Manuale Merck > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

180. MALATTIE DEMIELINIZZANTI

SCLEROSI MULTIPLA

Malattia lentamente progressiva del SNC, caratterizzata da placche di demielinizzazione disseminate nell'encefalo e nel midollo spinale, con conseguenti sintomi e segni neurologici diversificati e variegati, in genere con remissioni e riacutizzazioni.

Sommario:

Eziologia e incidenza
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Decorso
Diagnosi
Terapia

Eziologia e incidenza

L'eziologia è sconosciuta, ma si ipotizza un'alterazione immunologica. Una causa probabile è rappresentata dall'infezione da parte di un virus latente (probabilmente un herpesvirus umano o un retrovirus), in cui l'attivazione e l'espressione virale scatenano una risposta immunitaria secondaria. L'aumentata incidenza familiare e l'associazione con alcuni allotipi HLA suggeriscono una suscettibilità genetica. L'ambiente può costituire un fattore causale: la malattia è più frequente nei climi temperati (1/2000) che nei paesi tropicali (1/10000). La SM è stata correlata alla regione geografica in cui il paziente ha trascorso i primi 15 anni di vita. Il cambiamento di domicilio dopo i 15 anni non modifica il rischio di contrarre la malattia. L'età di insorgenza varia di solito dai 20 ai 40 anni e le donne sono lievemente più colpite degli uomini.

Anatomia patologica

Le placche di demielinizzazione, associate a distruzione dell'oligodendroglia e a infiammazione perivascolare, sono disseminate in tutto il SNC, specialmente nella sostanza bianca, con una predilezione per i cordoni midollari laterali e posteriori (soprattutto nel midollo cervicale e toracico), per i nervi ottici e per le aree periventricolari. Sono coinvolte anche le vie mesencefaliche, pontine e cerebellari. Nell'encefalo e nel midollo spinale può essere colpita anche la sostanza grigia. Nelle lesioni in fase iniziale i corpi cellulari e gli assoni sono intatti. In seguito, gli assoni possono essere distrutti, specialmente nei tratti lunghi che assumono un aspetto sclerotico a causa della gliosi fibrosa. Nello stesso paziente possono essere riscontrate simultaneamente sia le lesioni recenti che quelle di vecchia data. All'interno, e intorno alle placche, avvengono modificazioni chimiche dei costituenti lipidici e proteici della mielina.

Sintomi e segni

La malattia è caratterizzata da molti sintomi e segni a carico del SNC, con remissioni e riacutizzazioni ricorrenti; i sintomi più comuni all'esordio sono le parestesie a uno o più arti, al tronco o su una parte del volto; perdita di forza e impaccio di una gamba o di una mano o disturbi visivi, p. es., cecità parziale e dolore monoculare (neurite ottica retrobulbare), diplopia, indebolimento della vista, scotomi. Altri segni iniziali comuni comprendono la paralisi oculare migrante, che si manifesta con diplopia, perdita di forza transitoria di una o più arti, lieve rigidità o abnorme affaticabilità di un arto, disturbi lievi dell'andatura, disturbi del controllo del riflesso vescicale, vertigini, lievi disturbi psichici; tutti questi segni indicano un interessamento multifocale del SNC e spesso insorgono mesi o anni prima che la malattia venga diagnosticata. Il caldo eccessivo (stagione calda, un bagno caldo o la febbre) può accentuare i segni e i sintomi.

Stato mentale: possono insorgere apatia, perdita della critica e labilità di attenzione. La labilità emotiva è comune e può dare un'erronea impressione iniziale di isteria. In molti pazienti è presente euforia; in altri, una depressione reattiva. Il riso e il pianto spastico (evidenza di sindrome pseudo-bulbare) suggeriscono il coinvolgimento delle vie corticobulbari preposte al controllo della mimica emozionale. Le crisi comiziali sono rare. Le gravi modificazioni della personalità (p. es., mania o demenza) sono tardive. Il linguaggio scandito (enunciazione lenta con la tendenza a esitare all'inizio della pronuncia di una parola o di una sillaba) è frequente nelle fasi avanzate, mentre i disturbi afasici sono rari.

Nervi cranici: oltre alla neurite ottica iniziale, possono talvolta insorgere uno o più dei seguenti segni oculari: atrofia ottica parziale con pallore del margine temporale della papilla, alterazioni del campo visivo (scotoma centrale o restringimento del campo) od oftalmoplegia con diplopia transitoria (per il coinvolgimento del tratto tronco-encefalico che connette i nuclei del 3o, 4o e 6o nervo cranico). Nella neurite ottica, può insorgere papilledema, accompagnato da compromissione della visione. La pupilla colpita non si costringe alla luce, nello stesso modo dell'altra; comunque, altre alterazioni pupillari, la pupilla di Argyll Robertson e la cecità totale sono rare. Il nistagmo, di frequente riscontro, può essere legato a un danno cerebellare o del nucleo vestibolare. Sono rare le altre manifestazioni da coinvolgimento dei nervi cranici e, se presenti, sono generalmente secondarie a lesioni del tronco encefalico, a livello del nucleo del nervo cranico. La sordità è rara, mentre la vertigine è frequente. Occasionalmente, si può riscontrare un intorpidimento o una sindrome dolorosa (simile alla nevralgia del trigemino) del volto nonché paralisi o spasmo a carico di un emivolto.

Sistema motorio: i riflessi profondi (p. es., patellare e achilleo) sono di solito aumentati; spesso sono presenti il segno di Babinski e il clono. I rilessi superficiali, in particolare gli addominali superiori e inferiori, sono deboli o assenti. Accade spesso che il paziente riferisca sintomi unilaterali e che l'esame neurologico evidenzi segni di coinvolgimento bilaterale dei tratti corticospinali. Frequente è il tremore intenzionale da lesioni cerebellari, accentuato dallo sforzo prolungato. L'andatura è atassica: vacillante, tremolante, irregolare e inefficace. Può essere presente tremore a riposo, evidente soprattutto quando la testa non è sostenuta. La perdita di forza e la spasticità muscolare, derivanti da un danno corticospinale, causano un'andatura claudicante e barcollante; in seguito, il combinarsi della spasticità e dell'atassia cerebellare renderà il paziente del tutto invalido. Le lesioni cerebrali possono provocare un'emiplegia, talvolta anche come sintomo d'esordio. Nelle fasi avanzate della malattia si possono riscontrare spasmi dolorosi in risposta a stimoli sensitivi anche minimi (p. es., le semplici coperte del letto).

Una forma della malattia è costituita dalla neuromielite ottica, talvolta bilaterale, con demielinizzazione del midollo cervicale o toracico (neuromielite ottica), che provoca perdita del visus e paraparesi. La triade di Charcot (nistagmo, tremore intenzionale e parola scandita) è una manifestazione cerebellare di frequente riscontro negli stadi avanzati della malattia. Una lieve disartria può originare da danno cerebellare, da compromissione del controllo corticale o da lesioni dei nuclei bulbari.

Sistema sensitivo: la perdita completa di ogni tipo di sensibilità cutanea è rara, mentre di riscontro più frequente sono le parestesie, l'intorpidimento, l'ottundimento delle sensibilità (p. es., ipoanalgesia o ipoestesia termica, alterazioni della sensibilità vibratoria o di posizione), spesso localizzati alle mani o alle gambe. Le modificazioni obiettive sono fluttuanti e spesso evidenziabili soltanto con un'indagine molto accurata. Può insorgere, specialmente nella demielinizzazione del midollo, una varietà di disturbi dolorosi (p. es., bruciori, dolori a scarica elettrica o parossistici).

Sistema nervoso autonomo: nelle lesioni midollari è frequente la difficoltà nella minzione, la ritenzione parziale dell'urina o l'incontinenza lieve, l'impotenza sessuale negli uomini e l'anestesia genitale nelle donne. Nelle lesioni gravi e avanzate si potrà avere incontinenza urinaria e fecale.

Decorso

Il decorso è molto variabile, non pronosticabile e, nella maggior parte dei pazienti, remittente. La durata della vita non è probabilmente abbreviata tranne che nei casi più gravi. All'inizio, i vari episodi possono essere separati da mesi o anni di remissione, soprattutto quando la malattia si presenta con la neurite retrobulbare. Si sono avute remissioni durate > 10 anni. Alcuni pazienti, comunque, presentano crisi frequenti, che li renderanno rapidamente inabili; per alcuni, particolarmente per i pazienti maschi, con insorgenza della malattia nell'età media, il decorso può essere rapidamente progressivo. L'esposizione all'alta temperatura, febbrile o ambientale, peggiora talvolta i sintomi.

Diagnosi

La diagnosi è indiretta, posta per deduzione dai dati clinici e di laboratorio. Nei casi tipici, essa si può basare soprattutto sugli aspetti clinici. La diagnosi può essere sospettata dopo la prima crisi. In seguito, saranno dati particolarmente indicativi una storia di remissioni e di esacerbazioni e l'evidenza clinica di lesioni in una o più aree del SNC. Devono comunque essere considerate altre eventualità (v. Tab. 180-1).

La RMN è lo strumento diagnostico più avanzato e sensibile, potendo evidenziare le placche. Può inoltre dimostrare le lesioni trattabili non demielinizzanti della zona di giunzione tra bulbo e midollo spinale (p. es., cisti subaracnoidee, tumori del foramen magnum), che talvolta possono causare una serie di sintomi sensitivi e motori fluttuanti molto variabili, simulanti la SM. Il contrast enhancement dopo Gadolinio potrà differenziare le aree di infiammazione attiva con le placche cerebrali meno recenti. Le lesioni da SM possono essere visibili mediante TAC con mezzo di contrasto; la sensibilità di tali immagini può essere aumentata raddoppiando la dose del mezzo di contrasto iodato e ritardando le scansioni delle immagini ("TAC a doppia dose ritardata").

Il liquor è alterato nella maggioranza dei pazienti. Le IgG possono aumentare oltre il 13%, mentre i linfociti e le proteine possono essere lievemente aumentati; tali rilievi non sono comunque patognomonici. Mediante elettroforesi del liquor su agaroso, si possono trovare, nel 90% dei pazienti affetti da SM, bande oligoclonali che indicano la sintesi di IgG all'interno della barriera ematoencefalica, ma la loro mancanza non esclude la SM. I livelli di IgG si correlano con la gravità della patologia. La proteina basica della mielina può aumentare durante le fasi attive della demielinizzazione.

I potenziali evocati (v. Procedure Diagnostiche in Neurologia al Cap. 165) consistono nella registrazione dei potenziali elettrici di risposta a stimoli sul sistema sensitivo. Ci possono essere alterazioni dei potenziali evocati visivi, uditivi del tronco e somatosensoriali, che compaiono nelle fasi iniziali della malattia, per il rallentamento della conduzione di impulsi elettrici provocati dalla demielinizzazione.Tab. 180-1).

Terapia

Le remissioni spontanee e i sintomi oscillanti rendono difficile la valutazione dei trattamenti. I corticosteroidi (prednisone per os 60-100 mg/die diminuito in 2-3 settimane o metilprednisolone 500-1000 mg/die per 3-5 giorni) rappresentano la forma principale di trattamento. Possono abbreviare il periodo sintomatico durante le crisi, sebbene non controllino a lungo termine l'invalidità finale. I pazienti che manifestano neurite ottica acuta grave possono ritardare l'insorgenza della SM mediante l'assunzione di alte dosi EV di corticosteroidi. Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi è raramente giustificato e può provocare molteplici complicanze mediche come l'osteoporosi, le ulcere e il diabete. In alternativa, è talvolta usato l'ACTH 40-80 U/die IM per 5 giorni scalato in 2-3 settimane.

La terapia immunomodulatrice con interferone-b riduce la frequenza delle ricadute nella SM e può aiutare a ritardare l'invalidità finale. Il glatiramer acetato può presentare benefici simili nella SM iniziale, lieve. Le gamma globuline EV, somministrate mensilmente, possono facilitare il controllo della SM ricorrente, refrattaria alla terapie convenzionali. Nelle forme progressive più gravi, gli immunosoppressori (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide, cladribina) non risultano benefici in modo uniforme e presentano significativi rischi.

Terapie sintomatiche possono aiutare ad alleviare la spasticità, l'esaurimento, le disfunzioni vescicali e i disturbi delle sensibilità. È consigliato un esercizio regolare (p. es., cyclette, treadmill, nuoto, esercizi di stretching), anche per i pazienti con malattia più avanzata, in quanto allena il cuore e i muscoli, riduce la spasticità e presenta benefici psicologici. I farmaci per la spasticità (baclofen 10-20 mg PO tid a qid, tizanidina 4-8 mg PO tid) possono essere iniziati a basse dosi e cautamente aumentati, fino a che il paziente non risponde. Favoriscono la terapia fisica, la marcia ed esercizi per gli arti indeboliti e spastici. Molti farmaci, compresi l'amitriptilina 25-75 mg PO prima di coricarsi, la carbamazepina 200 mg PO tid e gli analgesici narcotici, possono essere necessari per le sindromi sensitive dolorose. Il paziente dovrà condurre una vita quanto più possibile normale e attiva, evitando però gli affaticamenti, il lavoro eccessivo e l'esposizione alle alte temperature. Non esistono dati adeguati riguardo i rischi di vaccinazione.

Nei pazienti debilitati, le ulcere da decubito e le infezioni del tratto urinario dovranno essere prevenute e la necessità per l'autocateterizzazione intermittente dovrà essere attentamente valutata. Sarà molto utile rassicurare e incoraggiare continuamente i pazienti; la depressione andrà trattata mediante antidepressivi e psicoterapia.