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Manuale MSD > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

177. NEOPLASIE DEL SNC

(V. anche Cap. 89 e 142)

NEOPLASIE INTRACRANICHE

(Tumori cerebrali)

Sommario:

Introduzione
Incidenza
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Sedi specifiche dei tumori e tipi
Diagnosi
Terapia

Una lesione espansiva endocranica può essere rappresentata da una neoplasia (primitiva o metastatica), un granuloma, una cisti parassitaria, un'emorragia (intracerebrale, extradurale o subdurale) un aneurisma o un ascesso.

Le neoplasie intracraniche primitive possono essere classificate in base alla sede (v. Tab. 177-1) e/o al tipo istologico (p. es., meningioma, linfoma primitivo del SNC, astrocitoma). I tumori congeniti primitivi intracranici comprendono il craniofaringioma il cordoma, il germinoma, il teratoma, la cisti dermoide, l'angioma e l'emangioblastoma. Le metastasi possono colpire qualsiasi struttura endocranica. Dal momento che le neoplasie intracraniche sono comuni e spesso misconosciute, gli esami radiologici dovranno essere tempestivi.

Incidenza

I tumori cerebrali si riscontrano nel 2% delle autopsie; sono i più frequenti nell'età adulta giovanile e media, ma possono insorgere ad ogni età e sembrano più comuni nell'anziano. I tumori primitivi cerebrali dell'infanzia sono spesso astrocitomi cerebellari, medulloblastomi, ependimomi, gliomi del tronco cerebrale e del nervo ottico, germinomi e tumori congeniti. I tumori metastatici più comuni dell'infanzia sono il neuroblastoma (di solito epidurale) e le lesioni leucemiche (meningee). I tumori primitivi degli adulti comprendono i meningiomi, gli schwannomi, i linfomi primitivi, i gliomi degli emisferi cerebrali (in particolare il glioblastoma multiforme e l'astrocitoma anaplastico e, più benigni, l'astrocitoma di basso grado e l'oligodendroglioma). I tumori metastatici degli adulti hanno di solito origine dal carcinoma broncogeno, dall'adenocarcinoma della mammella e dai melanomi.

I gliomi rappresentano il 45% dei tumori intracranici; gli adenomi ipofisari il 15%; i meningiomi il 15%; gli schwannomi il 7%; i tumori congeniti il 3%; l'incidenza delle metastasi e di altri tipi di neoplasie è del 15%. L'incidenza globale dei tumori cerebrali è praticamente la stessa nei maschi e nelle femmine, ma il medulloblastoma cerebellare e il glioblastoma multiforme sono più frequenti negli uomini, mentre i meningiomi e gli schwannomi colpiscono con maggiormente le donne. L'incidenza di linfomi primari del SNC è in aumento, tanto nei pazienti affetti da AIDS quanto in quelli senza evidenza di infezione da HIV.

Anatomia patologica

I tumori invadono e distruggono il tessuto cerebrale circostante, causando compromissione delle funzioni sensorimotorie e cognitive, aumento della pressione intracranica, edema cerebrale, compressione del tessuto encefalico, dei nervi cranici e dei vasi cerebrali. L'ipertensione intracranica può essere conseguenza di masse tumorali, edema cerebrale, ostacolato flusso liquorale (evenienza precoce in caso di tumori del 3o ventricolo e della fossa cranica posteriore), ostruzione dei seni venosi durali (specialmente da parte di tumori ossei o metastatici extradurali)e di compromissione dei meccanismi di riassorbimento del liquor (p. es., nell'interessamento leucemico o carcinomatoso delle meningi). Raramente, gli effetti neurologici a distanza si manifestano come sindromi paraneoplstiche (v. oltre).

La gravità dei tumori cerebrali è determinata dalle dimensioni, dalla localizzazione, dal tasso di crescita e dal loro grado istologico. I tumori benigni crescono lentamente, presentano poche mitosi, assenza di necrosi o di zone di proliferazione vasale. Possono raggiungere dimensioni molto cospicue prima di diventare sintomatici, in parte perché non sempre provocano edema cerebrale. I tumori maligni crescono più rapidamente e sono più invasivi, ma raramente metastatizzano oltre il SNC; causano pertanto morte per crescita locale. Anche alcuni tumori benigni, per dimensioni o sede d'insorgenza, possono causare morte per crescita locale, qualora non possano essere rimossi totalmente. Dal punto di vista clinico, nei tumori cerebrali, la distinzione tra caratteri istologici benigni e maligni è meno importante se paragonata ai tumori di altri apparati, sebbene i tumori maligni siano associati a prognosi peggiore.

I gliomi sono costituiti da cellule eterogenee. Dal punto di vista cariotipico, il contenuto cromosomico di ogni cellula può essere quasi diploide (2n) o essere ipotetraploide e ipertetraploide (4n); la distribuzione dei tipi cellulari varia a seconda del tumore. Nei gliomi sono stati identificati molti oncogeni aberranti, ma solo l'oncogene erbB (per il recettore del fattore di crescita epidermico, EGFR) risulta aumentato in modo apprezzabile. La perdita di uno qualsiasi dei cinque geni soppressori tumorali specifici, localizzati su autosomi differenti, può associarsi a crescita. L'anomalia più comune consiste nella perdita dell'informazione genetica del cromosoma 17p. Il gene soppressore tumorale p53, localizzato nel cromosoma 17, è frequentemente associato alla perdita di un allele, anche se molti gliomi maligni non presentano mutazioni del p53. Il murine double minute 2 (MDM2), una proteina cellulare, può formare un complesso con il p53. Essa è aumentata in alcuni gliomi, senza mutazioni del p53. Materiale genetico del cromosoma 10 può andare perduto, specialmente nel glioblastoma multiforme.

Sono stati associati al glioma differenti fattori di crescita, con i loro relativi recettori. L'EGFR è espresso in modo aberrante (in genere amplificato) in molti gliomi. Il fattore di crescita trasformante-a (TGF-a), che presenta circa il 50% di omologia con l'EGF, è secreto da molti tumori, compresi i gliomi maligni ad alto grado. Il TGF-b inibisce alcune reazioni immunitarie e tale inibizione può influenzare la crescita del tumore. L'espressione aberrante di ligandine del fattore di crescita a derivazione piastrinica (PDGF), o dei recettori, fornisce alle cellule un vantaggio selettivo di crescita. Nei gliomi, è stata rilevata in vitro e in vivo un'espressione aberrante di ligandine del PDGF e dei recettori.

Sintomi e segni

Manifestazioni cliniche generali sono espressione dall'aumento della pressione endocranica. Nel 25% dei pazienti affetti da tumori cerebrali maligni, i sintomi iniziali sono cefalea, vomito, alterazioni dello stato mentale, sopore, letargia, ottundimento, alterazioni della personalità, disordini comportamentali e compromissione delle facoltà mentali. Nei bambini l'aumento della pressione endocranica può far aumentare le dimensioni del capo. L'edema della papilla si manifesta nel 25% dei pazienti affetti da tumore cerebrale, ma la sua assenza non permette di escludere una lesione espansiva o l'ipertensione endocranica. Le modificazioni della temperatura, della PA, della frequenza respiratoria sono infrequenti, eccetto che nelle fasi terminali. Le crisi comiziali possono essere parziali o generalizzate. Sono più comuni nei meningiomi, negli astrocitomi e negli oligodendrogliomi a lento accrescimento, meno nei gliomi maligni.

Le manifestazioni cliniche focali sono legate alla distruzione locale o alla compressione del tessuto nervoso, oppure ad alterata funzione endocrina e dipendono dalla localizzazione del tumore. La distribuzione delle crisi parziali è utile per determinare clinicamente la localizzazione del tumore.

L'ipertensione endocranica persistente può manifestarsi con falsi segni di localizzazione, quali paralisi unilaterale o bilaterale dei retti laterali, per compressione del 6o nervo cranico; emiplegia omolaterale alla sede della lesione, per compressione del peduncolo cerebrale controlaterale contro il tentorio; deficit del campo visivo, anch'esso omolaterale, per compromissione dell'arteria cerebrale posteriore controlaterale.

Le sindromi da ernia cerebrale possono insorgere durante l'accrescimento del tumore, che spinge il tessuto cerebrale attraverso le aperture intracraniche. La superficie mediale di un emisfero, p. es., può essere sospinta oltre la falce cerebrale. Quando il tessuto cerebrale è forzato attraverso l'incisura tentoriale, avviene un'erniazione transtentoriale. Nell'erniazione centrale, il tessuto viene spostato più o meno simmetricamente e bilateralmente. Nell'erniazione del lobo temporale, si verifica lo spostamento asimmetrico di un cono di tessuto del lobo temporale attraverso l'incisura del tentorio. In tutti i casi si verifica compressione delle strutture vitali del tronco cerebrale. L'erniazione centrale porta a coma, con pupille di media ampiezza non reagenti, alterazioni del respiro, perdita dei riflessi oculocefalici e oculovestibolari (incapacità degli occhi di seguire la rotazione del capo o di ruotare alla stimolazione calorica) nonché paralisi motoria bilaterale, con rigidità in decerebrazione o flaccidità. L'erniazione del lobo temporale può manifestarsi precocemente con una paralisi del 3o nervo cranico (pupilla dilatata non reagente unilaterale e paralisi extraoculare), oltre che con segni centrali di erniazione. Meno frequentemente, una porzione del cervelletto può essere forzata attraverso il forame magno, realizzando un arresto cardiorespiratorio improvviso.

Sedi specifiche dei tumori e tipi

I tumori degli emisferi cerebrali, compresi quelli del lobo frontale (comunemente meningiomi o gliomi; meno frequentemente linfomi primitivi del SNC), interessanti la convessità frontale, causano frequentemente emiparesi progressiva, crisi comiziali focali o generalizzate, alterazioni mentali. Le crisi comiziali possono precedere gli altri sintomi di mesi o anni. L'afasia può accompagnare un tumore dell'emisfero dominante. Una tumore della base dei lobi frontali (p. es., un meningioma della doccia olfattoria) può causare anosmia ipsilaterale; un tumore localizzato sulla superficie mediale degli emisferi può causare minzione precipitosa o incontinenza. Le modificazioni mentali, in particolare l'inattenzione, l'apatia e l'andatura atassica sono comuni quando il tumore si espande attraverso il corpo calloso coinvolgendo entrambi i lobi frontali. Un meningioma del tubercolo sellare può comprimere il chiasma ottico causando un deficit del campo visivo simile a quello prodotto da un adenoma ipofisario (v. oltre). Un meningioma del terzo interno della piccola ala dello sfenoide può causare esoftalmo e cecità unilaterali; il meningioma della parte esterna dell'ala potrà invadere il lobo temporale (v. oltre). Quando il tumore è piccolo, la pressione intracranica è in genere normale.

I tumori del lobo parietale possono provocare convulsioni generalizzate o attacchi epilettici sensoriali focali. La sensibilità cutanea tattile, dolorifica e termica sono normali, ma controlateralmente alla lesione è presente la compromissione della stereognosia e dell'integrazione corticale delle sensibilità (senso di posizione, discriminazione tra due punti). Possono anche riscontrarsi emianopsia omonima controlaterale, aprassia e anosognosia (mancato riconoscimento da parte del paziente delle parti lese del proprio corpo). È caratteristica la negazione di malattia da parte del paziente. Quando il tumore interessa l'emisfero dominante, si possono verificare disturbi della parola, agrafia e agnosia delle dita della mano.

I tumori del lobo temporale, particolarmente quelli dell'emisfero non dominante, causano spesso crisi comiziali; un tumore situato profondamente nel lobo temporale può causare emianopsia controlaterale, crisi comiziali complesse parziali o crisi comiziali precedute da un'aura olfattiva oppure da allucinazioni visive, costituite da immagini complesse. I tumori localizzati alla superficie del lobo temporale dominante provocano un'afasia mista o una disfasia, ma principalmente un'afasia nominum.

I tumori del lobo occipitale causano di solito un difetto a quadrante del campo visivo controlaterale, oppure un'emianopsia, con risparmio funzionale della macula. Le eventuali crisi comiziali possono essere precedute da fosfeni, ma non da immagini complesse.

I tumori sottocorticali coinvolgono di solito la capsula interna e causano un'emiplegia controlaterale. Possono invadere ognuno dei lobi emisferici producendo i sintomi corrispondenti; un'estensione tumorale al talamo causa alterazione della sensibilità cutanea controlaterale. L'invasione dei gangli della base di solito non causa sintomi di tipo parkinsoniano ma, occasionalmente, provoca atetosi, tremori bizzarri o posture distoniche. I tumori dell'ipotalamo provocano disturbi della condotta alimentare o pubertà precoce nei bambini.

I tumori metastatici cranici, extradurali o subdurali, invadendo e comprimendo la corteccia sottostante, possono produrre gli stessi segni focali causati da tumori corticali primitivi.

I tumori dell'ipofisi e della regione soprasellare comprendono gli adenomi ipofisari, costituiti da masse intrasellari secernenti o non secernenti ormoni, masse con estensione extrasellare o, raramente, carcinomi ipofisari. Gli adenomi secernenti producono ormoni che causano specifiche endocrinopatie. Gli adenomi con particolari cromaffinità sono associati a sindromi endocrine caratteristiche; p. es., l'adenoma acidofilo secerne eccesso di GH, provocando gigantismo, se insorge prima della pubertà e acromegalia se insorge dopo la pubertà; gli adenomi basofili producono eccessivo ACTH, causando la sindrome di Cushing. Dei tumori ipofisari, gli adenomi cromofobi provocano la maggior parte delle endocrinopatie. L'endocrinopatia più comune è costituita dall'iperprolattinemia, caratterizzata da amenorrea e galattorrea nelle donne (v. Cap. 7) e, meno spesso, da impotenza e ginecomastia negli uomini. Molti microadenomi secernenti vengono scoperti soltanto dopo che sia stata evidenziata l'endocrinopatia.

Gli adenomi ipofisari in crescita possono essere causa di cefalea, ma la pressione intracranica rimane in genere nella norma. Se il tumore si espande al di fuori della sella, può comprimere il nervo, il tratto o il chiasma ottico, l'ipotalamo, realizzando comunemente un'emianopsia bitemporale o, meno spesso, un'atrofia ottica unilaterale, un'emianopsia controlaterale o un'associazione di questi tre tipi di alterazioni; la compressione dell'ipotalamo è di solito causa di diabete insipido, per lesione del tratto sopraottico-ipofisario. Il tumore può distruggere il tessuto ghiandolare funzionante e causare un'insufficienza ipofisaria. Quale ausilio diagnostico, la RMN è preferibile alla TAC, in quanto evidenzia meglio i microadenomi e definisce meglio l'estensione della crescita del macroadenoma. La TAC è più utile quando in caso di tumori che si estendono oltre la sella. Può essere utilizzata la TAC ad alta risoluzione per diagnosticare i microadenomi, qualora non fosse possibile effettuare una RMN.

Gli altri tumori della regione della sella turcica (p. es., meningiomi, craniofaringiomi, metastasi, cisti dermoidi) o gli aneurismi, possono comprimere il chiasma ottico, invadere la sella e produrre sintomi simili.

I tumori della regione pineale possono insorgere in qualsiasi età, ma sono più comuni nell'infanzia; soprattutto nei ragazzi, può derivarne una pubertà precoce. Il tumore può comprimere l'acquedotto di Silvio e causare idrocefalo, edema della papilla e altri segni d'ipertensione endocranica. Può altresì venire compressa la regione rostrale pretegmentale, sino al collicolo superiore, con paralisi dello sguardo verso l'alto, ptosi e perdita dei riflessi pupillari alla luce e all'accomodazione. Siccome questi tumori sono in genere neoplasie a cellule germinali, il test del liquor per b-gonadotropina corionica umana o a-fetoproteina potrà fornire dati decisivi per la diagnosi istologica. I tumori primitivi della pineale (pinealoma, pineocytoma) sono rari.

I tumori del tronco encefalico sono in genere gliomi (abitualmente astrocitomi). Sintomi frequenti da distruzione delle strutture nucleari sono le paralisi mono o bilaterali del 5o, 6o, 7o e 10o nervo cranico e paralisi dello sguardo di lateralità. Un danno delle vie motorie o sensitive causa emiparesi, emianestesia o disturbi cerebellari (atassia, nistagmo, tremore intenzionale). La pressione intracranica aumenta tardivamente e solamente quando i tumori ostruiscono l'acquedotto di Silvio.

I tumori della fossa cranica posteriore, compresi quelli del 4o ventricolo e del cervelletto (di solito medulloblastomi, gliomi, ependimomi e metastasi) interferiscono con la circolazione del liquor e causano precoci sintomi d'ipertensione endocranica. Successivamente, si manifesteranno i segni di disfunzione cerebellare con andatura atassica e tremore intenzionale.

I tumori dell'angolo ponto-cerebellare, soprattutto neurilemmomi (schwannoma e neurinoma dell'acustico), sono caratterizzati da acufeni, diminuzione unilaterale dell'udito e, talvolta, vertigini. Se il tumore è voluminoso, la compressione sui nervi cranici adiacenti, sul tronco e sul cervelletto produce la perdita del riflesso corneale, paralisi e anestesia facciale, disfagia, segni di disfunzione cerebellare e, raramente, emiplegia ed emianestesia controlaterali. La RMN eseguita tempestivamente può individuare i tumori prima che si accrescano e comprimano i nervi e il tessuto nervoso adiacente. La perdita delle risposte vestibolari alle stimolazioni caloriche, l'ingrandimento del forame acustico evidenziato mediante rx, un alto contenuto di proteine del liquor, sono suggestivi per neurinoma dell'acustico (v. anche Cap. 85).

I meningiomi sono tumori benigni che sembrano insorgere dalle cellule aracnoidali; possono quindi nascere dovunque lungo il rivestimento durale, più frequentemente sulle convessità, in prossimità dei seni venosi, lungo la base del cranio e nella fossa cranica posteriore. Raramente, i meningiomi possono insorgere all'interno dei ventricoli, presumibilmente da cellule migrate insieme ai plessi coroidei. I meningiomi < 2 cm di diametro sono tra i più comuni tumori a riscontro occasionale durante le autopsie. Rappresentano l'unico tipo di tumore cerebrale più comune nelle donne. Essi tendono a comparire tra i 40 e i 60 anni, ma possono presentarsi nell'infanzia. I meningiomi, specialmente l'emangiopericitoma, possono essere multipli e diventare maligni. Sono stati descritti vari tipi istologici; tutti con decorso clinico simile.

I meningiomi producono sintomi differenti a seconda della loro localizzazione (v. Tab. 177-2). Il meningioma è uno dei pochi tumori con caratteristiche alterazioni ossee, talora dimostrabili mediante radiografie craniche. La maggior parte dei meningiomi può essere rilevata mediante la RMN, ma la TAC è in grado di individuare sia il tumore che le alterazioni ossee sottostanti.

Il linfoma primitivo del SNC presenta un'incidenza aumentata, sia nei pazienti con i rischi legati ai trapianti d'organo, sia in quelli affetti da AIDS, sia in quelli con immunodeficienze congenite, sia in persone non immunocompromesse, specialmente se anziane. Il tumore insorge solitamente come una massa solitaria o sotto forma di masse multifocali, ma può anche insorgere a livello delle meningi, sotto forma di depositi uveali o del vitreo o come massa midollare. La maggior parte dei linfomi è a cellule B, frequentemente di tipo immunoblastico. Contrariamente al linfoma primitivo del SNC, il linfoma metastatico tende a localizzarsi nel canale spinale, in sede epidurale o meningea. Clinicamente, il linfoma primitivo del SNC tende a svilupparsi nel parenchima cerebrale, spesso vicino al sistema ventricolare. La RMN o la TAC possono indicare la diagnosi, ma è richiesta la conferma istologica. L'analisi del liquor può fornire la prova cellulare di un linfoma delle leptomeningi. Per i pazienti affetti da AIDS, la diagnosi differenziale principale è costituita dalla toxoplasmosi.

Diagnosi

Si dovrà sospettare un tumore cerebrale nei pazienti che mostrano segni lentamente progressivi di disfunzione cerebrale focale, crisi comiziali persistenti o cefalee a insorgenza recente, oltre ad altre manifestazioni d'ipertensione endocranica (p. es., vomito, edema della papilla).

Si dovrà eseguire un esame neurologico completo, indagini TAC o RMN e radiografie del torace (per la ricerca di fonti metastatiche). Possono essere utili test specialistici, quali la valutazione della campimetria, dell'acuità visiva e l'audiometria. La RMN evidenzia generalmente gli astrocitomi di basso grado ancora prima che essi si rendano visibili alla TAC. L'angiografia cerebrale è raramente necessaria per la diagnosi, ma può essere utile per la programmazione chirurgica.

L'esame del liquor non sarà necessario se la diagnosi è certa, ma può essere utile se, dopo i primi accertamenti, non è stata ancora chiarita la natura della lesione. La valutazione del liquor è invece essenziale per la diagnosi di meningite neoplastica, subacuta o cronica o di ipertensione endocranica benigna (v. Pseudotumor cerebrale, v. oltre). La puntura lombare è controindicata se è presente papilledema o se altri sintomi o segni indicano un'aumentata pressione intracranica. La puntura lombare non deve essere praticata fino a che la TAC o la RMN non abbiano escluso lesioni con effetto massa, altrimenti l'improvviso cambiamento della pressione liquorale può scatenare un'ernia transtentoriale o nel forame magno.

Terapia

Il trattamento dei tumori cerebrali dipende dalle loro caratteristiche anatomo-patologiche e dalla loro localizzazione; è spesso di tipo multimodale. L'asportazione chirurgica deve essere praticata sia a scopo diagnostico sia per migliorare la sintomatologia. In caso di lesioni benigne, la chirurgia può comportare la guarigione. La terapia radiante è necessaria nei gliomi infiltranti e, per alcuni pazienti, è di aiuto la chemioterapia.

Se possibile, i meningiomi devono essere sottoposti a rimozione chirurgica. Per i piccoli meningiomi, il trattamento chirurgico può essere rinviato, in quanto il rischio chirurgico può essere maggiore del danno provocato dalla lesione. Generalmente, i tumori di dimensioni medio-grandi possono essere asportati totalmente senza alcun rischio, ma l'escissione di tumori molto grandi può essere difficoltosa per l'infiltrazione di vasi ematici circostanti, specialmente quelli venosi. L'irradiazione può avere valore terapeutico per i meningiomi residui o per quelli recidivi. La radiochirurgia stereotassica, mediante gamma knife o acceleratore lineare, può essere indicata per i meningiomi chirurgicamente inaccessibili o per il trattamento dei residui postchirurgici.

I neurinomi dell'acustico vanno rimossi chirurgicamente. La radiochirurgia stereotassica è sempre più praticata, con risultati comparabili alla chirurgia e con complicanze potenzialmente minori.

Per i gliomi maligni, viene praticata una terapia multimodale, nel tentativo di ridurre la massa tumorale. La terapia multimodale comprende chirurgia, terapia radiante e chemioterapia. Inizialmente, si pratica la più ampia resezione chirurgica possibile, la quale dovrà produrre danni neurologici inferiori a quelli provocati dal tumore stesso. La resezione chirurgica consente la diagnosi istologica mentre il paziente è in vita. La biopsia stereotassica fornisce tessuto sufficiente per effettuare la diagnosi di glioma primitivo, ma talora non ne fornisce abbastanza per stabilirne il grado di malignità. La riduzione chirurgica, fino a piccole quantità residue, può prolungare la sopravvivenza e consentire ai pazienti di tornare a una vita attiva. Dopo la rimozione chirurgica il paziente dovrà ricevere una terapia radiante a pieno dosaggio tumorale (60 Gy). È necessario effettuare chemioterapia con una nitrosourea (p. es., carmustina a dosi di 200 mg/m2 EV q 6-8 sett.; lomustina a dosi di 130 mg/m2 PO q 6-8 sett). È consigliata la chemioterapia combinata con lomustina 110 mg/m2 nel primo giorno, procarbazina 75 mg/m2/die dall'8o al 21o giorno, vincristina 1,4 mg/m2 nei giorni 8 e 29 di cicli di 6 settimane. Può essere proposto l'invio di questi pazienti a centri specializzati in programmi sperimentali di cura (p. es., impianto di semi radioattivi, nuove chemioterapie). Indipendentemente dall'approccio terapeutico, la prognosi per questo tipo di pazienti rimane infausta. La sopravvivenza mediana dopo la terapia chirurgica, quella radiante e la chemioterapia è di un solo anno e solamente il 25% dei pazienti sopravvive per due anni. Pertanto, è obbligatorio discutere per tempo con i pazienti circa le direttive che intendono lasciare per il trattamento degli stadi avanzati della propria patologia. Elementi prognostici favorevoli includono l'età (< 45 anni), il reperto anatomopatologico di astrocitoma anaplastico piuttosto che di glioblastoma multiforme, una migliore condizione clinica generale e l'assenza o la scarsità di residui tumorali dopo l'iniziale intervento di resezione.

I gliomi a basso grado di malignità (astrocitomi, oligodendrogliomi) devono, se possibile, essere rimossi, sottoponendo successivamente il paziente a terapia radiante. Il periodo di applicazione della terapia radiante è dibattuto: la terapia precoce potrebbe essere più efficace, ma così l'encefalo sarebbe esposto prima del necessario al danno da radiazioni. Complessivamente, la prognosi è considerevolmente migliore rispetto ai gliomi maligni. L'aspettativa di vita dei pazienti è di 3-5 anni, prima della recidiva del tumore.

Per il medulloblastoma, il trattamento consiste nella irradiazione whole-brain con circa 35 Gy, applicazione di 15 Gy nella fossa cranica posteriore e irradiazione del midollo spinale con 35 Gy. La chemioterapia può essere praticata come terapia coadiuvante e nei tumori recidivanti. Differenti farmaci, comprese le nitrosuree, la procarbazina, la vincristina da sola o in combinazione, il metotrexato intratecale, la polichemioterapia (p. es., MOPP), il cisplatino e il carboplatino, sono ritenuti efficaci nel trattamento del medulloblastoma recidivo, ma nessun regime chemioterapico aggiuntivo è risultato sostanzialmente efficace. Almeno il 50% dei pazienti sopravvive per 5 anni; circa il 40%, 10 anni.

Gli ependimomi sono in genere trattati chirurgicamente, al fine di rimuovere tanto tumore quanto è possibile e per la liberazione delle vie liquorali. Il trattamento chirurgico è seguito da terapia radiante. Poiché gli ependimomi sono rari, la definizione delle varianti prognostiche risulta difficile. Molte revisioni della letteratura indicano l'estensione della resezione chirurgica come il fattore singolo più importante per il prolungamento della sopravvivenza. Il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni è circa del 50%; tuttavia, per i pazienti che non presentano patologia residua alla valutazione radiologica post-operatoria, le quote di sopravvivenza a 5 anni sono > 70%. Negli ependimomi a basso grado la progressione tumorale è più frequente nella sede primitiva della neoplasia; pertanto, l'irradiazione può essere limitata alla sede primitiva, riservando l'irradiazione whole-brain ai tumori più maligni e l'irradiazione craniospinale in caso di ependimomi disseminati.

Nei tumori metastatici, la terapia radiante presenta buoni risultati a breve termine. Può inoltre essere effettuata la radiochirurgia. Se la metastasi viene asportata prima della terapia radiante, i pazienti con lesioni uniche possono sopravvivere più a lungo, con un recupero neurologico più rapido.

Il trattamento del linfoma primitivo del SNC comprende i corticosteroidi, la chemioterapia e la terapia radiante. Sono ritenuti efficaci diversi protocolli chemioterapici. I protocolli a base di metotrexato, somministrato sotto forma di infusioni EV ad alte dosi, intratecalmente o con la modifica della barriera ematoencefalica, sono stati quelli più ampiamente collaudati. La maggior parte dei protocolli chemioterapici comprende la terapia radiante, in genere applicata dopo 12-16 settimane di chemioterapia, ma, per ridurne la radiotossicità, la radioterapia può essere iniziata dopo la chemioterapia, fino a che non si documenti la recidiva tumorale. I protocolli a base di metotrexato migliorano la prognosi; la sopravvivenza mediana può raggiungere i 4 anni.

Il mannitolo, 25-100 g infusi EV, può essere necessario per diminuire l'ipertensione endocranica e per la prevenzione delle ernie cerebrali. Esso dovrà essere associato a un corticosteroide (p. es., il desametasone 16 mg/die PO oppure per via parenterale o prednisone 60-80 mg/die PO in dosi frazionate). La puntura lombare è controindicata come metodo di riduzione dell'ipertensione endocranica di origine neoplastica.