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Manuale MSD > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

179. DISTURBI DEL MOVIMENTO

MORBO DI PARKINSON

(Paralisi agitante)

Patologia lentamente evolutiva, degenerativa del SNC caratterizzata da lentezza e povertà dei movimenti, rigidità muscolare, tremore a riposo e instabilità posturale.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia

Il morbo di Parkinson è la quarta malattia neurologica degenerativa più comune degli anziani. Essa colpisce circa l'1% della popolazione ³  65 anni e lo 0,4% della popolazione > 40 anni. L'età media di insorgenza è di circa 57 anni. Può esordire nell'infanzia o nell'adolescenza (parkinsonismo giovanile).

Eziologia e fisiopatologia

Nel morbo di Parkinson primitivo, si rileva uno spopolamento dei neuroni pigmentati della sostanza nera, del locus ceruleus e delle altre cellule dopaminergiche del tronco encefalico; la causa è sconosciuta. La perdita di neuroni della sostanza nera che proiettano sul nucleo caudato e sul putamen esita in una deplezione del neurotrasmettitore dopamina in tali aree. La malattia inizia generalmente dopo i 40 anni, aumentando nei gruppi di popolazione più anziani.

Il parkinsonismo secondario è la conseguenza della compromissione o dell'interferenza con l'azione della dopamina all'interno dei gangli della base, dovuta a malattie degenerative idiopatiche, farmaci, tossine esogene. La causa più comune di parkinsonismo è rappresentata dall'assunzione di anti-psicotici o reserpina, che causano il parkinsonismo mediante il blocco dei recettori per la dopamina. La contemporanea somministrazione di un farmaco anticolinergico (p. es., la benzatropina alla dose di 0,2-2 mg PO tid) o di amantadina (100 mg bid) può migliorare la condizione. Meno frequentemente, la causa è rappresentata da avvelenamento da monossido di carbonio o manganese, da idrocefalo, da lesioni strutturali (tumori, infarti del mesencefalo o dei gangli della base), da ematomi subdurali, da malattie degenerative, come la degenerazione nigrostriatale e olivopontocerebellare o l'atrofia multisistemica (v. Degenerazioni Spino-cerebellari, più avanti). L'N-MPTP (n-metil-1,2,3,4-tetraidropiridina), una droga illegale sintetizzata dalla meperidina, può provocare grave, improvviso e irreversibile parkinsonismo nelle persone che ne abusano per EV. Nel parkinsonismo postencefalitico, attualmente raro (è insorto dopo l'encefalite epidemica di von Economo nel 1918-1924), un processo infiammatorio distrugge la regione del mesencefalo che contiene la sostanza nera.

Sintomi e segni

Nel 50-80% dei pazienti, la malattia esordisce in modo insidioso, con tremore a riposo di una mano, a 4-8 Hz (movimento del confezionatore di pillole). Tale tremore è massimo a riposo, diminuisce durante il movimento e scompare col sonno; aumenta inoltre con le emozioni e la fatica. Generalmente, sono maggiormente colpite le mani, le braccia e le gambe, secondo tale ordine. Possono anche essere interessate la mandibola, la lingua, la fronte e le palpebre, mentre la voce non viene coinvolta; molti pazienti accusano soltanto rigidità; il tremore è assente. La rigidità è evolutiva e i movimenti rallentano (bradicinesia), diminuiscono (ipocinesia) e sono difficili da iniziare (acinesia). Tali fenomeni possono causare dolore muscolare e sensazione di affaticamento. La faccia diventa amimica come una maschera, con bocca aperta, rarità dell'ammiccamento e fissità dello sguardo. Tale quadro potrebbe essere confuso con uno stato depressivo. L'andatura è incurvata in modo caratteristico (camptocormia). Il paziente inizia a camminare con difficoltà, muovendosi prima con passi piccoli ed esitanti, con le braccia flesse, addotte e non ondeggianti e il tronco lievemente piegato in avanti; i passi possono diventare improvvisamente più veloci e il paziente comincia improvvisamente a correre per evitare la caduta in avanti (festinazione). La perdita dei riflessi posturali, provoca la tendenza a cadere in avanti (propulsione) e all'indietro (retropulsione), quando viene spostato il centro di gravità. La voce diventa ipofonica e spesso si accompagna a una caratteristica disartria monotona, balbettante. L'ipocinesia e la diminuzione del controllo della muscolatura distale esitano nella micrografia e in una crescente difficoltà nelle attività quotidiane. La demenza può manifestarsi in circa 50% dei pazienti e anche la depressione è frequente.

All'esame obiettivo, la mobilizzazione passiva degli arti evidenzia una resistenza uniforme, con rigidità a tubo di piombo, in particolare a livello del gomito e del polso. Il tremore sovrapposto ha un aspetto definito fenomeno della ruota dentata. L'esame della sensibilità è solitamente normale. Si possono osservare segni di disfunzione del sistema nervoso autonomo (p. es., seborrea, costipazione, ritenzione urinaria e ipotensione ortostatica). La forza muscolare è generalmente conservata, anche se può essere diminuita la capacità di eseguire rapidamente i movimenti. I riflessi sono normali ma difficili da evidenziare in presenza di rigidità o tremore.

Nel parkinsonismo post-encefalitico, sono comuni le crisi oculogire (deviazione forzata della testa e degli occhi), altre distonie, alterazioni neurovegetative e della personalità.

Diagnosi

I segni precoci, rappresentati dalla rarità dell'ammiccamento, dalla perdita dell'espressione mimica, dalla ridotta iniziativa motoria, dalla diminuzione dei riflessi posturali e dalla caratteristica andatura, sono suggestivi della patologia. Il tremore è presente inizialmente in circa il 70% dei pazienti, ma spesso diventa meno evidente durante il decorso della malattia. Sebbene la rigidità sia talvolta minima o assente, il tremore privo delle suddette caratteristiche associate indica una diagnosi alternativa o la necessità di una valutazione successiva, poiché in fase tardiva, se il paziente è affetto da Parkinson, si possono sviluppare gli altri segni. I pazienti con tremore essenziale (v. sopra Tremore), che rappresenta la patologia più frequentemente confusa col il morbo di Parkinson, hanno una mimica valida, movimenti normali e non presentano disturbi dell'andatura. In più, il tremore essenziale si presenterà in fase d'azione piuttosto che a riposo, come quello del morbo di Parkinson. Nel caso di persone anziane che presentino una spontanea riduzione del movimento, andatura a piccoli passi (reumatica), una lieve depressione o una demenza, può essere più difficile una diagnosi differenziale con il morbo di Parkinson. Le cause del morbo possono essere chiarite mediante l'anamnesi.

Terapia

Terapia farmacologica: (v. Tab. 179-2): la levodopa, il precursore metabolico della dopamina, attraversa la barriera ematoencefalica per arrivare ai gangli della base, dove viene decarbossilata a formare la dopamina, rimpiazzando il neuromediatore carente. La bradicinesia e la rigidità risentono di più del miglioramento, sebbene anche il tremore venga spesso sostanzialmente ridotto. I pazienti meno gravi possono anche ritornare alle condizioni normali, mentre quelli allettati si possono seguire ambulatorialmente. La somministrazione contemporanea dell'inibitore periferico della decarbossilasi carbidopa permette una diminuzione delle dosi, prevenendo il catabolismo della levodopa, diminuendo così gli effetti collaterali (nausea, palpitazioni, rossori cutanei) e favorendo una maggiore disponibilità di farmaco a livello cerebrale. Il carbidopa/levodopa è disponibile in preparazioni con rapporto 10/100, 25/ 100, 25/250 mg e in compresse a rilascio controllato da 50/200 mg.

La dose iniziale di trattamento è con una compressa da 25/100 mg tid. La dose viene aumentata gradualmente ogni 4-7 gg, in base alla tolleranza del paziente, fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico; gli effetti collaterali si possono ridurre gradualmente al minimo aumentando cautamente le dosi e facendo assumere il farmaco durante o dopo i pasti (sebbene grandi quantità di proteine possano interferire con l'assorbimento della levodopa). La maggior parte dei pazienti richiede una dose di 400-1000 mg/die di levodopa in dosi frazionate q 2-5 h, con almeno 100 mg/die di carbidopa per diminuire gli effetti collaterali periferici. Alcuni pazienti possono necessitare fino a 2000 mg/die di levodopa, con 200 mg di carbidopa.

I movimenti involontari (discinesie) a carico dei muscoli oro-facciali e delle estremità o la distonia, effetti collaterali della levodopa, ne limitano il dosaggio. Essi tendono a insorgere a dosi più basse con il progredire del trattamento. In alcuni pazienti non è però possibile raggiungere l'effetto terapeutico, senza arrivare a un certo grado di discinesia. Dopo 2-5 anni di trattamento > 50% dei pazienti inizia a presentare fluttuazioni nella risposta alla levodopa ("effetto on-off"). Diminuisce la durata del miglioramento conseguente all'assunzione di ogni dose di farmaco; i movimenti discinetici provocano bruschi passaggi dall'acinesia all'iperattività incontrollata. Tradizionalmente, tali effetti alternati sono corretti mediante la riduzione, quanto più possibile, delle dosi individuali, frammentandole in somministrazioni q 1-2 h. I farmaci agonisti dopaminergici, la levodopa/carbidopa a rilascio controllato o la selegilina (v. oltre) possono rappresentare delle utili aggiunte. Gli altri effetti collaterali della levodopa sono rappresentati dall'ipotensione ortostatica, da incubi, dalle allucinazioni e talvolta da stati confusionali da intossicazione; le allucinazioni e lo stato confusionale acuto sono più comuni negli anziani colpiti da demenza.

Alcuni autori ritengono che la terapia precoce con levodopa acceleri l'insorgenza dei problemi (p. es., discinesie, l'effetto on-off) e preferiscono procrastinare la levodopa il più possibile, affidandosi agli anticolinergici o all'amantadina. Altri ritengono questi fenomeni come parte del decorso della malattia e somministrano precocemente la levodopa con la carbidopa, per ottenere il massimo miglioramento della qualità di vita.

L'amantadina alla dose di 100-300 mg/die PO è utile nel 50% dei casi per il trattamento del parkinsonismo lieve e precoce e per aumentare gli effetti della levodopa nelle fasi tardive della malattia. Non se ne conosce il meccanismo d'azione, si pensa che provochi aumento dell'attività dopaminergica o che abbia effetti anticolinergici, oppure che presenti entrambi gli effetti. L'amantadina spesso perde la sua efficacia se viene usata singolarmente per diversi mesi. Gli effetti collaterali sono rappresentati da edemi agli arti inferiori, da livedo reticularis e da stati confusionali.

La bromocriptina e la pergolide sono alcaloidi derivati dall'ergotamina, che attivano direttamente i recettori dopaminergici dei gangli della base. Sia la bromocriptina alla dose di 5-60 mg/ die che la pergolide alla dose di 0,1-5,0 mg/die PO, si sono rivelate utili in tutti gli stadi della malattia, quando la risposta alla levodopa diminuisce o si instaura l'effetto on-off. L'utilità viene spesso limitata dall'alta incidenza di effetti collaterali quali nausea, ipotensione ortostatica, disorientamento, stato confusionale e psicosi franca. Tali effetti collaterali possono essere controllati riducendo le dosi di levodopa. L'uso di bromocriptina o di pergolide nelle fasi precoci di malattia, in associazione con piccole dosi di levodopa, può ritardare l'emergenza dei movimenti involontari farmaco-indotti e degli effetti on-off; tuttavia tale beneficio non è comprovato ed è probabilmente dovuto alla lunga emivita dei due farmaci. La stimolazione prolungata dei recettori dopaminergici è più vicina a quella fisiologica rispetto a quella provocata dalla levodopa (che ha un'emivita plasmatica breve). L'integrità dei recettori post-sinaptici per la dopamina è pertanto conservata e la risposta al farmaco risulta più fisiologica. Tuttavia, la bromocriptina o il pergolide possono raramente essere adoperati come farmaci antiparkinsoniani unici. I nuovi agonisti della dopamina più specifici per il recettore D2 comprendono il pramipexolo e il ropinirolo.

La selegilina, un inibitore della monoamino ossidasi tipo B (MAO-B), inibisce uno dei due enzimi principali che provocano la deplezione della dopamina nell'encefalo, prolungando pertanto l'azione delle dosi individuali di levodopa. Alle dosi di 5-10 mg/die PO, non causa crisi ipertensive (cheese effect), frequenti con gli inibitori MAO non selettivi, i quali bloccano gli isoenzimi A e B. In alcuni pazienti con lievi fenomeni on-off, la selegilina favorisce la riduzione dell'effetto di deterioramento di fine dose della levodopa. Sebbene praticamente priva di effetti collaterali propri, la selegilina può potenziare la discinesia, gli effetti collaterali psichici e la nausea prodotta dalla levodopa, per cui può essere necessario ridurre le dosi di quest'ultima.

La selegilina, adoperata come trattamento iniziale, può ritardare la somministrazione di levodopa di circa 1 anno. La selegilina può potenziare la dopamina residua nell'encefalo dei pazienti con morbo di Parkinson incipiente o ridurre il metabolismo ossidativo cerebrale della dopamina, rallentando il processo degenerativo.

I farmaci anticolinergici sono adoperati da soli negli stadi precoci del trattamento e successivamente come supplemento alla levodopa. I più comuni sono la benzatropina alla dose di 0,5-2 mg tid PO e il triexifenidile 2-5 mg PO tid. Gli antiistaminici dotati di azione anticolinergica (p. es., la difenidramina alla dose di 25-200 mg/ die PO e l'orfenadrina 50-200 mg/die PO) sono utili nella riduzione del tremore. Gli antidepressivi triciclici (p. es., l'amitriptilina, usata a basse dosi di 10-150 mg PO al momento di coricarsi) possono essere spesso utili come coadiuvanti della levodopa, oltre che come antidepressivi veri e propri. Inizialmente, la dose deve essere bassa e quindi aumentata fino a che il paziente la tollera. Gli effetti collaterali sono la secchezza delle fauci, la ritenzione urinaria, la costipazione e i disturbi visivi. Soprattutto per le persone anziane, sono particolarmente fastidiosi la confusione e i disturbi della termoregolazione dovuti alla diminuzione della sudorazione.

Gli inibitori della catecol O-metiltransferasi (COMT), quali il tolcapone e l'entacapone, inibiscono il calo della dopamina e pertanto sembrano essere utili quali aggiuntivi della levodopa.

Il propranololo, a una dose di 10 mg bid fino a 40 mg PO qid, è talvolta efficace nel tremore accentuato dall'attività.

Trattamento chirurgico: la distruzione stereotassica del globo pallido postero-ventrale (pallidotomia) determina miglioramento sensibile della bradicinesia nello stadio "off" e delle discinesie indotte dalla levodopa. In alcuni pazienti, il miglioramento si mantiene fino a 4 anni dal trattamento chirurgico. Sono promettenti i risultati della stimolazione elettrica ad alta frequenza del globo pallido o del nucleo subtalamico. La stimolazione cerebrale profonda, a livello del nucleo intermedio ventrale del talamo, può essere efficace per il trattamento del tremore nel morbo di Parkinson o nel tremore essenziale. Queste procedure sono ancora oggetto di studio.

Il trapianto di neuroni dopaminergici fetali può far regredire le anomalie chimiche nel morbo di Parkinson. La procedura è stata eseguita sperimentalmente in vari centri e rimane oggetto di studio. L'impianto di tessuto dalla midollare del surrene è stato abbandonato.

Rimedi fisici: è importante rimanere il più attivi possibile. Nelle fasi iniziali, il paziente dovrà effettuare le attività quotidiane il più autonomamente possibile. Quando più è compromessa la funzionalità motoria, un programma di esercizio regolare o una terapia fisica possono aiutare a mantenere o ristabilire le condizioni fisiche e insegnare strategie d'adattamento. Per il trattamento della stipsi, che può insorgere in seguito all'assunzione dei farmaci antiparkinsoniani e all'inattività, il paziente dovrà adottare una dieta ad alto contenuto di fibre. Può essere utile l'impiego di integratori alimentari (p. es., psyllium) e di emollienti fecali (p. es., il docusato sodio).