamento, in quanto essa è altamente attiva contro i comuni patogeni meningei nei pazienti di tutte le età. Tuttavia, data la sempre maggiore frequenza di strisci pneumococcici resistenti al ceftriaxone e al cefotaxime, verrà introdotta nella terapia la vancomicina, con o senza rifampicina. L'ampicillina viene aggiunta per la copertura contro la Listeria sp. Nei neonati, la gentamicina può essere aggiunta per espandere la copertura contro i gram -. Tali prescrizioni sono destinate probabilmente a cambiare, appena si sviluppino nuove modalità di resistenza e vengano introdotti nuovi antibiotici. Quando la puntura lombare risulta inevitabile, gli antibiotici vengono adattati.

Se il paziente non sembra compromesso in modo acuto, una puntura lombare dovrà essere tempestivamente effettuata prima di iniziare la terapia, ma solo dopo che la TAC abbia escluso lesioni con effetto massa. In genere la colorazione col metodo di Gram del sedimento del liquor permette di discriminare tra infezione da meningococco, H. influenzae, pneumococco, stafilococco e microrganismi gram -. Bisogna somministrare immediatamente gli antibiotici, dopo aver prelevato campioni per gli esami colturali del liquor, del sangue, delle secrezioni nasofaringee e degli altri liquidi organici. Se non è possibile identificare con precisione sullo striscio l'agente patogeno, si somministrerà, come detto sopra, una terapia empirica, in attesa dei risultati chimici e colturali del liquor (v. Tab. 176-1).

La terapia supplementare con corticosteroidi è utile. L'uso precoce di desametasone (0,15 mg/ kg EV q 6 h per 2 giorni) o altri farmaci antiinfiammatori può evitare le sequele neurologiche maggiori, compresa la perdita dell'udito nei bambini affetti da meningite da H. influenzae. Il desametasone, somministrato 10-15 min prima o insieme alla prima dose di antibiotico, sembra inibire il rilascio delle citochine proinfiammatorie, scatenate dai frammenti batterici derivati dall'azione dell'antibiotico. Alcuni esperti consigliano la somministrazione dei corticosteroidi agli adulti affetti da infiammazione meningea abbastanza grave da compromettere lo stato mentale, produrre deficit dei nervi cranici, causare edema cerebrale, visibile alla TAC, aumentare la pressione del liquor oltre i 200 mm H2O o produrre neutrofilia e batteri (rilevati su strisci di liquor). Se nessun patogeno è identificato su strisci di liquor, si deve considerare l'eventualità di un'infezione TB o micotica e si dovranno aggiungere altri antibiotici o sospendere i corticosteroidi. Se nessun batterio cresce nelle colture o non è altrimenti identificato dopo 24-48 h, i corticosteroidi andranno interrotti e la copertura antibiotica rivalutata. I corticosteroidi somministrati per 1 giorno non sono dannosi, anche se l'eziologia è determinata da virus, miceti o TB. Tuttavia, l'uso continuato degli steroidi, senza una copertura antibiotica specifica, potrebbe peggiorare gravemente l'infezione e deve, pertanto, essere sospeso se il patogeno rimane sconosciuto. Un'altra controindicazione relativa ai corticosteroidi è rappresentata dagli stati di immunodeficienza e dal rischio di infezioni atipiche che esse comportano. I corticosteroidi possono impedire la penetrazione della vancomicina nel liquor.

Quando si sospetta una meningite asettica e il paziente non è in condizioni gravi, la terapia antibiotica può essere ritardata ed esaminare prima il liquor entro 8-12 h (o ancor prima se le condizioni peggiorano). Se alla prevalenza iniziale dei granulociti si sostituisce quella dei monociti, se il glucoso del liquor rimane nella norma e se il paziente appare in buono stato, è improbabile che l'infezione sia batterica e gli antibiotici possono essere sospesi in attesa dei risultati delle varie colture. Tuttavia, se le condizioni del paziente sono gravi e soprattutto se sono stati somministrati antibiotici (che impediscono la coltura dei microrganismi), deve essere presunta un'infezione batterica e assicurata un'adeguata copertura antibiotica empirica.

Scelta degli antibiotici: per i dosaggi, v. Tab. 176-2. In caso di identificazione di organismi gram + sugli strisci di liquor, dovranno essere somministrati cefotaxime o ceftriaxone, in associazione alla vancomicina, fino a che non si sono determinate le sensibilità specifiche. Ampicillina dovrà essere aggiunta, per coprire contro la Listeria sp, in caso di presenza di organismi gram + pleomorfi. La penicillina G potrà essere sostituita da ampicillina, una volta che si saranno identificati nelle colture meningococchi, pneumococchi sensibili, streptococchi emolitici di gruppo B o stafilococchi sensibili. Per le sospette infezioni da streptococchi, si somministrerà la vancomicina, fino a che non sono stabilite le sensibilità.

Se si trovano batteri gram - nel liquor, la terapia deve iniziare col ceftazidime insieme a un aminoglicoside; questi provvedono alla copertura nei confronti di molti gram - (compresi gli Pseudomonas). Il cefotaxime e le altre cefalosporine di terza generazione sembrano essere efficaci quanto gli aminoglicosidi, senza averne la stessa nefro e ototossicità, ma non coprono nei confronti dello Pseudomonas. La ticarcillina o il ceftazidime, con un aminoglucoside, sono efficaci contro lo Pseudomonas. L'amikacina deve essere usata negli ospedali dove sono comuni batteri enterici gentamicina-resistenti.

Il liquor va riesaminato (24-48 h dopo aver iniziato gli antibiotici) per sterilità e conversione alla prevalenza linfocitaria. La terapia antibiotica deve generalmente continuare per almeno 1 sett dopo che sia scomparsa la febbre e il liquor sia ritornato verso la normalità (la normalizzazione del liquor, comunque, si correla non perfettamente con il successo della terapia e richiede spesso delle settimane). Quando inizia il miglioramento clinico, le dosi dei farmaci non devono essere diminuite, in quanto la penetrazione del farmaco spesso diminuisce nel momento in cui si riduce l'infiammazione meningea.

Terapia di supporto: si devono trattare la febbre, la disidratazione e gli squilibri idro-elettrolitici (v. Cap. 12 e 259). I pazienti affetti da edema cerebrale non devono essere iperidratati. Le convulsioni e lo stato di male epilettico richiedono un trattamento (v. Cap. 172 e Alterazioni Comiziali Neonatali nel Cap. 260).

Collasso vascolare e shock possono essere legati a insufficienza adrenergica (nella sindrome di Waterhouse-Friderichsen), ma una causa importante può anche essere la perdita di liquido tissutale. La validità della terapia con ACTH e corticosteroidi è oggetto di controversie.

Per l'edema cerebrale di grado abbastanza grave da dare luogo a un'erniazione centrale o transtentoriale, si potrà effettuare un trattamento mediante l'iperventilazione controllata (PaCO2, 25-30 mm Hg), il mannitolo (0,25-0,50 g/kg EV) e il desametazone (4 mg EV q 4 h). In caso di adozione delle suddette misure, si dovrà considerare il monitoraggio della pressione intracranica. Se vi è evidenza di aumento del volume ventricolare, la pressione intracranica può essere misurata unitamente al drenaggio di liquor, ma i risultati non sono in genere buoni.

Nei lattanti che presentino un versamento subdurale, può essere utile effettuare, attraverso le suture, ripetuti drenaggi giornalieri. Non si deve drenare dallo stesso lato più di 20 ml al giorno di liquor, per evitare improvvise dislocazioni delle strutture intracraniche. Se il versamento persiste per 3-4 sett., nonostante i drenaggi, è consigliabile l'esplorazione chirurgica per l'eventuale escissione di una membrana subdurale.

Tutti i pazienti con una meningite batterica presunta devono essere isolati per le prime 24 h di terapia.